1、.二、護(hù)理工作核心制度(一) 查對(duì)制度1、醫(yī)囑查對(duì)制度(1) 醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對(duì)、每日總對(duì)，包括醫(yī)囑單、執(zhí)行卡、各種標(biāo)識(shí)（飲食、護(hù)理級(jí)別、過(guò)敏、隔離等），設(shè)總查對(duì)登記本。單線班處理的醫(yī)囑，由下一班負(fù)責(zé)查對(duì)。(2) 各項(xiàng)醫(yī)囑處理后，應(yīng)核對(duì)并簽名。(3) 臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行，記錄執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者簽名。(4) 搶救患者時(shí)醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師核實(shí)無(wú)誤后方可執(zhí)行；搶救完畢，醫(yī)師補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑并簽名；安瓿留于搶救后再次核對(duì)。(5) 對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑須經(jīng)核實(shí)后，方可執(zhí)行。2、發(fā)藥、注射、輸液查對(duì)制度(l) 發(fā)藥、注射、輸液等必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)一注意”。三查：

2、備藥時(shí)與備藥后查，發(fā)藥、注射、處置前查，發(fā)藥、注射、處置后查。八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、藥品有效期。一注意：注意用藥后的反應(yīng)。(2) 備藥時(shí)要檢查藥品是否在有效期內(nèi)、標(biāo)簽是否清晰；水劑、片劑有無(wú)變質(zhì)；安瓿、注射液瓶有無(wú)裂痕；密封鋁蓋有無(wú)松動(dòng)；輸液瓶（袋）有無(wú)漏水；藥液有無(wú)渾濁和絮狀物等。任意一項(xiàng)不符合要求不得使用。(3) 備藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)，方可執(zhí)行。(4) 麻醉藥使用后須保留空安瓿備查，同時(shí)在毒、麻藥品管理記錄本上登記并簽名。(5) 使用多種藥物時(shí)，要注意有無(wú)配伍禁忌。(6) 發(fā)藥、注射、輸液時(shí)，患者如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)核查，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。(7) 輸液瓶加藥后

3、要在標(biāo)簽上注明床號(hào)、姓名、主要藥名、劑量，并留下空安瓿，經(jīng)另一人核對(duì)后方可使用。3、輸血查對(duì)制度(1) 抽交叉配血查對(duì)制度1) 認(rèn)真核對(duì)交叉配血單，患者血型化驗(yàn)單上的床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)。2) 抽血時(shí)要有2名護(hù)士（一名護(hù)士值班時(shí)，由值班醫(yī)師協(xié)助）核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。3) 抽血（交叉）前須在盛裝血標(biāo)本的試管上貼好寫(xiě)有病區(qū)（科室）、床號(hào)、住院號(hào)、患者姓名等的條形碼，條形碼字跡必須清晰無(wú)誤。4) 抽血時(shí)對(duì)化驗(yàn)單與患者身份有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)師重新核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后，方可執(zhí)行；如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)重新填寫(xiě)化驗(yàn)單和條形碼，切勿在錯(cuò)誤化驗(yàn)單和錯(cuò)誤條形碼上直接修改。(2) 取血查對(duì)制度：取血時(shí)，認(rèn)真核對(duì)血

4、袋上的姓名、性別、編號(hào)、輸血數(shù)量、血型等是否與交叉配血報(bào)告單相符，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。檢查血液有效期及外觀，符合規(guī)范要求。(3) 輸血過(guò)程查對(duì)制度1) 輸血前患者查對(duì)：須由2名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單上患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血量；核對(duì)供血者的姓名、編號(hào)、血型；核對(duì)供血者與患者的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果；核對(duì)血袋上標(biāo)簽的姓名、編號(hào)、血型與交叉配血報(bào)告單上是否相符。查實(shí)相符后進(jìn)行下一步程序。2) 輸血前血液及用物查對(duì)：檢查血袋上的采血日期，血液有無(wú)外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)未過(guò)期、無(wú)溶血、無(wú)凝血、無(wú)變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。3) 輸血時(shí)查對(duì)：須由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配

5、血單）到患者床旁核對(duì)床號(hào)，詢(xún)問(wèn)患者姓名，查看床頭卡，詢(xún)問(wèn)血型，確認(rèn)受血者后方可輸血。4) 輸血后查對(duì)：完成輸血操作后，再次核對(duì)醫(yī)囑，患者床號(hào)、姓名、血型、配血報(bào)告單，血袋標(biāo)簽的血型、編號(hào)、供血者姓名、采血日期，確認(rèn)無(wú)誤后簽名。將交叉配血報(bào)告單粘貼在病歷中，將血袋冷藏保存24小時(shí)備查。4、無(wú)菌物品查對(duì)制度(l) 使用滅菌物品和一次性無(wú)菌物品前，應(yīng)檢查包裝和容器是否嚴(yán)密、干燥、清潔，檢查滅菌日期、有效期、滅菌效果指示標(biāo)識(shí)是否符合要求。若發(fā)現(xiàn)物品過(guò)期、包裝破損、不潔、潮濕、未達(dá)滅菌效果等，一律禁止使用。(2) 使用已啟用的滅菌物品，應(yīng)核查開(kāi)啟時(shí)間、物品質(zhì)量、包裝是否嚴(yán)密、有無(wú)污染。(3) 消毒供應(yīng)中

6、心發(fā)放一次性無(wú)菌物品的記錄應(yīng)具有可追溯性。記錄內(nèi)容包括物品出庫(kù)日期、名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌日期、失效日期等。(4) 科室指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)無(wú)菌物品的領(lǐng)取、保管。定期清點(diǎn)，分類(lèi)保管，及時(shí)檢查。確保產(chǎn)品外包裝嚴(yán)密、清潔，無(wú)菌物品無(wú)潮濕、霉變、過(guò)期。5、手術(shù)安全核查制度(1) 患者接人手術(shù)室前手術(shù)室接患者人員與病區(qū)當(dāng)班護(hù)士核查患者科室、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)與手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、影像學(xué)資料等，手術(shù)患者均應(yīng)佩戴身份識(shí)別標(biāo)識(shí)（腕帶），不能將貴重物品 （如手機(jī)、戒指、項(xiàng)鏈、耳環(huán)）、假牙等帶人手術(shù)室。(2) 患者進(jìn)入手術(shù)室后必須由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)

7、醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查并簽名。由麻醉醫(yī)師主持并填寫(xiě)“手術(shù)安全核查表”，無(wú)麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫(xiě)表格。實(shí)施手術(shù)安全核查前，參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回和/或洗手護(hù)士應(yīng)全部到位，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，得提前填寫(xiě)核查表。實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程如下：1) 麻醉實(shí)施前：按“手術(shù)安全核查表”的內(nèi)容，三方共同依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、住院號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者

8、過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。此次核查由麻醉醫(yī)師主持，麻醉醫(yī)師填寫(xiě)“手術(shù)安全核查表”，三方簽名。2) 手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。此次核查由主刀醫(yī)師主持，三方簽名。3) 患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。此次核查由巡回護(hù)士主持，三方簽名。(3) 術(shù)中用藥的核查 由手術(shù)醫(yī)

