1、.,1,肺血栓栓塞癥,2017-04,.,2,定義,肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。 肺血栓栓塞(PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。 PTE是最常見PE。 可導(dǎo)肺心病. 15%發(fā)生梗死 深靜脈血栓形成(DVT),.,3,流行病學(xué),西方:0.5 中國(guó):少見病，原因：診斷手段 CTA普及診斷越來越多,.,4,高危人群：,1 重大手術(shù)后。（搭橋） 2 下肢和盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。（骨折、） 3 深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發(fā)

2、、置管） 4 下肢靜脈回流障礙(如嚴(yán)重靜脈曲張)。 5 長(zhǎng)期臥床不起。 6 妊娠和產(chǎn)后。 7 其它：60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫 瘤 、口服避孕藥物等。,.,5,病理與病理生理,5090%來源于下肢深靜脈 多部位多見 栓子多發(fā)阻塞導(dǎo)致機(jī)械阻塞，肺動(dòng)脈高壓，肺心病 神經(jīng)體液因素導(dǎo)致支氣管痙攣、通氣異常、肺不張、胸腔積液、肺動(dòng)脈高壓,.,6,臨床癥狀,癥狀多樣性和非特異性。常見癥狀有： 1、呼吸困難； 2、胸痛； 3、暈厥； 4、煩躁 5、咯血； 6、咳嗽；心悸,.,7,體征：,一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮 鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液 的相應(yīng)體征； 二、心臟體征：心率快

3、，P2亢進(jìn)及收縮期雜音； 三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包 摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大 伴壓痛；肝頸回流征(+)等。 三、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹 (比對(duì)側(cè)1cm以上，髕骨上15cm，下 10cm）局部壓痛及皮溫升高。,.,8,輔助檢查：,一、血?dú)夥治?，D二聚體強(qiáng)陽性(500mgl)； PaO2下降降。 二、x光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形 影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻 塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等小的梗塞者x光 片完全正常?？珊喜⑿厍环e液和肺動(dòng)脈高壓 而出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見肺源性心臟病)。,.,9,三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是

4、 QRS電軸右偏肺型P波，SI，QIIITIII型(即I 導(dǎo)聯(lián)s波加深，III導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置)。 但典型改變的陽性率低。僅見于大塊或廣泛 的栓塞。多于發(fā)病后524小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)天 至3周后恢復(fù)。動(dòng)態(tài)觀察有助于對(duì)本病的診 斷。,.,10,.,11,.,12,四、超聲心動(dòng)圖：可見心室增大，了解肺動(dòng)脈主干及其左右分支有無阻塞； 五、快速螺旋CT或超高速CT增強(qiáng)掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況； 六、核磁共振(MRl)：可顯示肺動(dòng)脈或左右分支的血管栓塞。,.,13,七、放射性核素肺通氣灌注(VQ)掃描：目前 常用的無創(chuàng)性診斷PE的首選方法。典型的改 變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按

5、 葉段分布的VQ不匹配)。對(duì)亞段以上的病變 的陽性率95。VQ顯像的表現(xiàn)可分為 (1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而 灌注呈典型缺損(VQ不匹配)； (2)可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺實(shí)質(zhì)性疾病或是肺栓塞，診斷意義不大。 （3）基本排除肺栓塞：灌注顯像正常。,.,14,八、肺動(dòng)脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可靠 的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。 有一定創(chuàng)傷性。 1、臨床癥狀高度可疑PE，肺通氣，灌注掃 描不能確診。又不能排除PE者； 2、準(zhǔn)備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者。 九、下肢深靜脈檢查： 1、血管超聲多普勒檢查 2、放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形成。,.

6、,15,診斷,一、有存在肺杜塞的易發(fā)因素的患者，尤其是 有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn) 者應(yīng)疑為PE 1.突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和 紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋。 2.突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血等肺梗塞三 聯(lián)征。 3.不明原因的急性或進(jìn)行性充血性心力衰 竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂。 4.基礎(chǔ)疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過 抗感染治療無效，或者不明原因的急性胸 膜炎等，亦要注意PE的可能性。,.,16,二、對(duì)可疑的病人作進(jìn)一步檢查(如上述)。如經(jīng) 薄層螺旋CT或超高速薄層CT增強(qiáng)掃描，或 ECT(肺通氣灌注掃描)，不能確診或排涂 PE者，應(yīng)爭(zhēng)取進(jìn)一步做肺動(dòng)脈造影。

