1、康復(fù)、呼吸評(píng)估和呼吸康復(fù)部，針對(duì)有癥狀且日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的多學(xué)科綜合干預(yù)措施，在患者個(gè)體化治療中增加綜合呼吸康復(fù)項(xiàng)目，通過(guò)穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)來(lái)緩解癥狀，優(yōu)化功能狀態(tài)，提高患者依從性，降低醫(yī)療費(fèi)用，呼吸康復(fù)的定義、概念，最大限度地發(fā)揮患者的獨(dú)立功能，幫助患者進(jìn)行更積極的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，了解更多的疾病知識(shí)， 急性加重時(shí)的治療選擇和應(yīng)對(duì)措施鼓勵(lì)患者積極參與社會(huì)，獨(dú)立開(kāi)展日?；顒?dòng)，減少對(duì)專(zhuān)業(yè)人員和昂貴醫(yī)療資源的依賴，這不僅是為了穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程，更重要的是，為了盡量減輕疾病引起的癥狀和殘疾程度，呼吸康復(fù)的概念和目的，對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸康復(fù)已成為該疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一

2、。 最近的研究證據(jù)表明，呼吸康復(fù)已經(jīng)成功地應(yīng)用于間質(zhì)性肺病、囊性纖維化、支氣管擴(kuò)張和胸部異常的患者，并且術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備外科手術(shù)如肺移植和肺減容，以及術(shù)后康復(fù)呼吸康復(fù)適用于所有患有穩(wěn)定的慢性呼吸疾病的患者。如果病例選擇適當(dāng)且康復(fù)目標(biāo)切實(shí)可行，晚期患者還可以受益于呼吸康復(fù)的概念、受試者、生活質(zhì)量的評(píng)估、呼吸功能障礙的評(píng)估方法、日常生活活動(dòng)的評(píng)估、康復(fù)心理的評(píng)估、肺功能的評(píng)估，阻塞性通氣功能障礙是指由氣道阻塞或狹窄引起的氣流減少，這在慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、 肺氣腫和其他典型的肺功能特征，如FEV1(一秒鐘用力呼氣量)、FEV1/FVC(一秒鐘速率)、MVV(最大通氣量)明顯、RV/TLC(剩

3、余量/總肺量)和VC/FVC(肺活量/用力肺)在重癥病例中，F(xiàn)EV1是診斷中重度氣流受限的良好指標(biāo)，且其變異性小，易于操作。 它是慢性阻塞性肺疾病肺功能檢查的基本項(xiàng)目，廣泛應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病的診斷、嚴(yán)重程度判斷和預(yù)后估計(jì)，以及阻塞性通氣功能障礙的可逆性測(cè)量。顯示了即刻支氣管擴(kuò)張和氣流增加的判斷標(biāo)準(zhǔn)：用藥前后FEV1相差15%以上，主要用于支氣管哮喘和咳嗽變異性哮喘患者的診斷、肺功能的評(píng)價(jià)、小氣道功能的評(píng)價(jià)、肺功能受限的擴(kuò)散功能障礙、6分鐘步行試驗(yàn)。1962年，巴爾克發(fā)明了一種簡(jiǎn)單的方法，通過(guò)測(cè)量一定時(shí)間內(nèi)的步行距離來(lái)評(píng)估身體的運(yùn)動(dòng)功能，這種方法簡(jiǎn)單、易于實(shí)施、耐受性好，并且可以進(jìn)行次最大水