9、師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。(4) 凡體腔或深部組織手術(shù)，要在手術(shù)前、關(guān)閉體腔前后查對(duì)紗墊、紗布、縫針、器械等數(shù)目是否與術(shù)前相符。(5) 手術(shù)取下的標(biāo)本，由洗手護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對(duì)后，由手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)病理檢驗(yàn)單送檢，并進(jìn)行登記與交接。(二) 值班、交接班制度1、值班人員應(yīng)遵照醫(yī)院規(guī)定的上班時(shí)數(shù)與護(hù)士長(zhǎng)安排的班次值班，不得擅自減少或變動(dòng)值班時(shí)間。2、值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，按醫(yī)囑和患者病情需要對(duì)患者進(jìn)行治療和護(hù)理。必須堅(jiān)守崗位，遵守勞動(dòng)紀(jì)律，做到“四輕” （說(shuō)話(huà)輕、走路輕、操作輕、開(kāi)關(guān)門(mén)輕）， “十不”（不擅自離崗?fù)獬?、不違反護(hù)士?jī)x表規(guī)范、不帶私人用

10、物入公共場(chǎng)所、不在工作區(qū)吃東西、不接待私人會(huì)客和打私人電話(huà)、不做私事、不打瞌睡或閑聊、不與患者及探陪人員爭(zhēng)吵、不接受患者禮物、不利用工作之便謀私利）。3、勤加巡視，了解病區(qū)動(dòng)態(tài)，密切觀察患者病情與心理狀態(tài)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)完成。4、建立科室護(hù)理交班志和科室用物交接記錄本。護(hù)理交班志內(nèi)容包括：病室工作動(dòng)態(tài)（包括患者總數(shù)、入院數(shù)、出院數(shù)、手術(shù)人數(shù)、危重患者數(shù)、特殊檢查、特殊治療人數(shù)等），患者病情變化及處理結(jié)果等。凡另有護(hù)理記錄的病例，護(hù)理交班志上只填寫(xiě)索引。用物交接記錄本需記錄器械、儀器、特殊藥品、常用物品的數(shù)量與狀態(tài)等。5、值班人員須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，做好各項(xiàng)記錄，處理好使

11、用過(guò)的物品，為下一班做好用物準(zhǔn)備。做到“十不交接” （衣著穿戴不整齊不交接，危重患者搶救時(shí)不交接，患者入院、出院或死亡、轉(zhuǎn)科未處理好不交接，皮試結(jié)果未觀察、未記錄不交接，醫(yī)囑未處理不交接，床邊處置未做好不交接，物品數(shù)目不清楚不交接，清潔衛(wèi)生未處理好不交接，未為下一班工作做好用物準(zhǔn)備不交接，交班志未完成不交接）。6、交接班必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，接班者提前15分鐘著裝整齊上班進(jìn)行交接。對(duì)所有患者進(jìn)行床旁交接。需下一班完成的治療、護(hù)理，必須口頭、文字交代清楚。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題由接班者負(fù)責(zé)。7、晨間集體交接班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重癥患者、新人院患者和手術(shù)患者病情、診斷及治療護(hù)

12、理情況，參會(huì)人員認(rèn)真聆聽(tīng)，晨會(huì)時(shí)間不超過(guò)15分鐘。(三) 分級(jí)護(hù)理制度護(hù)理級(jí)別由主管醫(yī)師根據(jù)患者病情和生活自理能力下達(dá)醫(yī)囑。護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制定的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)。1、特級(jí)護(hù)理(1) 病情依據(jù)1) 病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。2) 重癥監(jiān)護(hù)患者。3) 各種復(fù)雜或大手術(shù)后患者。4) 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者。(2) 護(hù)理要點(diǎn)1) 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。2) 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。3) 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量。4) 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、呼吸道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全

13、措施。具體的基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容見(jiàn)表3-1。5) 保持患者舒適和功能體位。6) 實(shí)施床旁交接班。表3-1 特級(jí)護(hù)理患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容項(xiàng) 目項(xiàng) 目 內(nèi) 涵備 注晨間護(hù)理1.整理床單位1次日2.面部清潔和梳頭3.口腔護(hù)理晚間護(hù)理1.整理床單位1次日2.面部清潔3.口腔護(hù)理4.會(huì)陰護(hù)理5.足部清潔對(duì)非禁食患者協(xié)助進(jìn)食水臥位護(hù)理1.協(xié)助患者翻身及有效咳嗽1次2小時(shí)2.協(xié)助床上移動(dòng)必要時(shí)3.壓瘡預(yù)防及護(hù)理排泄護(hù)理1.失禁護(hù)理需要時(shí)2.床上使用便器需要時(shí)3.留置尿管護(hù)理2次日床上溫水擦浴冬季1次/23日夏季1次日其他護(hù)理1.協(xié)助更衣需要時(shí)2.床上洗頭1次周3.指/趾甲護(hù)理需要時(shí)患者安全管理2、一級(jí)護(hù)理(1)

14、 病情依據(jù)1) 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。2) 手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。3) 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。4) 生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。(2) 護(hù)理要點(diǎn)1) 至少每1小時(shí)巡視1次患者，觀察患者病情變化。2) 根據(jù)患者病情，監(jiān)測(cè)生命體征。3) 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4) 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、呼吸道護(hù)理及管路護(hù)理等。實(shí)施安全措施，為患者提供適宜的照顧，促進(jìn)康復(fù)。具體的基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容見(jiàn)表3-2。5) 提供相關(guān)健康指導(dǎo)。表3-2 一級(jí)護(hù)理患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容項(xiàng) 目項(xiàng) 目 內(nèi) 涵備 注患者生活完全不能自理晨間護(hù)

15、理1.整理床單位1次日2.面部清潔和梳頭3.口腔護(hù)理晚間護(hù)理1.整理床單位1次日2.面部清潔3.口腔護(hù)理4.會(huì)陰護(hù)理5.足部清潔對(duì)非禁食患者協(xié)助進(jìn)食水臥位護(hù)理1.協(xié)助患者翻身及有效咳嗽1次2小時(shí)2.協(xié)助床上移動(dòng)必要時(shí)3.壓瘡預(yù)防及護(hù)理排泄護(hù)理1.失禁護(hù)理需要時(shí)2.床上使用便器需要時(shí)3.留置尿管護(hù)理2次日床上溫水擦浴冬季1次/23日夏季1次日其他護(hù)理1.協(xié)助更衣需要時(shí)2.床上洗頭1次周3.指/趾甲護(hù)理需要時(shí)患者安全管理患者生活部分自理晨間護(hù)理1.整理床單位1次日2協(xié)助面部清潔和梳頭晚間護(hù)理1.協(xié)助面部清潔1次日2.協(xié)助會(huì)陰護(hù)理3. 協(xié)助足部清潔對(duì)非禁食患者協(xié)助進(jìn)食水臥位護(hù)理1協(xié)助患者翻身及有效咳