7、三、需要與急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支 氣管哮喘、氣胸、主動(dòng)脈瘤裂等疾病鑒別。,.,17,鑒別診斷,一、冠心病 二、肺炎 三、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 四、主動(dòng)脈夾層 五、胸腔積液 六、暈厥 七、休克,.,18,臨床分型,一、急性肺血栓栓塞癥 1、大面積PTE：休克、低血壓 2、非大面積PTE： 二、慢性肺血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓 1、肺動(dòng)脈高壓 2、肺心病,.,19,急性肺栓塞的治療,一、急救措施 l. 一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2 周，劇烈胸 痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。 2. 糾正急性右心衰竭（多巴胺等） 3. 防治休克。 4. 改善氧合和通氣功能吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要 時(shí)氣管插管人工通氣。,

8、.,20,二、溶栓治療 1、溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi) 2、絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā) 性顱內(nèi)出血 3、相對(duì)禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾 病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。,.,21,4、溶栓并發(fā)癥及注意事項(xiàng)： 主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27。 因此應(yīng)該注意 （1）在溶栓期間應(yīng)避免作穿刺，要使用保 留針頭。 （2）要監(jiān)測(cè)血小板，D-二聚休，凝血酶 原時(shí)間(PT)，全血凝固時(shí)間(ACT)， 活化的部分疑血活酶時(shí)間APTT。 （3）如有出血時(shí)予以以羥基芐胺或6-氨基 已酸治療；嚴(yán)重者可補(bǔ)充纖維蛋白原 或輸新鮮全血。,.,22,5、常用溶栓藥物及抗凝藥物： (1)溶栓藥物與用

9、法： 尿激酶(Urokinase)用法 2萬u/kg溶于 0.9N.S1OOml或5GS100ml中，2小 時(shí)內(nèi)滴完。 鏈激酶：25萬IU，30min；后10萬IU/h，連續(xù) 24h。 rtPA成人用50100 mg溶于09 NS100ml或5GSl00ml中，2小時(shí)內(nèi) 滴完。同時(shí)應(yīng)用肝素。,.,23,三、抗凝治療： 溶栓結(jié)束后，24小時(shí)測(cè)APTT，當(dāng)其恢復(fù)至正常對(duì)照值的2倍時(shí)，給予抗凝治療。 常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據(jù)活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)調(diào)整劑量。連用510天。,.,24,使用肝素或低分子肝索鈉1-3天后加服華法林3-5mg，qd按照INR，PT的測(cè)定結(jié)果調(diào)整華法林用

10、量，使PT較正常對(duì)照延長(zhǎng)1.52.5倍，口服華法林抗凝治療3-6個(gè)月。并發(fā)肺動(dòng)脈脈高壓和肺心病者，療程應(yīng)延長(zhǎng)。12m或終生。,.,25,四、肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：內(nèi)科無效、致命、溶栓抗凝禁忌 五、導(dǎo)管碎解、抽吸 六、濾器,.,26,預(yù)防,危險(xiǎn)因素病人： 彈力襪 藥物,.,27,近期指南,PE 嚴(yán)重程度定義 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）對(duì)急性肺栓塞（Pulmonary embolism，PE ）的嚴(yán)重程度進(jìn)行定義。,.,28,大面積 PE ：急性 PE 出現(xiàn)持續(xù)性低血壓（收縮壓 15 分鐘），或需要應(yīng)用正性肌力藥物，或有休克征象。 次大面積PE ：右心室（RV）功能障礙和 / 或存在心肌壞死的證據(jù)。 PE

11、 低風(fēng)險(xiǎn)：無以上征象。,.,29,溶栓,1. 次大面積 PE 歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南推薦使用超聲心動(dòng)圖、 CT、B 型尿鈉肽、肌鈣蛋白等評(píng)估右室功能不全或心肌局部缺血，以幫助風(fēng)險(xiǎn)分層。 推薦治療方法：次大面積 PE 患者不推薦常規(guī)進(jìn)行溶栓治療，但通過 PESI 評(píng)分對(duì)單個(gè)或多個(gè)預(yù)后不良因素以及是否存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)的因素進(jìn)行評(píng)估后，可選擇合適的患者進(jìn)行溶栓治療。,.,30,2. 近期手術(shù)、顱內(nèi)占位性病變、卒中患者溶栓,2.1 近期術(shù)后溶栓 美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）指南將近期手術(shù)（不包括近期腦部或脊椎手術(shù)以及外傷）作為溶栓的相對(duì)禁忌征，術(shù)后 2 周出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。,.,31,2. 近期