4、平運(yùn)動(dòng)。它能很好地反映臨床廣泛應(yīng)用的肺康復(fù)的干預(yù)效果，不僅適用于肺康復(fù)，也適用于外周動(dòng)脈疾病和心臟康復(fù)的效果評(píng)估。肺移植、全肺切除術(shù)、肺減容術(shù)、肺康復(fù)、慢性阻塞性肺疾病、肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭等適應(yīng)證治療前后運(yùn)動(dòng)能力的比較。評(píng)估慢性阻塞性肺病、囊性纖維化、心力衰竭、外周血管疾病、纖維肌痛等患者的功能狀態(tài)。預(yù)測(cè)患病率和死亡率、6分鐘步行試驗(yàn)、絕對(duì)禁忌癥、一個(gè)月內(nèi)不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死相對(duì)禁忌癥靜息心率高于120次/分鐘。當(dāng)收縮壓超過(guò)180毫微克和/或舒張壓超過(guò)100毫微克時(shí)，立即停止測(cè)試胸痛；難以忍受的呼吸困難；肢體限制活動(dòng)；共濟(jì)失調(diào)；汗水；蒼白的臉，6分鐘步行測(cè)試，測(cè)試步驟，Borg評(píng)分，血壓

5、，脈搏和呼吸頻率在第一次測(cè)試前進(jìn)行測(cè)量和記錄，并盡可能在每天同一時(shí)間進(jìn)行，至少在飯后2小時(shí)?；颊邞?yīng)在6分鐘內(nèi)盡可能長(zhǎng)的步行。步行試驗(yàn)的長(zhǎng)度不應(yīng)小于30m。短距離會(huì)減少步行距離。詳細(xì)告訴患者測(cè)試步驟和注意事項(xiàng)。走路時(shí)，每30秒鼓勵(lì)他們一次，使用標(biāo)準(zhǔn)提示，提醒病人他們已經(jīng)走了2、4和6分鐘。如果病人在不堅(jiān)持走路的過(guò)程中感到不舒服，他們可以立即休息。試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)配備各種安全措施。最大攝氧量和無(wú)氧閾可通過(guò)6分鐘步行試驗(yàn)獲得，可為適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)強(qiáng)度提供依據(jù)，了解患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的心血管風(fēng)險(xiǎn)、生理和客觀反應(yīng)。不受控制的嚴(yán)重心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病、全身性急性炎癥和傳染病、血栓性脈管炎、嚴(yán)重肝腎疾病、嚴(yán)重貧血、不

6、受控制的代謝疾病、血液電解質(zhì)紊亂、慢性傳染病、神經(jīng)和肌肉疾病、骨骼和肌肉疾病或因嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能障礙或運(yùn)動(dòng)而加重的風(fēng)濕性疾病，以及妊娠晚期或妊娠的并發(fā)癥，受試者不能理解運(yùn)動(dòng)模式或不配合測(cè)試并進(jìn)行一定量的運(yùn)動(dòng)，因此他們應(yīng)仔細(xì)選擇受試者、目標(biāo)、禁忌癥、CPET和運(yùn)動(dòng)模式動(dòng)力跑步機(jī)。運(yùn)動(dòng)踏車(chē)測(cè)試程序極限遞增功率踏車(chē)程序極限遞增功率踏車(chē)程序(改良布魯斯程序)諾頓程序(中度至重度心肺病患者)陡程序(重度慢性阻塞性肺病患者)評(píng)估指數(shù)最大攝氧量(最大攝氧量)血壓每分鐘二氧化碳輸出量通氣量(VE)呼吸交換率通氣量限制評(píng)估無(wú)氧閾肺氣體交換心輸出量代謝當(dāng)量(METs)，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(cpet)，CPET)，日常生活自

7、理能力巴特指數(shù)，基本評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分結(jié)果，共10項(xiàng)，可分為4個(gè)功能等級(jí)：0/5/10/15得分越高，獨(dú)立性越強(qiáng)，60分，良好，基本自理60分中度功能障礙，生活需要幫助40-20分，嚴(yán)重功能障礙，生活依賴45歲是第四位和第五位主要死因，流行病學(xué)0，0.5，1.0，1.5，2.0，2.5，3.0，與1965年相比，1965-1998年，1965-1965年。從1965年到1998年，59%，64%，35%，163%，7%，冠心病，中風(fēng)，其他心血管疾病，慢性阻塞性肺病，其他原因，1998年美國(guó)的主要死亡原因，死亡原因的數(shù)量，所有其他原因469，314，慢性肝病24，936，207，事故94，828，呼

