1、2017 年檢驗(yàn)技師考試臨床血液學(xué)第八章復(fù)習(xí)筆記（1） 溶血性貧血 第一節(jié) 概述 【定義】 溶血(hemolysis)是紅細(xì)胞遭到破壞，壽命縮短的過程。當(dāng)溶血超過骨髓的代償能力， 引起的貧血即為溶血性貧血(hemolytic anemia，HA)。骨髓具有正常造血 68 倍的代償能 力，溶血發(fā)生而骨髓能夠代償時(shí)，可無貧血，稱為溶血性疾病。 【HA 的臨床分類】 按發(fā)病機(jī)制，HA 的臨床分類如下： (一)紅細(xì)胞自身異常所致的HA 1.紅細(xì)胞膜異常 (1)遺傳性紅細(xì)胞膜缺陷，如遺傳性球形細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥、遺傳 性棘形細(xì)胞增多癥、遺傳性口形細(xì)胞增多癥等。 (2)獲得性血細(xì)胞膜糖化肌

2、醇磷脂(GPI)錨連膜蛋白異常，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 (PNH)。 2.遺傳性紅細(xì)胞酶缺乏 (1)戊糖磷酸途徑酶缺陷，如葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏癥等。 (2)無氧糖酵解途徑酶缺陷，如丙酮酸激酶缺乏癥等。 此外，核苷代謝酶系、氧化還原酶系等缺陷也可導(dǎo)致HA。 3.遺傳性珠蛋白生成障礙 (1)珠蛋白肽鏈結(jié)構(gòu)異常不穩(wěn)定血紅蛋白病，血紅蛋白病S、D、E 等。 (2)珠蛋白肽鏈數(shù)量異常地中海貧血。 4.血紅素異常 (1)先天性紅細(xì)胞卟啉代謝異常如紅細(xì)胞生成性血卟啉病，根據(jù)生成的卟啉種類，又分 為原卟啉型、尿卟啉型和糞卟啉型。 (2)鉛中毒影響血紅素合成可發(fā)生HA。 (二)紅細(xì)胞外部異常

3、所致的HA 1.免疫性 HA (1)自身免疫性HA溫抗體型或冷抗體型(冷凝集素型、 DL抗體型)； 原發(fā)性或繼發(fā)性(如 SLE、病毒或藥物等)。 (2)同種免疫性 HA 如血型不符的輸血反應(yīng)、新生兒HA 等。 2.血管性 HA (1)微血管病性 HA 如血栓性血小板減少性紫癜/溶血尿毒癥綜合征(TTP/HUS)、 彌散性血 管內(nèi)凝血(DIc)、敗血癥等。 (2)瓣膜病如鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄及人工心瓣膜、血管炎等。 (3)血管壁受到反復(fù)擠壓如行軍性血紅蛋白尿。 3.生物因素 蛇毒、瘧疾、黑熱病等。 4.理化因素 大面積燒傷、血漿中滲透壓改變和化學(xué)因素如苯肼、亞硝酸鹽類等中毒， 可因引起獲得性高鐵血

4、紅蛋白血癥而溶血。 【臨床表現(xiàn)】 急性 HA 短期內(nèi)在血管內(nèi)大量溶血。起病急驟，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的腰背及四肢酸痛，伴 頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)，隨后高熱、面色蒼白和血紅蛋白尿、黃疸。嚴(yán)重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭和 急性腎衰竭。慢性 HA 臨床表現(xiàn)有貧血、黃疸、脾大。長期高膽紅素血癥可并發(fā)膽石癥和肝 功能損害。慢性重度 HA 時(shí)，長骨部分的黃髓可以變成紅髓。兒童時(shí)期骨髓都是紅髓，嚴(yán)重 溶血時(shí)骨髓腔可以擴(kuò)大，X 攝片示骨皮質(zhì)變薄，骨骼變形。髓外造血可致肝、脾大。 【HA 發(fā)病機(jī)制與實(shí)驗(yàn)室檢查】 (一)紅細(xì)胞破壞、血紅蛋白降解 1.血管內(nèi)溶血 血型不合輸血、輸注低滲溶液或陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿時(shí)，溶血主要 在血管內(nèi)

5、發(fā)生。受損的紅細(xì)胞發(fā)生溶血， 釋放游離血紅蛋白形成血紅蛋白血癥。 血紅蛋白有 時(shí)可引起。腎小管阻塞、細(xì)胞壞死。游離血紅蛋白能與血液中的結(jié)合珠蛋白相結(jié)合。結(jié)合體 分子量大，不能通過腎小球排出， 由肝細(xì)胞從血中清除。未被結(jié)合的游離血紅蛋白能夠從腎 小球?yàn)V出，形成血紅蛋白尿排出體外。 部分血紅蛋白在近端腎小管被重吸收， 在近曲小管上 皮細(xì)胞內(nèi)分解為卟啉、鐵及珠蛋白。反復(fù)血管內(nèi)溶血時(shí)，鐵以鐵蛋白或含鐵血黃素的形式沉 積在上皮細(xì)胞內(nèi)。如近曲小管上皮細(xì)胞脫落隨尿排出， 即形成含鐵血黃素尿。血管內(nèi)溶血過 程的實(shí)驗(yàn)室檢查如下： (1)血清游離血紅蛋白血管內(nèi)溶血時(shí)大于40mg/L。 (2)血清結(jié)合珠蛋白血管內(nèi)溶