12、手術(shù)、顱內(nèi)占位性病變、卒中患者溶栓,2.1 近期術(shù)后溶栓 美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）指南將近期手術(shù)（不包括近期腦部或脊椎手術(shù)以及外傷）作為溶栓的相對(duì)禁忌征，術(shù)后 2 周出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。,.,32,2. 近期手術(shù)、顱內(nèi)占位性病變、卒中患者溶栓,2.2 存在顱內(nèi)占位性病變時(shí)溶栓 腦出血的風(fēng)險(xiǎn)取決于腫瘤的類型和部位，臨床病理學(xué)研究表明，轉(zhuǎn)移性黑色素瘤自發(fā)性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)為 50%，少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤為 29.2%，腦膜瘤為 2.8%。,.,33,2. 近期手術(shù)、顱內(nèi)占位性病變、卒中患者溶栓,2.3 近期局部缺血性卒中 根據(jù) ACCP 和 ESC 指南，局部缺血性卒中后 3 或 6 個(gè)月內(nèi)是溶栓治療的

13、禁忌征。 推薦治療方法：患者術(shù)后 1 周內(nèi)出現(xiàn)大面積 PE，推薦應(yīng)用機(jī)械方法處理。術(shù)后 1 - 2 周內(nèi)溶栓的風(fēng)險(xiǎn)可能取決于手術(shù)性質(zhì)。,.,34,3. 急性腦梗塞,PE 是卒中后 2 - 4 周最常見的死因。不應(yīng)用抗凝劑，大出血也可轉(zhuǎn)變?yōu)榈惋L(fēng)險(xiǎn)的點(diǎn)狀出血。而卒中后早期低、中劑量的肝素應(yīng)用與出血轉(zhuǎn)變相關(guān)。 卒中指南建議推遲抗凝治療，對(duì)于房顫合并局部缺血性卒中的患者應(yīng)在 2 周后進(jìn)行抗凝，而對(duì)于合并 PE 的患者其抗凝治療意見并不統(tǒng)一。 推薦治療方法：應(yīng)評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)獲益比。但常規(guī)做法是對(duì)所有的腦梗塞和 PE 患者進(jìn)行抗凝治療。PE 患者伴有原發(fā)性出血性卒中或近期顯著出血轉(zhuǎn)化時(shí)，可考慮下腔靜脈（I

14、nferior vena cava，IVC）濾網(wǎng)植入和推遲抗凝。,.,35,4. 使用低分子量肝素時(shí)溶栓劑和劑量的選擇,涉及尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖維蛋白酶原激活劑（阿替普酶、瑞替普酶、去氨普酶和替奈普酶）等。 已接受肝素治療的患者，阿替普酶治療前應(yīng)停用肝素，檢查活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。 阿替普酶治療后 2 小時(shí)，當(dāng) APTT 比率 60 mmHg（右心室不能快速出現(xiàn)更高的壓力），表明右室后負(fù)荷長(zhǎng)期增加；McConnell 征（右室游離壁運(yùn)動(dòng)減弱而心尖部運(yùn)動(dòng)正常）；“60 / 60”征（超聲心動(dòng)圖顯示肺血流加速時(shí)間低于 60ms 和三尖瓣壓力梯度為 30 - 60 mmHg）。,

15、.,49,急性和慢性血栓栓塞性疾病均可出現(xiàn) RV - LV 比例增加，但 RV 肥大和存在大支氣管動(dòng)脈均提示為慢性 PE。 肺動(dòng)脈附壁血栓鈣化與血管壁形成鈍角、完全狹窄或部分狹窄、有機(jī)化血栓“網(wǎng)格”出現(xiàn)反向血流的血管再通跡象，均提示為慢性PE。 肺實(shí)質(zhì)外周楔形梗塞多見于急性 PE，但馬賽克樣灌注與低衰減區(qū)肺動(dòng)脈縮小提示為慢性 PE。 推薦治療方法：有慢性疾病史、收縮期肺動(dòng)脈壓顯著升高、RV 和支氣管動(dòng)脈肥厚、血栓鈣化、網(wǎng)格狀和馬賽克樣灌注應(yīng)高度懷疑為慢性肺栓塞。,.,50,12. 早期出院,臨床嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)可明確并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，這部分急性 PE 患者或不需要住院治療。 憂慮或持續(xù)疼痛時(shí)，極低危或低?；颊咭部砂才抛≡骸３醪皆u(píng)估認(rèn)為不適合出院的患者，就診 48 小時(shí)后重新進(jìn)行 PESI 評(píng)分后仍可能適合門診抗凝。 推薦治療方法：患者 PESI 評(píng)分極低或低時(shí)可建議早日出院門診抗凝，但需要強(qiáng)大的多學(xué)科綜合治療支持和密切隨訪。,.,51,.,52,13. 新型口服抗凝劑,利伐沙班是