1、慢性疼痛的微創(chuàng)治療,楊小立 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,慢性疼痛的定義,慢性疼痛是在急性組織損傷消退后持續(xù)超過1個月的疼痛，或反復(fù)超過3個月以上的疼痛，或者預(yù)期會繼續(xù)或進(jìn)展的組織損傷所伴的疼痛。往往出現(xiàn)一些自主神經(jīng)系統(tǒng)征象（例如，疲乏、睡眠障礙、食欲減退、體重減輕、便秘等），并且可能繼發(fā)抑郁癥。2004年世界疼痛學(xué)會宣布，慢性疼痛既是一種癥狀，又是一種疾病。,慢性疼痛的危害 (I),嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量 生理和心理機(jī)能障礙 長時間疼痛傳入引起神經(jīng)系統(tǒng)損害 發(fā)生痛敏使疼痛加重 神經(jīng)可塑性改變使疼痛異常頑固,慢性疼痛對人類的危害(II),49%的病人無法參加社交活動 61%的病人無法參加娛樂

2、活動 58%的病人無法進(jìn)行家庭的正常生活 27%的病人沒有正常睡眠 34%的病人無法提拎購買的日常用品,慢性疼痛的診斷,u 詳細(xì)詢問病史 u 全面系統(tǒng)的體格檢查 u 實驗室檢查 u 影像學(xué)檢查：X線、CT 、MRI、DSA、 脊髓造影等,慢性疼痛治療目的,1. 生理、心理、行為調(diào)整異常神經(jīng)系統(tǒng) 2. 防范神經(jīng)可塑性改變 3. 消除疼痛的病因 4. 改善生活質(zhì)量,慢性疼痛的微創(chuàng)治療,慢性疼痛的治療方法很多，如： u 藥物治療 u 神經(jīng)阻滯 u 物理治療 u 心理治療 u 針灸治療 u 微創(chuàng)治療,慢性疼痛的階梯鎮(zhèn)痛,1,2,3,介入微創(chuàng)治療,弱阿片類 曲馬多 輔助治療,弱阿片類藥物 曲馬多, 輔助

3、治療,非阿片類藥物, 輔助治療,疼痛持續(xù) 或加劇,疼痛持續(xù) 或加劇,疼痛,神經(jīng)阻滯和注射治療,疼痛治療應(yīng)遵從WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則,慢性疼痛的微創(chuàng)治療,隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)治療以其療效確切、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已成為各種治療的重要發(fā)展方向。 在慢性疼痛治療領(lǐng)域中，結(jié)合介入技術(shù)的一系列微創(chuàng)技術(shù)也發(fā)展迅速。,疼痛臨床的微創(chuàng)技術(shù) 1小針刀療法 2膠原酶椎間盤溶核術(shù) 3射頻熱凝術(shù) 4. 臭氧消融術(shù) 5脊髓電刺激術(shù) 6鞘內(nèi)藥物輸注術(shù) 7. 椎體成形術(shù) 8. 椎間孔鏡手術(shù),小針刀療法 (1),中醫(yī)針灸“針”與西醫(yī)手術(shù)“刀”相結(jié)合的治療方法 剝離、切割和松解對慢性軟組織損傷有獨特療效,小針刀療

4、法 (2),適應(yīng)癥： l 慢性肌肉韌帶勞損引起的疼痛 l 滑囊炎、腱鞘炎等引起的疼痛 l 非腦源性肌痙攣、肌緊張引起的不適和功能障礙 l 肌肉韌帶骨化引起的疼痛 l 引起癥狀的四肢關(guān)節(jié)骨刺,小針刀療法 (3),禁忌癥： l 發(fā)熱、感染 l 凝血障礙和出血傾向 l嚴(yán)重高血壓、糖尿病、冠心病或重要臟 器功能不全 l施術(shù)部位有難以避開的重要血管、神經(jīng)和臟器者 l 定性、定位診斷不明確者,膠原酶椎間盤溶核術(shù)(I),優(yōu)點： 創(chuàng)傷小、不影響脊柱穩(wěn)定性、術(shù)后無粘連、費用低。是頸腰椎間盤突出癥的常用方法。 原理： 小關(guān)節(jié)內(nèi)緣、椎板外切跡-溶解纖維 環(huán)和髓核。,膠原酶椎間盤溶核術(shù)(II),適應(yīng)癥： 常規(guī)保守治療

5、無效者 術(shù)后復(fù)發(fā)，又無手術(shù)條件者 禁忌癥： 鈣化或撕脫骨折 精神障礙 凝血障礙或出血傾向,膠原酶椎間盤溶核術(shù)(III),并發(fā)癥： l 過敏 l 神經(jīng)根損傷 l 椎管內(nèi)或椎間隙感染,射頻熱凝治療(1),原理：通過利用高頻率射電電流,使得電極 尖端的靶點組織內(nèi)離子運動摩擦生熱,組織內(nèi)蛋白質(zhì)滅活凝固、水分喪失而萎縮 優(yōu)點： 穿刺針細(xì)、組織損傷小 安全、簡單、易于掌握 無手術(shù)瘢痕、可重復(fù)治療,射頻熱凝治療(2),適應(yīng)癥： l 神經(jīng)病理性疼痛：三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛 l 軟組織疼痛 l 椎間盤源性疼痛 l 背部手術(shù)失敗綜合癥 l 自主神經(jīng)系統(tǒng)異常疾病 l 晚期癌痛 l 肌肉痙攣性疾?。杭⌒孕鳖i,射

