1、,甘肅省放射學(xué)會 疑難病例討論,2020/6/24,1,女性，42歲。 主訴：鼻塞頭痛半年。 現(xiàn)病史：入院前半年無明顯誘因自覺鼻腔通氣不暢，睡眠中張口呼吸，伴睡眠中呼吸暫停?；颊呔驮\于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，提示“鼻息肉”。我院門診“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、鼻腔腫物” 收治。 既往史：于2006年行胃部息肉手術(shù)。,病例1,2,請大家觀察圖像,3,4,5,請大家分析診斷,問題1 病變起源何種組織？良惡性如何？ A.骨組織起源、惡性 B.軟組織起源、良性 C.骨組織起源、良性 D.軟組織起源、惡性,6,請大家分析診斷,問題2 根據(jù)以上臨床、影像資料，該病例最可能的診斷是哪一項(xiàng)？ A.血管瘤 B.息肉 C

2、.內(nèi)翻乳頭狀瘤 D.神經(jīng)鞘瘤 E.腺樣囊性癌,7,手術(shù)程序：鼻內(nèi)鏡下見左側(cè)鼻腔新生物堵塞，表面見膿性分泌物附著，鼻腔結(jié)構(gòu)不清，腫物上緣至鼻頂部蝶竇處，逐步切除左側(cè)鼻腔新生物。,2020/6/24,8,神經(jīng)鞘瘤常見于頭頸部，發(fā)生在鼻腔及鼻竇少見，僅占頭頸部神經(jīng)鞘瘤的4%。 好發(fā)于鼻篩區(qū)、其次為上頜竇，蝶竇、額竇相對少見，極罕見于嗅球。 三叉神經(jīng)眼支、上頜支或自主神經(jīng)（頸動脈叢的交感 和蝶腭神經(jīng)節(jié)的副交感纖維）。,概述,9,多發(fā)生于25-55歲，無明顯性別差異,多單側(cè)發(fā)病。 早期癥狀不典型,就診時病變多已較大,常見的癥狀包括鼻阻、流涕、鼻出血、嗅覺減退，面頰部隆起、疼痛、麻木或感覺異常，眼球突出、

3、復(fù)視、視力減退，頭痛等。,概述,10,病理,境界清楚，球狀，質(zhì)韌，黃褐色，為實(shí)性到黏液樣和囊性組織，常伴出血。 鏡下腫瘤由細(xì)胞較多的伴有Verocay 小體的A 區(qū)和細(xì)胞成分少黏液樣的B區(qū)組成。腫瘤細(xì)胞可排列成柵欄狀，在B 區(qū)?？梢姷綌U(kuò)張的脈管，血栓形成和血管周透明樣變。,11,CT表現(xiàn)：多為密度均勻的膨脹性生長的軟組織腫塊，有囊變、壞死者可呈混雜密度，增強(qiáng)后輕-中度不均勻強(qiáng)化。 不論良惡性，腫瘤周圍骨質(zhì)均不同程度吸收、破壞或受壓變薄，一般不出現(xiàn)周圍骨質(zhì)增生、硬化。 MRI表現(xiàn)：多呈等T1等或稍長T2軟組織腫塊，有時腫塊內(nèi)可見條狀更長T1、T2信號影，增強(qiáng)多呈中度不均勻強(qiáng)化，以邊緣區(qū)域強(qiáng)化為主

