1、血液透析患者的護(hù)理,李文琴,1,教學(xué)目的,掌握: 血液透析的護(hù)理，并發(fā)癥的處理方法。 熟悉：血液透析的原理 了解：血液透析的適應(yīng)癥和禁忌癥；終末期腎病的治療選擇,2,一、人體的正常腎臟的主要功能： 1、排泄功能 2、調(diào)節(jié)體液平衡 3、調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡 4、調(diào)節(jié)酸堿平衡 5、分泌生物活性物質(zhì),3,二 慢性腎衰竭晚期也稱為尿毒癥。,病因 、原發(fā)性腎臟病：腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、小管間質(zhì)性腎炎、 遺傳性腎炎、多囊腎病 、繼發(fā)于全身病變的腎臟病：高血壓腎病、糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病、血管炎性腎病、多發(fā)性 骨髓瘤腎病，藥物、重金屬導(dǎo)致的腎病 、尿路梗阻性腎?。耗蚵方Y(jié)石、前列腺肥大、尿道狹窄,4,

2、三、治療,首先治療原發(fā)病及并發(fā)癥，積極尋找并糾正加重病情的上述可逆因素，另外，人工腎替代療法是治療終末期腎病的一種主要方法，它的基本技術(shù)概念是將患者的血液引出體外，通過利用不同技術(shù)原理制作的裝置（血液透析器、血液濾過器、血液灌流器）完成對(duì)血液中溶質(zhì)與水的傳遞，再將凈化后的血液回輸入體，達(dá)到治療的目的。,5,血液透析（Hemodialysis），簡(jiǎn)稱血透，通俗的說法也稱之為人工腎、洗腎，是血液凈化技術(shù)的一種。其利用半透膜原理，通過擴(kuò)散、對(duì)流使體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過多的電解質(zhì)移出體外，達(dá)到凈化血液的目的，并達(dá)到糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。,6,血液透析需要每 周進(jìn)行2-3次， 每次3

3、5個(gè)小時(shí)。,7,8,血液透析的原理,溶質(zhì)清除的原理,彌散,對(duì)流,吸附,水的清除原理,滲透,超濾,9,溶質(zhì)清除的原理,彌散： 由于半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度（差值）使溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)作跨膜移動(dòng)，逐漸達(dá)到膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等，此現(xiàn)象即為彌散。小分子物質(zhì)主要是通過彌散清除的。,10,11,溶質(zhì)清除的原理,對(duì)流：通過膜兩側(cè)的壓力梯度（差值）使血中毒素隨著水的跨膜移動(dòng)而移動(dòng)，此現(xiàn)象即為對(duì)流。溶質(zhì)對(duì)流的跨膜移動(dòng)速度較擴(kuò)散為快。中、大分子毒物主要是通過對(duì)流清除的。,12,對(duì) 流,13,溶質(zhì)清除的原理,吸附：在血液透析過程中,血中的某些蛋白質(zhì)、毒物和藥物等被選擇性地吸附于透析膜表面，從而使這些致病物質(zhì)

4、被清除。,14,15,水的清除原理,超濾：水在壓力差作用下作跨膜運(yùn)動(dòng)。超濾量與膜兩側(cè)的水壓梯度成正比。,16,超 濾,17,水的清除原理,滲透：膜兩側(cè)滲透梯度使水由滲透壓低的一側(cè)向滲透壓高的一側(cè)作跨膜移動(dòng)，稱之為滲透。在血液透析中，滲透脫水作用甚輕。,18,滲 透,19,20,21,造瘺,頭靜脈,橈動(dòng)脈,靜脈端管路,橈動(dòng)脈,動(dòng)靜脈瘺,動(dòng)脈端管路,22,23,24,25,四、血液透析的適應(yīng)證,急性腎功能衰竭 下述透析指征可供參考： 1、急性肺水腫； 2、高鉀血癥（血清鉀6.5mmol/L或心電圖提示高鉀）； 3、高分解代謝型，既每日尿素氮上升14.3mmol/L（40mg/dl）、肌酐上升177

5、umol/L（2mg/dl）、鉀上升1-2mmol/L、血清HCO3下降2mmol/L；,26,四、血液透析的適應(yīng)證,急性腎功能衰竭 4、如為非高分解代謝型，但有少尿或無尿2天以上、血肌酐442 umol/L（約5mg/dl）、肌酐清除率7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2結(jié)合率13mmol/L； 5、有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等； 6、誤型輸血者，游離血紅蛋白800mg/L。,27,四、血液透析的適應(yīng)證,慢性腎功能衰竭： 目前多主張當(dāng)肌酐清除率為10ml/min左右時(shí)即可開始慢性血透治療，其他參考指標(biāo)為： 1、血尿素氮28.6m