16、嗽1次2小時(shí)2協(xié)助床上移動(dòng)必要時(shí)3壓瘡預(yù)防及護(hù)理排泄護(hù)理1失禁護(hù)理需要時(shí)2協(xié)助使用便器需要時(shí)3留置尿管護(hù)理2次日床上溫水擦浴冬季1次/23日夏季1次日其他護(hù)理1.協(xié)助更衣需要時(shí)2.協(xié)助洗頭3.協(xié)助指/趾甲護(hù)理患者安全管理3、二級(jí)護(hù)理(1) 病情依據(jù)1) 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。2) 生活部分自理的患者。3) 行動(dòng)不便的老年患者。(2) 護(hù)理要點(diǎn)1) 每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。2) 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3) 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4) 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。具體的基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容見(jiàn)表3-3。5) 提供相關(guān)健康指導(dǎo)。表3-3 二級(jí)護(hù)理患者基礎(chǔ)護(hù)理

17、服務(wù)內(nèi)容項(xiàng) 目項(xiàng) 目 內(nèi) 涵備 注患者生活部分自理晨間護(hù)理1.整理床單位1次日2協(xié)助面部清潔和梳頭晚間護(hù)理1.協(xié)助面部清潔1次日2.協(xié)助會(huì)陰護(hù)理 3.協(xié)助足部清潔對(duì)非禁食患者協(xié)助進(jìn)食水臥位護(hù)理1協(xié)助患者翻身及有效咳嗽1次2小時(shí)2協(xié)助床上移動(dòng)必要時(shí)3壓瘡預(yù)防及護(hù)理排泄護(hù)理1失禁護(hù)理需要時(shí)2床上使用便器需要時(shí)3留置尿管護(hù)理2次日協(xié)助沐浴或擦浴冬季1次/23日夏季1次日其他護(hù)理1.協(xié)助更衣需要時(shí)2.協(xié)助洗頭3.協(xié)助指/趾甲護(hù)理患者安全管理患者生活完全自理整理床單位1次日患者安全管理4、三級(jí)護(hù)理(1) 護(hù)理依據(jù)1) 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。2) 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。(2) 護(hù)理要點(diǎn)1

18、) 每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。2) 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3) 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，具體的基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容見(jiàn)表3-4。4) 提供相關(guān)健康指導(dǎo)。表3-4 三級(jí)護(hù)理患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容項(xiàng) 目項(xiàng) 目 內(nèi) 涵備 注整理床單位1次/日患者安全管理 (四) 執(zhí)行醫(yī)囑制度 1、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士按規(guī)定正確校對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。2、按照醫(yī)囑的內(nèi)容與時(shí)間，正確執(zhí)行正確的醫(yī)囑。發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)囑，及時(shí)向醫(yī)師提出，不得盲目執(zhí)行或修改。需取消醫(yī)囑時(shí)，由醫(yī)師用紅筆寫(xiě)“取消”二字并簽名。3、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、遵守操作規(guī)程和給藥原則，防止缺陷事故發(fā)生。需要下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交代清楚，并有文字記

19、錄。4、長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間一般安排如下：Qd 8:00Bid 8:00 16:00Tid 8:00 12:00 16:00Qid 8:00 12:00 16:00 20:00Q4h 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00Q6h 2:00 8:00 14:00 20:00Q8h 8:00 16:00 24: 005、醫(yī)囑執(zhí)行后，由執(zhí)行者簽執(zhí)行時(shí)間和姓名。觀察效果與不良反應(yīng)，必要時(shí)記錄并及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。6、手術(shù)、分娩應(yīng)停止術(shù)前、產(chǎn)前醫(yī)囑，手術(shù)、分娩后執(zhí)行術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑。7、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。搶救和手術(shù)中需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需大聲復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師核對(duì)無(wú)誤后

20、方可執(zhí)行。事后督促醫(yī)師據(jù)實(shí)、及時(shí)（6小時(shí)內(nèi)）補(bǔ)開(kāi)書(shū)面醫(yī)囑。8、因故未能按時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)設(shè)法補(bǔ)上；因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理并記錄。9、無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得擅自用藥。在緊急情況下，為搶救垂危患者的生命，護(hù)士應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)，做好記錄并及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告。(五) 搶救制度1、各臨床科室必須設(shè)搶救室，有搶救組織、專(zhuān)科搶救常規(guī)和搶救流程圖。2、搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管、定位放置、定量?jī)?chǔ)存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動(dòng)或外借。搶救車(chē)不上鎖，但需貼封條，并注明時(shí)間和貼封條者姓名。搶救車(chē)未用，每周也需進(jìn)行清理（如更換過(guò)期包等），必須保證搶救物品處于完

21、好備用狀態(tài)。3、護(hù)理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能、搶救車(chē)內(nèi)用物使用方法和各種搶救操作技術(shù)。4、當(dāng)患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，醫(yī)師未趕到現(xiàn)場(chǎng)前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情實(shí)施力所能及的搶救措施，如吸氧、吸痰、測(cè)量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓等。5、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽(tīng)從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和搶救規(guī)程。6、搶救過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)危重患者就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動(dòng)。搶救期間，應(yīng)有專(zhuān)人守護(hù)。7、及時(shí)、正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥劑量、方法及患者狀況。醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須經(jīng)兩人核對(duì)記錄后方可棄去，并提醒醫(yī)師據(jù)實(shí)

22、、及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。8、對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、各種用藥等應(yīng)詳細(xì)、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄，因搶救患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明，仔細(xì)交接班。9、及時(shí)與患者家屬或單位聯(lián)系。10、搶救結(jié)束后，做好器械的清理消毒工作，及時(shí)補(bǔ)充搶救車(chē)藥品、物品，確保搶救儀器物品處于備用狀態(tài)。附搶救設(shè)施配備及搶救車(chē)裝備基本要求：1、搶救設(shè)施吸引裝置，給氧裝置，根據(jù)科室特點(diǎn)備監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、呼吸機(jī)、輸液泵等。2、搶救車(chē)裝備(l) 用物 心臟按壓板，扳手，手電筒，血壓計(jì)，聽(tīng)診器，夾板，電插板，搶救包（開(kāi)口器、舌鉗、壓舌板、紗布），輸液用物（彎盤(pán)、壓脈帶、砂輪、皮膚消毒劑、膠布、棉簽、注射器、輸液