6、頻熱凝治療(3),禁忌癥： l 活動性肺結(jié)核 l 各種原因性出血 l 心力衰竭 l 急性化膿性炎癥 l 安裝心臟起搏器的患者,射頻熱凝術(shù)治療頸腰椎間盤突出癥原理：,射頻熱凝聯(lián)合臭氧消融術(shù)治療頸腰椎間盤突出癥,操作流程圖,創(chuàng)新之處,組織損傷小、無出血，手術(shù)時間短 安全性能高，并發(fā)癥少 術(shù)后臥床時間短、恢復(fù)快 不破壞脊柱的穩(wěn)定性 綜合治療費用降低 適應(yīng)癥廣,治療效果確切，患者接受程度高 全手術(shù)過程記錄，方便病例討論和學(xué)術(shù)交流,綜合比較,開放式手術(shù)：切除部分椎板和黃韌帶并摘除髓核，效果好、直觀，能同時處理突出和狹窄，但創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后恢復(fù)慢，破壞了脊柱穩(wěn)定性。 膠原酶溶核術(shù)：側(cè)入路在CT或C形臂

7、透視引導(dǎo)下進(jìn)針，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，治療效果較差，復(fù)發(fā)率高，易造成椎間粘連等并發(fā)癥，適應(yīng)癥窄，有過敏現(xiàn)象。,脊髓電刺激術(shù)(1),概念：,1967年首先由C.Norman Shealy等提出 1990年后，SCS技術(shù)在歐美得到了快速的發(fā)展 將脊髓刺激器的電極植入脊柱椎管內(nèi)硬膜外后腔，經(jīng)造影證實其確切位置后，給予適宜的電流刺激在不同脊髓節(jié)段及其所支配的皮節(jié)區(qū)域和內(nèi)臟產(chǎn)生感覺和運動效應(yīng)。 目前在全球已有5萬以上病例進(jìn)行脊髓電刺激治療，總有效率約80,脊髓電刺激術(shù)(2),原理： l 依據(jù)疼痛的門控理論 l 阻斷疼痛信息向大腦傳導(dǎo) 疼痛區(qū)域產(chǎn)生麻刺感或異常感覺,脊髓電刺激術(shù) (3),優(yōu)點： l 微創(chuàng)技術(shù) l

8、 非破壞性、可逆性 l 無副反應(yīng) l 根據(jù)病人情況調(diào)整電壓、脈寬、頻率 l 避免不必要的手術(shù) l 并發(fā)癥少,脊髓電刺激術(shù)(4),脊髓電刺激系統(tǒng)的組成 神經(jīng)刺激器-發(fā)放脈沖 電極-傳遞電脈沖至脊髓 導(dǎo)線-連接電極和神經(jīng)刺激器,脊髓刺激術(shù)適應(yīng)癥,u 神經(jīng)源性疼痛 頑固性慢性腰腿痛 腰背部手術(shù)失敗綜合征 幻肢痛/殘肢痛 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛 周圍神經(jīng)損傷性疼痛（臂叢神經(jīng)損傷） 糖尿病神經(jīng)源性疼痛 u 缺血性疼痛 周圍動脈梗阻性疾病 血栓閉塞性脈管炎 糖尿病性動脈硬化 頑固性心絞痛 缺血性腦血管病,臨床資料(1),陳金忠，男，53歲, 以“外傷后右上肢抽痛、麻木9年”之主訴入院。診斷:右臂叢神經(jīng)損傷?；?/p>

9、者9年前，因機(jī)械絞傷致右上肢多處骨折，于多家大醫(yī)院手術(shù)治療, 術(shù)后右上肢活動較前改善，但劇烈疼痛仍無改善。查體：右臂叢神經(jīng)牽拉試驗（+），右上肢頸6-8、胸1脊神經(jīng)支配區(qū)觸覺減退，屈肘、前臂旋轉(zhuǎn)、屈腕、手指活動受限，右手握力級。肱二、三頭級反射、橈骨膜反射減退，病理反射未引出，VAS評分9分。頸椎MRI示：椎管無異常改變。,臨床資料(2),祝松柏，男，66歲。診斷：帶狀皰疹后神經(jīng)痛。 患者4年前，左大腿前、內(nèi)側(cè)出現(xiàn)帶狀皰疹，于當(dāng)?shù)刂斡?，皰疹區(qū)出現(xiàn)暗紫色瘢痕，大腿前內(nèi)側(cè)至膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)持續(xù)性針刺樣疼痛，影響睡眠。先后于西京醫(yī)院、交大二院等多家醫(yī)院診治，均無改善。2年前，于我科行射頻毀損治療，效果