6、mol/L（80mg/dl）； 2、血肌酐707.2 umol/L（約8mg/dl）； 3、有高鉀血癥； 4、有代謝性酸中毒；,28,四、血液透析的適應(yīng)證,慢性腎功能衰竭： 5、有尿毒癥癥狀； 6、有水潴留（浮腫、血壓升高、高容量心力衰竭征兆； 7、并發(fā)貧血（血球容積15%）、心包炎、高血壓、消化道出血、骨病、周圍神經(jīng)病變及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（嗜睡、昏迷、抽搐、癲癇等）。,29,四、血液透析的適應(yīng)證,其他：急性藥物或毒物中毒、難治性充血性心衰與急性肺水腫的急救、肝腎綜合征、肝硬化頑固性腹水等。,30,五、血液透析禁忌癥,隨著血液凈化技術(shù)的提高的凈化方法的增多，血液透析已沒有絕對(duì)的禁忌癥，相對(duì)禁忌

7、癥。 1、嚴(yán)重感染伴有休克或低血壓。 2、嚴(yán)重心肌病變或心律失常不能耐受體外循環(huán)。 3、嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，如消化道出血、顱內(nèi)出血等。 4、患晚期腫瘤等系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的全身衰竭。 5、腦血管意外。 6、不能合作的精神病患者，老年高危患者和不合作的嬰幼兒。,31,六 、血液透析的護(hù)理,1、透析前的護(hù)理 （1）首先要做好患者及家屬的思想工作，大多數(shù)患者有憂郁、恐懼心理，因此，要充分做好宣教工作，介紹有關(guān)透析的知識(shí)，提高患者對(duì)血液透析的認(rèn)識(shí)，消除恐懼心理，使其樹立治療疾病的信心。 （2）保護(hù)一側(cè)上肢的靜脈，避免靜脈注射，為保證建立一個(gè)良好的血管通路（造瘺）做準(zhǔn)備。 （3）了解患者的一般情況：飲食、體重

8、增長(zhǎng)、出入量、尿素氮、肌酐電解質(zhì)、酸堿平衡以及有無出血傾向等。 （4）護(hù)士要熟練掌握透析機(jī)的操作常規(guī)及穿刺技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行血液透析護(hù)理操作常規(guī)。,32,2、透析過程中患者的監(jiān)護(hù)和護(hù)理,（1）上機(jī)操作后再次核對(duì)各類治療參數(shù)，從而保證患者安全。 （2）嚴(yán)密觀察病情變化，應(yīng)密切觀察患者的血壓、脈搏、心率，每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征一次，認(rèn)真做好記錄；當(dāng)患者出現(xiàn)不適癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并給予必要的處理。 （3）血管通路護(hù)理：定時(shí)檢查患者的血管通路情況，觀察有無腫脹、滲血及針頭滑脫等情況。示例圖 (4) 嚴(yán)密觀察透析管路及透析器內(nèi)血跡的顏色，血液色澤變深變暗，透析器中出現(xiàn)顏色深淺不均，透析器動(dòng)靜脈壺顏色變深，均

9、提示肝素用量不足、透析器及管路有凝血，需要追加肝素。,33,（5）透析過程中患者進(jìn)食應(yīng)選擇不油膩、易消化的食物，以免因大量血液涌入胃內(nèi)，導(dǎo)致患者低血壓的發(fā)生。 （6）密切觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生 由于血液透析中并發(fā)癥發(fā)生迅速，可以危及患者生命，護(hù)士要嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，例：高血壓、低血壓、肌肉痙攣、心律失常、發(fā)熱、失衡綜合征等。 （7）、透析過程中會(huì)出現(xiàn)透析機(jī)各種報(bào)警，需要護(hù)士熟練掌握機(jī)器的性能，及時(shí)處理各種報(bào)警，例：透析液濃度報(bào)警、透析液溫度報(bào)警、透析液負(fù)壓報(bào)警、靜脈壓報(bào)警、空氣報(bào)警等。,34,3、透析結(jié)束的護(hù)理,（1）測(cè)量體重，估計(jì)透析效果，患者透析后一般狀況良好，體力恢復(fù)無不適感覺，基本達(dá)到了充分透析標(biāo)準(zhǔn)。 （2）若透析后血壓下降，應(yīng)臥床休息，取頭低腳高位及增加回心血量，及時(shí)補(bǔ)充血容量，直到血壓穩(wěn)定為止。 （3）穿刺處局部壓迫止血要嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)滲血情況，力度要適應(yīng)，無論動(dòng)脈或靜脈穿刺處壓迫時(shí)間均應(yīng)10-15分鐘。,35,（4）透析后要防止內(nèi)瘺阻塞，