23、器），吸痰用物，輸氧用物，根據(jù)科室特殊需要另備復(fù)蘇囊，開(kāi)胸包，胸穿包，氣管切開(kāi)包，消毒手套等。(2) 藥物 腎上腺素，異丙腎上腺素，阿托品，洛貝林，尼可剎米（可拉明），利多卡因，多巴胺，間羥胺（阿拉明），毛花苷丙（西地蘭），呋塞米（速尿），去甲腎上腺素，地塞米松，氨茶堿，10%葡萄糖酸鈣。說(shuō)明：(1) 以上藥品根據(jù)科室實(shí)際情況適當(dāng)增減，統(tǒng)一編號(hào)放于搶救車(chē)內(nèi)，各科根據(jù)需要確定基數(shù)（510支）。每次用后補(bǔ)足基數(shù)并帖好封條，簽上封存日期及姓名。(2) 靜脈輸液品種的配備：各醫(yī)院、各科室根據(jù)實(shí)際需要配備常用的液體12瓶。(3) 搶救藥品、設(shè)施由專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理，定位放置，定時(shí)檢查，常規(guī)每周檢查清點(diǎn)一次，每

24、次使用后及時(shí)補(bǔ)充，隨時(shí)保持備用狀態(tài)。(六) 護(hù)理不良事件處理與報(bào)告制度1、護(hù)理不良事件定義護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的一切與治療目的無(wú)關(guān)的事件，如護(hù)理缺陷、藥物不良反應(yīng)、儀器設(shè)施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防護(hù)情況下的跌倒）等。2、處置(1) 發(fā)生護(hù)理不良事件后，首先要積極采取補(bǔ)救措施，最大限度地降低對(duì)患者的損害。(2) 發(fā)生重度或極重度缺陷不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成患者損害的藥品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀、藏匿、轉(zhuǎn)移、調(diào)換，相關(guān)標(biāo)本須保留，以備鑒定。違反規(guī)定者要追究相關(guān)責(zé)任。(3) 凡實(shí)

25、習(xí)、進(jìn)修人員發(fā)生的護(hù)理缺陷或安排護(hù)理員、衛(wèi)生員、陪人進(jìn)行其職責(zé)范圍以外的工作而發(fā)生的缺陷，均由帶教者及安排者承擔(dān)責(zé)任。(4) 科室設(shè)有護(hù)理不良事件登記本。不良事件發(fā)生后當(dāng)事人除口頭向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)外，應(yīng)登記事實(shí)經(jīng)過(guò)、原因及后果?？剖腋鶕?jù)不良事件性質(zhì)及時(shí)或每月組織分析討論會(huì)，向護(hù)理部遞交護(hù)理不良事件報(bào)告表。3、上報(bào)程序(1) 一般不良事件當(dāng)事人及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，采取有效措施將損害減至最低程度。護(hù)士長(zhǎng)24小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)理部。(2) 嚴(yán)重不良事件 當(dāng)事人立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任或總值班人員，及時(shí)采取措施，將損害降至最低程度，必要時(shí)組織進(jìn)行全院多科室的搶救、會(huì)診等工作，同時(shí)向護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、主管院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，重大

26、事件的報(bào)告時(shí)限不超過(guò)15分鐘。護(hù)理部于搶救或緊急處理結(jié)束后立即組織人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。(3) 護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)于一般不良事件發(fā)生7日內(nèi)、嚴(yán)重不良事件發(fā)生l3日內(nèi)組織全科人員進(jìn)行分析討論，提出處理意見(jiàn)及防范措施，填寫(xiě)“護(hù)理不良事件報(bào)告表”一式兩份，一份報(bào)護(hù)理部，一份留科室保存。4、結(jié)果分析不良事件上報(bào)后，護(hù)理部每月組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)成員對(duì)上報(bào)的資料進(jìn)行分析討論。通過(guò)討論，制定整改措施，并組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，舉一反三，消除護(hù)理安全隱患及缺陷，杜絕此類(lèi)事件再次發(fā)生。5、處罰及獎(jiǎng)勵(lì)護(hù)理部營(yíng)造開(kāi)放、公平、非懲罰的護(hù)理安全文化氛圍，鼓勵(lì)責(zé)任人及科室主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件。對(duì)主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件的科室及個(gè)人視

27、情況不予處罰或從輕處罰；對(duì)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和及時(shí)報(bào)告重要不良事件和隱患，避免嚴(yán)重不良后果發(fā)生的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)和保護(hù)；對(duì)發(fā)生護(hù)理不良事件后不按規(guī)定報(bào)告、有意隱瞞的科室與個(gè)人，事后經(jīng)主管部門(mén)或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定從重處罰。 (七) 護(hù)理安全管理制度1、患者安全管理(l) 評(píng)估患者安全危險(xiǎn)因素，向患者、家屬及陪伴人員做好安全教育工作。(2) 兒童、老年患者、意識(shí)障礙和需要臥床休息的患者，設(shè)提示牌、加護(hù)欄等，落實(shí)床邊安全護(hù)理措施，向患者及家屬做好解釋?zhuān)缐嫶?、燙傷、跌倒、誤吸、導(dǎo)管脫出等意外事件發(fā)生。(3) 患兒玩具應(yīng)選用較大、不易誤吞的物品，禁止玩弄刀、剪及易破損的物品；任何針頭、刀剪、玻

28、璃等銳器在操作完畢后必須清點(diǎn)檢查，不能遺留在病房?jī)?nèi)。工作人員工作服上不使用大頭針、別針等，以免刺傷患兒。(4) 新生兒科（室）及無(wú)陪護(hù)病區(qū)（部門(mén)）要嚴(yán)格執(zhí)行出入人員的核查與管理。2、環(huán)境安全管理(1) 病區(qū)（部門(mén)）物品固定放置，不影響行走。病區(qū)（部門(mén)）走道保持地面清潔干燥，拖地時(shí)置防滑標(biāo)志，防滑倒、跌傷。(2) 使用的物品合理放置，便于患者拿取。(3) 提供足夠的照明設(shè)施。(4) 洗手間、浴室有防燙、防滑標(biāo)志，熱水使用有提示標(biāo)識(shí)和使用指引。3、防火安全管理(1) 病區(qū)（部門(mén)）內(nèi)一律不準(zhǔn)吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點(diǎn)燃明火，以防失火。(2) 保持消防通道通暢，有明顯的標(biāo)志，不堆堵雜物。(3) 保

29、持消防設(shè)施完好（如滅火器等）。(4) 醫(yī)護(hù)人員能熟練應(yīng)用消防設(shè)施和熟悉安全通道。4、停電安全管理(1) 有停電的應(yīng)急措施，病區(qū)（部門(mén)）備應(yīng)急燈或其他照明設(shè)施。(2) 有停電的應(yīng)急預(yù)案。5、用氧安全管理(1) 防火、防油、防熱、防震，標(biāo)志明顯。(2) 氧氣房要上鎖，做好交接工作。(3) 有氧、無(wú)氧標(biāo)志清楚。(4) 對(duì)用氧患者進(jìn)行注意事項(xiàng)宣教。6、防盜安全管理(1) 做好患者宣傳工作，妥善保管個(gè)人物品，貴重物品不放在病區(qū)(部門(mén))。(2) 晚10時(shí)清點(diǎn)、勸導(dǎo)探視人員離開(kāi)，鎖好大門(mén)。(3) 加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時(shí)報(bào)告保衛(wèi)科。(八) 消毒隔離制度1、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，各科室建立醫(yī)院感染管理小組、設(shè)兼職