8、吸系統(tǒng)疾病(慢性阻塞性肺病)114，381，腦血管疾病(中風(fēng))158殘疾人的數(shù)量達(dá)到500-1000萬(wàn)。近年來(lái)，根據(jù)對(duì)中國(guó)北部和中部農(nóng)村地區(qū)10萬(wàn)成年人的調(diào)查，慢性阻塞性肺疾病約占15歲以上人口的3%，患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于世界平均水平。慢阻肺的防治現(xiàn)狀，半數(shù)患者不知道有人患病而沒(méi)有早期治療，且誤診率極高。世界上第四大致命疾病，肺和心功能的下降，生活質(zhì)量的下降和慢性阻塞性肺疾病的防治現(xiàn)狀，只有35.1%的慢性阻塞性肺疾病患者被確診。只有6.5%的慢性阻塞性肺疾病患者接受了肺功能檢查。16%的二級(jí)或二級(jí)以上慢性阻塞性肺疾病患者使用過(guò)藥物，且藥物治療不規(guī)范。社區(qū)人群對(duì)慢性阻塞性肺疾病和吸煙危害的知曉率較低

9、，分別為20%和40%。慢性阻塞性肺病防治網(wǎng)絡(luò)尚未建立；基層醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)慢性阻塞性肺疾病的危害了解不夠。缺乏適合我國(guó)實(shí)際情況的綜合防控模式。2001年4月，世界衛(wèi)生組織和國(guó)家心臟、肺和血液研究所發(fā)表了慢性阻塞性肺疾病全球倡議(黃金)，這是目前防治慢性阻塞性肺疾病的情況。提出全球慢阻肺控制計(jì)劃呼吸康復(fù)是中重度慢阻肺患者的治療措施之一，呼吸康復(fù)的核心是運(yùn)動(dòng)療法，強(qiáng)調(diào)各種運(yùn)動(dòng)形式的結(jié)合，達(dá)到一定的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。不能接受常規(guī)和綜合肺康復(fù)計(jì)劃的患者，必須給予家庭康復(fù)指導(dǎo)，達(dá)到慢阻肺管理的目的，中華醫(yī)學(xué)會(huì)以緩解癥狀，防止疾病發(fā)展，減輕或防止肺功能下降，提高活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量，降低死亡率。黃金預(yù)

10、防疾病進(jìn)展，緩解癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善健康狀況，預(yù)防和治療急性加重，降低死亡率，減少治療引起的副作用，慢性阻塞性肺病治療的四個(gè)組成部分，疾病評(píng)估和監(jiān)測(cè)，減少危險(xiǎn)因素，緩解期慢性阻塞性肺病治療，急性發(fā)作治療，以及慢性阻塞性肺病康復(fù)的目標(biāo)。預(yù)防疾病進(jìn)展、緩解癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐量、改善健康狀況、預(yù)防和治療急性加重、預(yù)防和治療并發(fā)癥、降低死亡率、治療引起的副作用、慢性阻塞性肺病的運(yùn)動(dòng)受限問(wèn)題、以及通氣和肺的機(jī)械變化，這些導(dǎo)致呼吸功能增加、膈肌收縮力降低、氣體交換功能損害、以及由低氧血癥、心血管功能、乳酸酸中毒和呼吸在一定程度上由意識(shí)控制引起的外周肌肉疲勞，因此可以進(jìn)行主觀訓(xùn)練。因?yàn)槲鼩馐侵鲃?dòng)階段，呼氣