10、亦不理想。查體：左腹股溝下方可見數(shù)個暗紫色瘢痕，約78mm大小。其他皮膚色澤正常。左下肢腰1-3脊神經(jīng)支配區(qū)（腹股溝下至左膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)）觸痛陽性，VAS法評分7分。左小腿觸覺、運動、反射均無異常。,選擇手術(shù)原則,保守治療無效 與疼痛一致的病理改變 沒有嚴(yán)重的非治療性藥物成癮 心理狀態(tài)穩(wěn)定 沒有植入的禁忌證，如敗血癥、凝血障礙等,脊髓刺激術(shù)操作流程,第一階段: 放置電極 術(shù)中測試 第二階段: 術(shù)后測試 7-10天 第三階段: 植入整個系統(tǒng),電極植入,(1)患者俯臥位，消毒鋪巾后，于胸2-3棘突向右旁開1cm，用特制穿刺針向頭端傾斜30度穿刺進(jìn)入硬膜外腔，成功后將電極緩慢送入，使電極覆蓋頸4-7脊

11、髓右側(cè)背柱，C型臂X線透視下明確其位置，進(jìn)行術(shù)中測試。,電極植入,(2)患者俯臥位，消毒鋪巾后，在C型臂X線透視下用特制穿刺針于腰2-3向頭端傾斜30度穿刺進(jìn)入硬膜外腔，成功后將電極緩慢送入，使電極覆蓋胸9-12脊髓左側(cè)背柱，隨后進(jìn)行術(shù)中測試。,術(shù)后測試,7-10天的篩選測試。 患者明確疼痛緩解的程度，醫(yī)生同時作相應(yīng)的評估。 疼痛緩解超過50%，考慮植入。 患者測試結(jié)果滿意，避免了不必要的外科手術(shù)。,刺激器植入,從切口處輕輕取出接頭，從電極上卸去經(jīng)皮延伸部分,刺激器植入,拔出測試用延伸導(dǎo)線,刺激器植入,根據(jù)習(xí)慣及患者的意愿，選擇刺激器植入部位,在荷包口位置做一個3cm的切口,刺激器植入,刺激器

12、植入深度不超過2.5cm，并與皮膚表面平行,在電極切口和腹部荷包口之間確定穿刺途徑,刺激器植入,建立皮下隧道,刺激器植入,把延伸接頭插入刺激器連接口 將神經(jīng)刺激器插進(jìn)荷包口內(nèi)，有 字的一面對著皮膚,刺激器植入,常規(guī)縫合切口,合并癥,感染 ： 永久置入時感染機(jī)會并不多見。在測試期間因硬膜外處于開放狀態(tài)，嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后應(yīng)用抗菌素一周 電極移位： 電極植入早期（數(shù)日內(nèi)）應(yīng)避免劇烈身體活動，如頸部、軀干過渡屈伸及回旋等 導(dǎo)線斷裂： 應(yīng)盡量選用旁正中法進(jìn)行硬膜外穿刺，以防棘間隙狹小損害電極,合并癥,置入刺激器部位異物感及疼痛： 多數(shù)患者在植入早期會有異物感，嚴(yán)重者可用鎮(zhèn)靜藥對癥處理 極少數(shù)患者出現(xiàn)置

13、入刺激器游走，需重新固定 神經(jīng)根刺激痛： 多為電極直接壓迫神經(jīng)根引起，在電極植入時應(yīng)注意避免進(jìn)入椎間孔 其他 腦脊液漏、過敏等,術(shù)中術(shù)后注意,術(shù)中常規(guī)注意患者生命體征變化 術(shù)后預(yù)防感染、對癥處理 術(shù)后5-7天調(diào)整刺激參數(shù)，以達(dá)到患者最佳滿意度為準(zhǔn) 術(shù)后隨訪，積累資料，以供科研之用，同時也積累臨床經(jīng)驗,鞘內(nèi)藥物輸注術(shù)(1),鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)的組成： 藥物通過埋藏體內(nèi)的電腦輸注泵輸注至脊椎管內(nèi)，作用于脊髓的作用位點。 導(dǎo)管位置：放置于蛛網(wǎng)膜下腔，從脊柱經(jīng)皮下隧道連接至藥泵 藥泵位置：腹部,Intraspinal Catheter,Pump,鞘內(nèi)藥物輸注術(shù)(2),鞘內(nèi)藥物輸注的原理： 阿片類藥物如嗎啡通過 鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng) 注入鞘內(nèi)，直接與脊髓后角的阿片受體結(jié)合，產(chǎn)生類似內(nèi)源性內(nèi)啡肽和腦啡肽的作用，抑制P物質(zhì)的 釋放，阻斷疼痛信號的傳遞。,鞘內(nèi)藥物輸注術(shù)(3),適應(yīng)癥 : l 癌痛 l 骨質(zhì)疏松癥 l