30、監(jiān)控員，做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)。2、各病區(qū)（部門(mén)）人、物流向符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)要求，感染性疾病科獨(dú)處一區(qū)，與其他科室保持一定距離；感染性疾病科、兒科有單獨(dú)的出入通道。3、嚴(yán)格遵守清潔衛(wèi)生制度，保持室內(nèi)外清潔衛(wèi)生。4、診療用物按規(guī)定消毒滅菌。5、護(hù)理做到一床一毛巾、一桌一抹布。用過(guò)的毛巾和抹布及時(shí)清洗消毒，床刷每日消毒1次，患者出院或死亡后按要求做好床單位的終末消毒。6、準(zhǔn)確配制各種消毒液，監(jiān)測(cè)消毒液的濃度及消毒效果。7、按照醫(yī)院感染管理辦法的要求，對(duì)免疫力低下患者采取保護(hù)性隔離措施。對(duì)特殊感染和傳染病患者采取相應(yīng)的隔離措施。8、洗手設(shè)施符合要求，工作人員講究個(gè)人衛(wèi)生，遵守手衛(wèi)生管理要求、做好個(gè)人防護(hù)，不準(zhǔn)穿

31、污染的工作服進(jìn)食堂、會(huì)議室等。9、保證患者飲食衛(wèi)生。做好衛(wèi)生員、配餐員、陪人、探視人員的衛(wèi)生管理及宣教工作。10、無(wú)菌操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。消化內(nèi)科常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī)一、 消化內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)1 按內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。2 危重及行特殊治療與檢查患者臥床休息。3 根據(jù)病情予以適當(dāng)飲食，指導(dǎo)形成良好飲食習(xí)慣，忌煙酒。4 禁食及留置胃管患者予以口腔護(hù)理，腹瀉患者保持肛周皮膚清潔、干燥。5 危重患者密切監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化并記錄，備好搶救藥品及物品。6 做好心理護(hù)理，消除緊張情緒。7 加強(qiáng)健康教育，做好檢查前后宣教，幫助患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)。8 轉(zhuǎn)外科急診手術(shù)者做好手術(shù)前準(zhǔn)備及轉(zhuǎn)科及交接

32、工作.二、 消化性潰瘍護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1. 評(píng)估有無(wú)焦慮或緊張心理，有無(wú)消瘦。2. 評(píng)估血常規(guī)、糞便隱血試驗(yàn)、油門(mén)螺旋菌檢測(cè)結(jié)果。3. 觀察疼痛的部位、性質(zhì)、節(jié)律性及與進(jìn)食的關(guān)系?！咀o(hù)理措施】1. 一般護(hù)理（1） 休息與活動(dòng)：潰瘍活動(dòng)期且癥狀較重者，囑臥床休息12周，輕者鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)。（2） 飲食活動(dòng)：活動(dòng)期少食多餐，癥狀控制后恢復(fù)正常的飲規(guī)律。（3） 心理護(hù)理；避免情緒過(guò)度緊張。2. 病情觀察進(jìn)餐疼痛緩解提示胃潰瘍，如為空腹痛或午夜痛，即疼痛進(jìn)餐緩解，提示十二指腸球部潰瘍。黑便提示消化道出血，突發(fā)劇烈腹痛，腹肌緊張，明顯壓痛和反跳痛提示穿孔。上腹飽脹不適，餐后加重，且反復(fù)大量嘔吐，嘔吐后

33、疼痛緩解提示幽門(mén)梗阻。3. 用藥護(hù)理制酸劑應(yīng)在飯后1小時(shí)和睡前服用，乳劑避免和奶制品同時(shí)服用，抗油門(mén)螺軒菌須嚴(yán)格遵守聯(lián)合用藥?！窘】抵笇?dǎo)】1. 講解疾病相關(guān)知識(shí)。2. 指導(dǎo)合理飲食。三、 結(jié)核性腹膜炎護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1. 評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)及對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解程度。2. 觀察熱型，降溫效果。3. 觀察腹痛的性質(zhì)、部位、伴隨癥狀及腹部體征。【護(hù)理措施】1. 一般護(hù)理（1） 休息與活動(dòng)：活動(dòng)期減少活動(dòng)，保證充足睡眠，癥狀緩解后可適當(dāng)恢復(fù)正常的生活，從事一些較輕的家務(wù)活動(dòng)，避免勞累。（2） 飲食護(hù)理；予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。（3） 心理護(hù)理：保持積極心態(tài)，堅(jiān)定治療信心。2.

34、 病情觀察腹痛突然加重，壓痛明顯，或出現(xiàn)便血、腸鳴音亢進(jìn)等，應(yīng)考慮是否并發(fā)腸梗阻。腸穿孔或腸內(nèi)出血。3. 用藥護(hù)理堅(jiān)持早期、聯(lián)合、規(guī)則及全程抗結(jié)核化療，觀察藥物的副作用，定期監(jiān)測(cè)肝腎功能?！窘】抵笇?dǎo)】1. 進(jìn)行消毒隔離知識(shí)指導(dǎo)。2. 指導(dǎo)合理營(yíng)養(yǎng)。3. 告知正確用藥方法不良反應(yīng)的觀察。四、 肝硬化護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1. 評(píng)估患者活動(dòng)能力，皮膚情況、營(yíng)養(yǎng)情況、心理狀態(tài)、對(duì)該病的認(rèn)知程度及社會(huì)支持情況。2. 觀察尿量、水腫及腹水增減情況，準(zhǔn)確記錄出入水量，測(cè)量腹圍、體重。3. 監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和酸堿度的變化。【護(hù)理措施】1. 一般護(hù)理（1） 休息與體位:失代償期以臥床為主，代償期可從事輕體力工作，

35、大量腹水者取半臥位，保證睡眠充足。（2） 飲食護(hù)理;予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素，易消化飲食，血氨升高時(shí)限制或禁食蛋白質(zhì)，有腹水者應(yīng)低鹽或無(wú)鹽飲食，食管胃底靜脈曲張者進(jìn)軟食。（3） 心理護(hù)理:避免易怒、消極悲觀情緒。2. 病情觀察出現(xiàn)嘔血、黑便可能為食道胃底靜脈破裂;出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹膜刺激癥、腹水迅速增長(zhǎng)或持續(xù)不減考慮自發(fā)性腹膜炎。短期內(nèi)出現(xiàn)肝臟迅速增大，持續(xù)性肝區(qū)疼痛腹水增多且為血性、不明原因的發(fā)熱，應(yīng)考慮原發(fā)性肝癌。出現(xiàn)精神狀態(tài)及神志變化，應(yīng)警惕肝性腦病。3. 用藥護(hù)理觀察利尿效果及副作用，防止自立性低血壓。4. 預(yù)防并發(fā)癥(1) 防壓瘡：指導(dǎo)定時(shí)改變體位，受壓局部予美皮康保護(hù)。(