11、是被動(dòng)階段，吸氣肌肉主要在許多訓(xùn)練中訓(xùn)練。一、慢性阻塞性肺疾病康復(fù)的內(nèi)涵、呼吸再訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練、心理支持的胸部理療和教育性氧療：記得持續(xù)低流量吸氧(1升/分鐘)的職業(yè)治療、慢性阻塞性肺疾病康復(fù)的內(nèi)涵呼吸再訓(xùn)練、放松和練習(xí)腹式呼吸、唇縮、慢呼吸、胸肺功能訓(xùn)練室、慢性阻塞性肺疾病康復(fù)的內(nèi)涵胸部理療、體位引流、胸部叩診、咳嗽和強(qiáng)制呼氣技術(shù)、慢性阻塞性肺疾病康復(fù)的內(nèi)涵有氧訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、慢性阻塞性肺疾病的內(nèi)涵大多數(shù)慢性阻塞性肺疾病患者都有抑郁、焦慮或其他情緒問(wèn)題的宣傳、指導(dǎo)和教導(dǎo)，以克服心理障礙，特別是當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難、焦慮或恐慌時(shí)，從而鼓勵(lì)患者克服和控制這些癥狀，緩解他

12、們的悲觀和焦慮。慢性阻塞性肺疾病患者俱樂(lè)部的建立有多種形式，如講座、印刷手冊(cè)、演示或個(gè)人指導(dǎo)。慢性阻塞性肺疾病康復(fù)的內(nèi)涵有心理學(xué)支持。實(shí)踐表明，對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者的教育和管理是慢性阻塞性肺疾病康復(fù)工作的重要組成部分。慢性阻塞性肺疾病患者病程長(zhǎng)，變得焦慮、抑郁、對(duì)疾病缺乏信心或忽視病情。糾正患者的錯(cuò)誤思想，告訴患者慢性阻塞性肺疾病可以通過(guò)控制反復(fù)發(fā)作來(lái)改善其生活質(zhì)量，從而減輕患者的心理壓力，使其調(diào)整心態(tài)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極參與治療。慢性阻塞性肺疾病康復(fù)的內(nèi)涵有心理學(xué)支持。在中國(guó)，慢性阻塞性肺疾病的其他康復(fù)內(nèi)容大多是通過(guò)康復(fù)教育來(lái)實(shí)現(xiàn)的。通過(guò)慢阻肺教育，可以顯著提高慢阻肺患者的疾病意識(shí)，

13、從而降低慢阻肺的發(fā)病率，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高生活質(zhì)量。慢性阻塞性肺疾病康復(fù)的內(nèi)涵氧療可引起細(xì)胞損傷，糾正缺氧對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行性低氧血癥有重要作用。氧療可以糾正組織缺氧，降低肺動(dòng)脈壓，延緩右心衰竭的發(fā)生，增強(qiáng)患者的生活耐受力。慢性阻塞性肺疾病患者常因通氣功能障礙和血流比例失衡而出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留、肺動(dòng)脈高壓、血液粘度繼發(fā)性增加，甚至右心衰竭。慢阻肺康復(fù)的內(nèi)涵氧療、讓患者學(xué)會(huì)觀察嘴唇、鼻尖、頰粘膜和四肢的顏色，以及氧療指征，pao 2 7.3 kpa (55 mmhg)或SaO288%，伴或不伴高碳酸血癥；Pao2在7.3 Kpa(55 MhG)和8.0 Kpa(60 MhG)之間，或

14、sao2為89%，并且有證據(jù)表明肺過(guò)度膨脹、充血性心力衰竭或紅細(xì)胞增多癥(血細(xì)胞比容為55%)。(15小時(shí)/天)，正確的吸氧方法，教導(dǎo)患者及其家屬掌握氧氣瓶的操作方法和注意事項(xiàng)，如不煙火、不振蕩、保持吸氧裝置遠(yuǎn)離明火2 m等。提倡夜間吸氧睡眠，告知患者長(zhǎng)期高濃度吸氧會(huì)引起氧中毒、呼吸抑制等副作用，使用低流量吸氧是安全的。慢性阻塞性肺疾病患者應(yīng)持續(xù)吸氧(15h/d)，低濃度(25%-30%)，低流速(1 2l/min)。能夠自主調(diào)節(jié)氧氣流量，并向患者介紹持續(xù)低流量吸氧的重要性。慢性阻塞性肺疾病康復(fù)職業(yè)療法的內(nèi)涵是一座橋梁。將患者與其家庭環(huán)境和社會(huì)聯(lián)系起來(lái)，從患者個(gè)人功能的潛力和需求出發(fā)，通過(guò)家庭