4、。,影像表現(xiàn),12,鼻息肉 大多數(shù)發(fā)生于鼻腔，可向鼻竇生長，原發(fā)于鼻竇者極為罕見。 組織學(xué)上大多數(shù)為水腫性、少數(shù)為出血壞死性。 水腫性MRI多為明顯長T2信號，增強(qiáng)后周邊增生、肥厚的黏膜明顯強(qiáng)化，內(nèi)容物一般無強(qiáng)化。 出血壞死性CT平掃多表現(xiàn)密度不均的軟組織腫塊，MRI病灶信號混雜，增強(qiáng)呈漸進(jìn)性結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化,鑒別診斷,13,鑒別診斷,14,血管瘤：,鑒別診斷,發(fā)生于脈管組織的鼻腔常見良性腫瘤。 病理分類可分為毛細(xì)血管瘤，海綿狀血管瘤。本病可發(fā)生于任何年齡，但多見于青壯年，病因不清。 CT示軟組織腫塊，內(nèi)可見片狀高密度影，臨近骨質(zhì)受壓變形、吸收或破壞。MRI信號不均勻，其內(nèi)可見流空信號及出血信號，增

5、強(qiáng)后明顯均勻強(qiáng)化。,15,鑒別診斷,16,內(nèi)翻乳頭狀瘤： 常見良性上皮性腫瘤，手術(shù)后容易復(fù)發(fā)。 大多起源于中鼻道附近的鼻腔外側(cè)壁，更易向鼻腔生長，可通過竇口-鼻道復(fù)合體侵犯上頜竇。 軟組織密度腫塊，內(nèi)部見鈣化或殘留骨，鄰近骨質(zhì)受壓、膨脹、重塑，偶見局部骨質(zhì)硬化。 在MRI T2WI或增強(qiáng)T1WI上，外觀多呈卷曲腦回狀。,鑒別診斷,17,18,19,腺樣囊性癌： 常見低度惡性腫瘤，鼻腔、鼻竇、口腔是小涎腺腺樣囊性癌的常見部位，預(yù)后與其組織分型相關(guān)。 病理：肉眼觀呈荔枝肉樣白色新生物，鏡下見粘膜上皮下癌組織呈篩狀和實(shí)性團(tuán)塊樣結(jié)構(gòu)，篩孔內(nèi)有粘多糖填充，實(shí)性團(tuán)塊腫瘤細(xì)胞小，胞質(zhì)少。,鑒別診斷,20,孤

6、立性纖維瘤：,鑒別診斷,少見的梭形細(xì)胞腫瘤，可發(fā)生于全身任何部位。發(fā)病年齡范圍廣，5070歲多見，無明顯性別差異。 CT平掃為略低密度軟組織腫塊；T1WI多呈低或等信號，T2WI信號多變。 增強(qiáng)掃描早期呈明顯強(qiáng)化，部分為輕中度強(qiáng)化，靜脈期及延遲掃描仍持續(xù)強(qiáng)化，瘤體較大時強(qiáng)化不均。 10-15%具有侵襲性，若腫瘤邊界不清，則提示侵襲性可能。,21,鑒別診斷,22,腺樣囊性癌： 鼻腔或鼻竇不規(guī)則形腫塊（生姜塊樣），也可呈息肉樣表現(xiàn)。腫塊密度（信號）不均,呈篩孔樣改變。 腫瘤易沿神經(jīng)生長，容易沿翼腭窩、圓孔及卵圓孔浸潤生長。 容易出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，破壞形式不一，腫塊內(nèi)多見殘存骨組織。,鑒別診斷,23,腺樣囊性癌,24,嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤：,鑒別診斷,篩骨篩板或鼻腔嗅區(qū)粘膜嗅神經(jīng)的惡性腫瘤，約占鼻腔的2%-3%。 男性多于女性，11-20歲、40-60歲為發(fā)病高峰。 單側(cè)鼻腔中后部腫塊，腫瘤較小時局限于鼻腔，密度均勻；腫瘤較大時內(nèi)可見點(diǎn)狀壞死、鈣化和骨化，對周圍骨質(zhì)破壞明顯。T1WI呈稍低信號，T2WI以稍高信號為主，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化。,25,鑒別診斷,26,鑒別診斷,多發(fā)生于鼻腔前部，最易累及鼻前庭、鼻翼、鼻背及鄰近面部軟組織。 局限型表現(xiàn)為等密度軟組織腫塊，骨質(zhì)改變不明顯。 彌漫型表現(xiàn)為鼻