36、2) 防跌倒;起床、如廁時(shí)須緩慢改變體位?！窘】抵笇?dǎo)】1. 講解疾病相關(guān)知識(shí)。2. 進(jìn)行消毒隔離知識(shí)指導(dǎo)。3. 指導(dǎo)藥物不良反應(yīng)的觀察。五、 肝性腦病護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1. 評(píng)估誘發(fā)因素、意識(shí)狀態(tài)、血氨值。2. 評(píng)估有無(wú)計(jì)算力、定向力、思維、認(rèn)知及行為性格的改變，有無(wú)撲翼樣震顫。3. 觀察神志、瞳孔、判斷意識(shí)障礙程度，監(jiān)測(cè)生命體征?！咀o(hù)理措施】1. 一般護(hù)理（1） 休息與體位；昏迷病人取仰臥位，頭偏向一側(cè)。（2） 飲食護(hù)理：發(fā)病開(kāi)始數(shù)日暫停蛋白質(zhì)飲食，供給足夠的熱量、維生素，以碳水化合物為主，神志清醒后可逐漸增加蛋白飲食，以植物蛋白為宜，少脂肪。（3） 心理護(hù)理;尊重患者的人格，切忌嘲笑其異

37、常行為，提供情感支持。2. 病情觀察判斷意識(shí)障礙程度，前驅(qū)期出現(xiàn)輕度性格改變和行為異常;昏迷前期以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為異常為主要表現(xiàn)，定向理解及計(jì)算能力降低;昏睡期以昏迷和精神錯(cuò)亂為主?；杳云谏裰就耆珕适?，不能喚醒。3. 用藥護(hù)理禁止給予安眠藥和鎮(zhèn)靜藥。4.預(yù)防并發(fā)癥（1）防墜床、撞傷;必要時(shí)加設(shè)床檔，使用約束帶。（2）防壓瘡：常規(guī)使用氣墊床，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，每班交接?！窘】抵笇?dǎo)】1. 講解疾病相關(guān)知識(shí)，去除和避免誘發(fā)因素。2. 指導(dǎo)合理飲食。3. 對(duì)照顧者進(jìn)行護(hù)理相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)。六、 急性胰腺炎護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1. 評(píng)估發(fā)病誘因、血尿淀粉酶值。2. 觀察疼痛的部位、性質(zhì)和特點(diǎn)。3. 觀察

38、嘔吐物及引流物的量及性質(zhì)，有無(wú)脫水癥狀?！咀o(hù)理措施】1. 一般護(hù)理（1） 休息與體位;急性期臥床休息，保持環(huán)境安靜。（2） 飲食護(hù)理與胃腸減壓：遵醫(yī)囑予禁飲食。明顯腹脹者進(jìn)行胃腸減壓，病情好轉(zhuǎn)后沖少量低蛋白、低脂、低糖飲食開(kāi)始逐漸恢復(fù)正常飲食。（3） 心理護(hù)理；減輕緊張恐懼心理，穩(wěn)定情緒。2. 病情觀察定時(shí)監(jiān)測(cè)病人生命體征、神志。尿量及血、尿淀粉酶、血糖。電解質(zhì)的變化，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。若疼痛持續(xù)存在伴高熱，則應(yīng)考慮可能并發(fā)胰腺膿腫：呼吸急促，氧飽和度持續(xù)下降警惕急性肺損傷，如出現(xiàn)神志改變、血壓下降、尿量減少。皮膚黏膜蒼白、冷汗等低血容量休克表現(xiàn)，應(yīng)積極配合搶救。3.用藥護(hù)理迅速建立有效靜脈通路

39、，合理安排輸液順序與速度。腹痛劇烈時(shí)遵醫(yī)囑予哌替啶止痛，禁用嗎啡。4.預(yù)防并發(fā)癥(1)預(yù)防床：躁動(dòng)不安時(shí)加設(shè)床欄，加強(qiáng)陪護(hù)。（2）防誤吸：嘔吐時(shí)協(xié)助病人坐起或側(cè)臥，頭偏向一側(cè)。（3）管道脫落：妥善固定好各種管道，加強(qiáng)宣教，防止躁動(dòng)時(shí)自行拔管。【健康指導(dǎo)】1. 講解疾病相關(guān)知識(shí)。2. 指導(dǎo)合理飲食。七 上消化道出血護(hù)理常規(guī) 護(hù)理評(píng)估 1 評(píng)估出血部位，量，及是否再出血，有無(wú)貧血。 2 評(píng)估既往史，實(shí)驗(yàn)室及胃鏡檢查結(jié)果，心理狀況。 3 監(jiān)測(cè)生命體征，精神和意識(shí)狀態(tài)，皮膚和甲床色澤，肢體溫度，周?chē)o脈充盈情況，尿量等。 護(hù)理措施 1 一般護(hù)理 （1）體位與休息：大出血者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取平臥位并將下

40、肢略抬高，協(xié)助生活護(hù)理，保持口腔，身體清潔，保暖，保持環(huán)境安靜舒適。 (2) 飲食護(hù)理:：嚴(yán)重出血時(shí)暫禁食，出血量少時(shí)可進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食，出血停止后進(jìn)食半流質(zhì)逐步恢復(fù)正常飲食。 （3）心理護(hù)理：大出血時(shí)陪伴患者并穩(wěn)定其情緒，及時(shí)清理血跡。 2 病情觀察 大便隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性提示每天出血量510ml；黑便表明出血量在5070ml以上；胃內(nèi)積血量達(dá)250300ml時(shí)可引起嘔血；出血量400ml可出現(xiàn)頭暈，心悸，乏力等全身癥狀；出血量1000ml，患者可出現(xiàn)煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，四肢冰涼，血壓下降等急性周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克。下列跡象表明繼續(xù)或再出血：反復(fù)嘔血，甚至由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅

41、色；黑便次數(shù)增多，稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)；周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液，輸血而未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動(dòng)；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血細(xì)胞比容，血紅蛋白不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；補(bǔ)液足夠情況下，尿素氮持續(xù)或再次增高；原有脾大的門(mén)脈高壓患者，脾臟不見(jiàn)恢復(fù)腫大。 3 用藥護(hù)理 迅速建立靜脈通路，準(zhǔn)確實(shí)施輸血，輸液，各種止血治療等搶救措施，滴注垂體后葉素時(shí)避免滲漏。 4 預(yù)防并發(fā)癥 （1）防窒息或誤吸：嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，必要時(shí)負(fù)壓吸引器清理氣道。 （2）防跌倒；排便或便后起立時(shí)防暈厥，必要時(shí)指導(dǎo)床上排便。 健康指導(dǎo) 1 講解疾病相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)觀察大便情況。 2 指導(dǎo)合理飲食。