15、作業(yè)訓(xùn)練和治療，逐步適應(yīng)家庭和社會(huì)環(huán)境，引導(dǎo)另一方的正常生活方式，針對(duì)慢阻肺家庭作業(yè)治療的特殊措施，節(jié)能技術(shù)，放松訓(xùn)練輔助，改變生活方式和改變生活環(huán)境，節(jié)能技術(shù)，限制工作量，制定計(jì)劃， 根據(jù)實(shí)施的合理布局環(huán)境選擇舒適的體位控制活動(dòng)的速度和節(jié)奏，使用合理的工具和輔助器具，注意保持良好的情緒，放松訓(xùn)練，必要的放松訓(xùn)練，配合呼吸訓(xùn)練，減少焦慮和緊張，將放松訓(xùn)練融入職業(yè)治療，輔助器具，根據(jù)患者的情況選擇合適的輔助器具，不僅要考慮功能條件，還要考慮患者的心理和經(jīng)濟(jì)承受能力，考慮使用機(jī)會(huì)，重視功能恢復(fù)和功能補(bǔ)償，改變生活方式。 意義：通過(guò)改變不利于生活和工作的生活方式來(lái)減少對(duì)患者影響的原則：準(zhǔn)確客觀的評(píng)估

16、，正確的選擇，配合職業(yè)治療，需要時(shí)間來(lái)實(shí)現(xiàn)，充分考慮患者的喜好和習(xí)慣，改變生活方式戒煙，并向有吸煙嗜好的人解釋吸煙對(duì)人體的危害。吸煙是導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病發(fā)生和發(fā)展的重要因素。向患者解釋戒煙可以預(yù)防肺功能惡化和呼吸道感染具有重要意義。改變生活方式戒煙。煙草中的焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)成分會(huì)損傷呼吸道上皮細(xì)胞，降低巨噬細(xì)胞吞噬作用，減少纖毛運(yùn)動(dòng)，增加粘液分泌，削弱呼吸道凈化能力，并引起支氣管粘膜充血、水腫和粘液積聚，易引起感染。慢性炎癥和吸煙刺激導(dǎo)致支氣管平滑肌收縮和氣流受限。煙草和煙霧還能增加氧自由基，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng)，破壞肺彈性纖維，誘發(fā)慢性阻塞性肺病。改變生活方式戒煙，國(guó)外數(shù)據(jù)：80 90%的慢性阻塞性肺疾病患者吸煙；大約15 20%的吸煙者患有慢性阻塞性肺病。中國(guó)數(shù)據(jù)：42%由單純吸煙引起，31%由吸煙加慢性氣道炎癥引起，共72%；不吸煙者中，71%在家，36%在公共場(chǎng)所，28%在工作場(chǎng)所被動(dòng)吸煙。父母吸煙的兒童呼吸系統(tǒng)疾病和肺功能減退的發(fā)生率明顯高于父母不吸煙的兒童。普通人群，拜訪患者，詢問(wèn)是否吸煙，初級(jí)預(yù)防，建議戒煙，防止復(fù)發(fā)，評(píng)估戒煙意愿，促進(jìn)戒煙動(dòng)機(jī)，協(xié)助戒煙，安排隨訪、患者仍然不想戒煙和改變他們的生活方式-飲食指導(dǎo)?？茖W(xué)飲食：是基于高蛋白、高熱量、高維生素、低脂