6、血時(shí)低于O.5g/L。溶血停止約 34 天后，結(jié)合珠蛋白才 恢復(fù)原來水平。 (3)血紅蛋白尿尿常規(guī)示隱血陽性，尿蛋白陽性，紅細(xì)胞陰性。 (4)含鐵血黃素尿(Rotts 試驗(yàn))：鏡檢經(jīng)鐵染色的尿沉渣，在脫落上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)含鐵 血黃素。主要見于慢性血管內(nèi)溶血。 2.血管外溶血 見于遺傳性球形細(xì)胞增多癥和溫抗體自身免疫性HA 等， 起病緩慢。 受損 紅細(xì)胞主要在脾臟由單核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬消化，釋出的血紅蛋白分解為珠蛋白和血紅 素。珠蛋白被進(jìn)一步分解利用， 血紅素則分解為鐵和卟啉。鐵可再利用，卟啉則分解為游離 膽紅素，后者經(jīng)肝細(xì)胞攝取，與葡萄糖醛酸結(jié)合形成結(jié)合膽紅素從膽汁中排出。 膽汁中結(jié)合 膽紅素

7、經(jīng)腸道細(xì)菌作用， 被還原為糞膽原，大部分隨糞便排出。 少量糞膽原又被腸道重吸收 進(jìn)入血循環(huán)，重吸收的糞膽原多再次通過肝細(xì)胞重新隨膽汁排泄到腸腔中去， 形成“糞膽原 的腸肝循環(huán)”，小部分糞膽原通過腎隨尿排出，稱之為尿膽原。 巨幼細(xì)胞貧血、 骨髓增生異常綜合征等因造血有缺陷， 幼紅細(xì)胞在成熟前已在骨髓內(nèi)破 壞，稱為無效性紅細(xì)胞生成(ineffective eryt。hropoiesis)或原位溶血，可伴有溶血性黃 疸，是一種特殊的血管外溶血。 血管外溶血的實(shí)驗(yàn)室檢查如下： (1)血清膽紅素：溶血伴有的黃疸稱溶血性黃疸，以血清游離膽紅素增高為主，結(jié)合膽 紅素少于總膽紅素的 15%。 黃疸的有無除取決

8、于溶血程度外， 還與肝處理膽紅素的能力有關(guān)， 因此 HA 不一定都有黃疸。 慢性 HA 由于長期高膽紅素血癥導(dǎo)致肝功能損害， 可合并肝細(xì)胞性 黃疸。 (2)尿常規(guī)：尿膽原增多，呈強(qiáng)陽性，而膽紅素陰性。 (3)24 小時(shí)糞膽原和尿膽原：血管外溶血時(shí)糞膽原和尿膽原排出增多，前者每日排出量 大于 40280mg，數(shù)量受腹瀉、便秘和抗生素等藥物的影響。后者每日排出量大于4mg，但 慢性溶血患者尿膽原的量并不增多， 僅在肝功能減退不能處理從腸道重吸收的糞膽原時(shí)才會(huì) 增加。 (二)紅系代償性增生 循環(huán)紅細(xì)胞減少，可引起骨髓紅系代償性增生。 此時(shí)外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞比例增加， 可達(dá) O.05O.20。血涂片檢查

9、可見有核紅細(xì)胞， 在嚴(yán)重溶血時(shí)尚可見到幼粒細(xì)胞。 骨髓涂片檢查 顯示骨髓增生，紅系比例增高，以中幼和晚幼紅細(xì)胞為主，粒紅比例可以倒置。部分紅細(xì)胞 含有核碎片，如 Howell-Jolly 小體和 Cabot 環(huán)。 (三)紅細(xì)胞具有缺陷或壽命縮短 可通過針對(duì)各類 HA 發(fā)病機(jī)制的實(shí)驗(yàn)室檢查來發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞的缺陷(詳見以后各節(jié))。紅細(xì) 胞的壽命可以用放射性核素51Cr 標(biāo)記紅細(xì)胞的方法進(jìn)行測定。 【HA 的診斷與鑒別診斷】 (一)診斷 1.詳細(xì)詢問病史 了解有無引起 HA 的物理、 機(jī)械、 化學(xué)、 感染和輸血等紅細(xì)胞外部因素。 如有家族貧血史，則提示遺傳性HA 的可能。 2.有急性或慢性 HA 的臨床

10、表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查有紅細(xì)胞破壞增多或血紅蛋白降解、紅系 代償性增生和紅細(xì)胞缺陷壽命縮短三方面實(shí)驗(yàn)室檢查的依據(jù)并有貧血，此時(shí)即可診斷HA。 3.溶血主要發(fā)生在血管內(nèi)， 提示異型輸血，PNH，陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿等HA 的可能較 大；溶血主要發(fā)生在血管外，提示自身免疫性HA，紅細(xì)胞膜，酶，血紅蛋白異常所致的HA 機(jī)會(huì)較多。 4.抗人球蛋白試驗(yàn)(Coombs 試驗(yàn)) 陽性者考慮溫抗體型自身免疫性HA， 并進(jìn)一步確定原 因。陰性者考慮Coombs 試驗(yàn)陰性的溫抗體型自身免疫性HA；非自身免疫性的其他溶血 性貧血。 (二)鑒別診斷 以下幾類臨床表現(xiàn)易與 HA 混淆：貧血及網(wǎng)織紅細(xì)胞增多：如失血性、缺鐵性或巨幼