42、3 慎用誘發(fā)出血的藥物。用藥錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案與流程【應(yīng)急預(yù)案】1、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三查、八對(duì)、一注意” 2、若發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，應(yīng)立即停藥，用錯(cuò)靜脈藥物應(yīng)立即更換輸液器及液體。3、報(bào)告主管醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，判斷對(duì)患者是否造成傷害或嚴(yán)重后果。4、若暫無(wú)癥狀或未造成傷害，盡量不驚動(dòng)患者，隨時(shí)觀察其反應(yīng)。一旦發(fā)生藥物過(guò)敏性休克等嚴(yán)重后果，應(yīng)立即就地進(jìn)行搶救。5、密切觀察患者病情變化，作好記錄。填寫(xiě)護(hù)理不良事件上報(bào)單，報(bào)護(hù)理部。6、在事件處理過(guò)程中，護(hù)士要關(guān)心體貼患者，作好心理護(hù)理，解答患者及家屬疑問(wèn)，減輕患者的恐懼和不安情緒。【流程】采取急救措施，降低對(duì)患者的損害立即停藥，通知醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)

43、誤無(wú)癥狀或無(wú)不良影響盡量不驚動(dòng)病人判斷后果嚴(yán)重程度密切觀察病情變化做好記錄組織討論，分析整改填報(bào)護(hù)理不良事件報(bào)告單上報(bào)護(hù)理部造成嚴(yán)重后果立即搶救做好患者及家屬的安撫及善后工作住院患者發(fā)生跌倒/墜床應(yīng)急預(yù)案與流程【應(yīng)急預(yù)案】1、患者不慎跌倒/墜床，應(yīng)立即奔赴現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)馬上通知醫(yī)生及患者家屬。2、初步判斷患者的情況，如測(cè)量血壓、判斷患者意識(shí)、查看有無(wú)外傷等。3、醫(yī)生到場(chǎng)后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進(jìn)行正確處理。4、病情允許時(shí)將患者移至搶救室或患者床上。遵醫(yī)囑開(kāi)始必要的檢查及治療。5、嚴(yán)密觀察患者病情變化，及時(shí)評(píng)估實(shí)施治療和護(hù)理措施后的效果，做好記錄。6、做好健康宣教，提高患者的自我

44、防范，盡可能避免再次受傷。7、必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部（夜間通知院總值班）匯報(bào)，24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)不良事件報(bào)告單上報(bào)護(hù)理部。8、認(rèn)真記錄患者跌倒/墜床經(jīng)過(guò)及搶救過(guò)程?！玖鞒獭炕颊甙l(fā)生跌倒/墜床 報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)通知醫(yī)生及家屬查看患者傷情填寫(xiě)不良事件報(bào)告單檢查患者傷情，做相應(yīng)檢查安慰患者根據(jù)傷情，對(duì)癥治療上報(bào)護(hù)理部監(jiān)測(cè)生命體征記錄受傷情況做好交班，繼續(xù)觀察了解原因，采取措施，避免再次意外傷害避免再次意外傷害患者發(fā)生輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案與流程【應(yīng)急預(yù)案】1、患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。 2、報(bào)告醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，根據(jù)反應(yīng)類(lèi)型及程度，遵醫(yī)囑進(jìn)行處理。3、情況嚴(yán)重者應(yīng)就地?fù)尵?，必要時(shí)進(jìn)行

45、心肺復(fù)蘇。4、若發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)出現(xiàn)氣體或患者出現(xiàn)空氣栓塞癥狀時(shí)，立即夾閉靜脈管路，更換輸液器或排空輸液器內(nèi)殘余空氣，將患者置左側(cè)臥位和頭低腳高位，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入和藥物治療。5、若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)（循環(huán)負(fù)荷過(guò)重），立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷畹?，將患者置端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)；高流量給氧，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出，同時(shí)濕化瓶?jī)?nèi)加入2030的酒精，改善肺部氣體交換，或遵醫(yī)囑使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、利尿、擴(kuò)血管和強(qiáng)心藥物；必要時(shí)行四肢輪流結(jié)扎，每隔510 分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶，可有效地減少回心血量。6、密切觀察患者病情變化，做好搶救記錄。7、

46、保留液體及輸液器具，必要時(shí)送檢。8、填寫(xiě)不良事件上報(bào)單，上報(bào)護(hù)理部?！玖鞒獭堪l(fā)生輸液反應(yīng)通知醫(yī)生，根據(jù)反應(yīng)類(lèi)型及程度進(jìn)行處理靜脈炎：更換輸液部位患肢抬高制動(dòng)局部處理空氣栓塞：更換輸液器或排空殘余空氣左側(cè)臥位頭低足高高流量吸氧對(duì)癥處理循環(huán)負(fù)荷過(guò)重：停止或減慢輸液速度，端坐位高流量吸氧遵醫(yī)囑用藥或四肢輪流結(jié)扎發(fā)熱反應(yīng)：撤除所輸液體更換液體輸液器物理降溫遵醫(yī)囑用藥（解熱鎮(zhèn)痛、抗過(guò)敏）嚴(yán)重者積極進(jìn)行進(jìn)一步搶救治療嚴(yán)密觀察病情變化，做好記錄保留液體及輸液器具，必要時(shí)送檢填寫(xiě)不良事件上報(bào)單，上報(bào)護(hù)理部 患者發(fā)生輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案與流程【應(yīng)急預(yù)案】1、患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，換輸生理鹽水。2、報(bào)告

47、醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)，并保留未輸完的血袋，以備檢驗(yàn)。3、患者病情緊急應(yīng)及時(shí)備妥搶救藥品與物品，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治，遵醫(yī)囑給藥。4、密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮5、懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，將保留的血袋及重新抽取的患者血標(biāo)本一起送輸血科。6、按要求填寫(xiě)輸血反應(yīng)報(bào)告卡，上報(bào)輸血科?！玖鞒獭堪l(fā)生輸血反應(yīng)通知醫(yī)生、輸血科，根據(jù)反應(yīng)類(lèi)型及程度進(jìn)行處理溶血反應(yīng)：立即停止輸血換輸生理鹽水遵醫(yī)囑用藥（堿化尿液、抗休克）雙側(cè)腰部熱敷抽血重做配血試驗(yàn)過(guò)敏反應(yīng)：減慢輸血速度遵醫(yī)囑用藥（抗過(guò)敏、抗休克）必要時(shí)行氣管切開(kāi)及CPR發(fā)熱反應(yīng)：減慢輸血速度物理降溫遵醫(yī)囑用藥（解熱鎮(zhèn)痛、抗過(guò)敏）嚴(yán)重者積極進(jìn)行

48、進(jìn)一步搶救治療嚴(yán)密觀察病情變化，做好記錄保留血袋送檢，必要時(shí)封存輸血器具填寫(xiě)輸血反應(yīng)報(bào)告卡，上報(bào)輸血科突發(fā)火災(zāi)/地震意外事件應(yīng)急預(yù)案及流程【應(yīng)急預(yù)案】1、當(dāng)突發(fā)火災(zāi)/地震時(shí)，值班護(hù)士應(yīng)立即通知其他醫(yī)務(wù)人員及護(hù)士長(zhǎng)，同時(shí)上報(bào)保衛(wèi)科、院領(lǐng)導(dǎo)（夜間通知院總值班）。2、根據(jù)火勢(shì)，現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員組織其他人員應(yīng)用現(xiàn)有的滅火器材積極撲救。3、發(fā)現(xiàn)火情無(wú)法撲救時(shí)，馬上撥打119報(bào)警，并告知準(zhǔn)確位置4、關(guān)好鄰近房間的門(mén)窗，以減慢火勢(shì)擴(kuò)散速度。5、將患者撤離疏散到安全地帶，穩(wěn)定情緒，保證患者生命安全。6、火災(zāi)撤離時(shí)用濕毛巾、濕口罩或濕紗布罩住口鼻，以防窒息。7、護(hù)理人員組織患者撤離時(shí)，要注意維護(hù)秩序，不要乘坐電梯，

49、可走安全通道。叮囑患者用濕毛巾捂住口鼻，盡可能以最低的姿勢(shì)或匍匐快速前進(jìn)。8、盡可能切斷電源，撤出易燃、易爆物品，并搶救貴重儀器設(shè)備及重要資料。9、地震來(lái)臨，聽(tīng)從上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)部門(mén)的統(tǒng)一指揮協(xié)調(diào)，值班人員應(yīng)冷靜面對(duì)，關(guān)閉電源、水源、氣源、熱源，盡力保障人員生命及國(guó)家財(cái)產(chǎn)安全。10、發(fā)生強(qiáng)烈地震時(shí)，需將患者撤離病房，疏散至廣場(chǎng)空地或院內(nèi)緊急避難場(chǎng)所。撤離過(guò)程中，護(hù)理人員要注意維護(hù)秩序，安慰患者，減少患者的恐懼。11、情況緊急不能撤離時(shí)，叮囑在場(chǎng)人員及患者尋找有支撐的地方蹲下或坐下，保護(hù)頭頸、眼睛，捂住口鼻。12、遵循高層先撤，危重、老人、兒童先撤，患者先撤，醫(yī)務(wù)人員最后撤離的原則。突發(fā)火災(zāi)/地震發(fā)生【

50、流程】上報(bào)保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)科護(hù)理部、院領(lǐng)導(dǎo)立即通知其他醫(yī)務(wù)人員及護(hù)士長(zhǎng)安慰患者及家屬，穩(wěn)定其情緒，維護(hù)病區(qū)秩序及安全地震來(lái)臨，聽(tīng)從統(tǒng)一指揮發(fā)生火災(zāi)，現(xiàn)場(chǎng)積極撲救關(guān)閉電源、水源、氣源無(wú)法撲救，撥打119報(bào)警保障人員生命及財(cái)產(chǎn)安全關(guān)閉門(mén)窗，減慢火勢(shì)擴(kuò)散將患者疏散至安全地段，穩(wěn)定情緒將患者疏散至院內(nèi)空地和廣場(chǎng)盡可能切斷電源。撤離時(shí)走安全通道，用濕毛巾遮住口鼻，以最低的姿勢(shì)或匍匐快速前進(jìn)。情況緊急不能撤離應(yīng)就近尋找有支撐的地方蹲下或坐下，保護(hù)頭、頸、眼，遮住口鼻能行走的患者在醫(yī)務(wù)人員的帶領(lǐng)下撤離病房，不能行走的患者由醫(yī)務(wù)人員幫助或背、抬到空地處遵循高層先撤，危重、老人、兒童先撤，患者先撤，醫(yī)務(wù)人員最后撤離

51、的原則。清點(diǎn)人數(shù)，安慰患者，維持現(xiàn)場(chǎng)秩序 腳踏式吸引器常見(jiàn)意外情況及處理措施 一、吸引管不通暢 處理措施：要隨時(shí)吸水沖洗吸引管。 二、痰液逆流 處理措施：及時(shí)傾倒吸引瓶?jī)?nèi)的液體。三、壓力過(guò)小處理措施：在吸引前反折吸痰管，增加踩踏次數(shù)與力度。心電監(jiān)護(hù)儀常見(jiàn)意外情況及處理措施一、黑屏處理措施：1、重新安放電池。2、檢查電極與軟線，軟線與輸出插頭之間是否連接良好。二、ECG無(wú)波形處理措施：1、更換電極片。2、更換備用軟線。 三、血壓測(cè)不出處理措施：1、選擇手動(dòng)測(cè)量血壓。2、測(cè)量側(cè)制動(dòng)。四、SPO2無(wú)波形、無(wú)數(shù)值處理措施：1、更換手指測(cè)量。2、更換備用傳感器輸液泵常見(jiàn)意外情況及處理措施一、輸液器管中有

52、空氣（AIR）處理措施：1、先將輸液器加緊，無(wú)液滴滴落。2、將輸液器管路從設(shè)備中取出。3、將氣排到滴液腔中。4、將管路復(fù)位，松開(kāi)輸液器夾緊處。二、泵門(mén)開(kāi)啟（DOOR）處理措施：關(guān)閉泵門(mén)并鎖緊。三、管路阻塞（OCCL）處理措施：檢查下列可能的阻塞并排除：1、管路是否折疊；2、滾動(dòng)夾是否關(guān)閉；3、針頭是否阻塞；如果其他原因引起，可調(diào)整阻塞傳感器壓力值。四、電池電量低（LOW BATT）處理措施：立刻接上 交流電源。五、藥液瓶/袋空了（EMPTY）處理措施：換新藥液，調(diào)整，排氣，或撤除輸液器。六、滴速傳感器故障（DRIP，流速“1”閃亮）處理措施：檢查傳感器安裝是否正確；滴液腔有無(wú)破損；傳感器表面有

53、無(wú)污染；陽(yáng)光或強(qiáng)光是否直射七、輸液器設(shè)定與實(shí)際不一致（DRIP，流速“2”閃亮，流速“3”閃亮）處理措施：重新設(shè)定，使設(shè)定值符合實(shí)際使用的輸液器。八、用錯(cuò)輸液器，藥液瓶/袋排空（DRIP，流速“4”閃亮，流速“5”閃亮）處理措施：檢查輸液器是否用錯(cuò)了，輸液器設(shè)定是否正確，藥液瓶/袋是否排空了。九、泄露，當(dāng)泵停止工作時(shí)，滴數(shù)傳感器測(cè)出10滴以上滴速（DRIP，流速“6”閃亮）處理措施：檢查是否用錯(cuò)了輸液器；輸液器有無(wú)任何泄露；如果不是上述原因，找銷(xiāo)售商處理。十、指狀盒受到干擾（DRIP，流速“7”閃亮）處理措施：1、取出指狀盒并清洗干凈；2、重新安裝。十一、管夾脫落（流速“8”閃亮）處理措施：1、關(guān)掉電源；2、安裝管夾；3、安裝輸液器并接通電源。十二、指狀盒脫落（流速“9”閃亮）處理措施：1、關(guān)掉電源；2、打開(kāi)泵門(mén)；3、安裝