1、ICD(Implantable Cardioverter Defibrillators)大型臨床試驗2008年ICD植入適應(yīng)證指南,2,心臟性猝死(SCD)的定義,由于心臟原因?qū)е碌淖匀凰劳?，在急性癥狀出現(xiàn) 后1小時內(nèi)突然出現(xiàn)意識喪失，引起意外的死亡 注意: SCD (Sudden Cardiac Death) 和SCA (Sudden Cardiac Arrest)兩者的定義有所不同,Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing a

2、nd Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.,SCD的預(yù)防,二級預(yù)防 對已發(fā)生過心臟驟停的患者 實施預(yù)防 一級預(yù)防 對未發(fā)生過心臟驟停的高危人群實施預(yù)防,3,存活率 99%的患者?,B Adapted from Bayes de Luna A. Am Heart J. 1989; 117:151-159. ays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,SCD心律失常類型,心動過緩17%,VT 62%,原發(fā)性VF 8%,尖端扭轉(zhuǎn)室

3、速 13%,ICD臨床試驗發(fā)展歷程,11,80年代,90年代,2000,二級預(yù)防,與心臟驟停有關(guān)的試驗 CASH、CIDS、AVID,與缺血性心肌病患者有關(guān)的試驗 MADIT、MUSTT 、MADIT-II DINAMIT,與心衰患者有關(guān)的試驗 SCD-HeFT COMPANION,一級預(yù)防,與非缺血性心肌病 患者有關(guān)的試驗 AMIOVIRT、DEFINITE,2003,SCD二級預(yù)防的臨床試驗,與心臟驟停有關(guān)的試驗 CASH Cardiac Arrest Study Hamburg CIDS Canadian Implantable Defibrillater Study AVID Anti

4、arrhythmics Versus Implantable Defibrillators,12,CASH,Cardiac Arrest Study Hamburg 德國漢堡心臟驟停研究,Siebels J, et al. Am J Cardiol. 1993;72: 109-113,CASH研究,多中心、前瞻性、隨機(jī)對照研究(1987-1998) 研究目的 比較ICD與抗心律失常藥物對發(fā)生過VT和/或VF的心臟驟停 幸存者的療效 隨機(jī)分組: n=346 ICD (n=99); 普羅帕酮*(n=58); 胺碘酮(n=92); 美托洛爾(n=97) 研究終點 主要終點:總死亡率 次要終點: 猝死

5、率和心臟驟停發(fā)生率,14,*普羅帕酮組死亡率大大高于ICD組（29vs12,p=0.012) 該組于1992年提前終止試驗,15,CASH結(jié)果,ICD比抗心律失常藥物更有效降低總死亡率和猝死率,%,平均隨訪57個月,CIDS,Canadian Implantable Defibrillater Study 加拿大ICD研究,Connolly SJ, et al. Circulation. 2000;101: 1297-1302,CIDS研究,多中心、前瞻性、隨機(jī)對照研究(1990-1998) 研究目的 比較ICD與抗心律失常藥物對致命性室性心律失常的療效 研究對象 VF/心臟驟停幸存者 持續(xù)性

6、室速伴暈厥 持續(xù)性室速150 bpm，伴暈厥前兆或心絞痛，LVEF35% 不明原因的暈厥，EP可誘發(fā)持續(xù)性室速 隨機(jī)分組: n=659 ICD (n=328); 胺碘酮(n=331) 研究終點 主要終點: 總死亡率 次要終點: 心律失常性死亡率,17,18,CIDS結(jié)果,ICD比抗心律失常藥物更有效降低 總死亡率和心律失常死亡率,%,平均隨訪3年,AVID,Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators 傳統(tǒng)抗心律失常方法與ICD,AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337: 1576-1583,AV

7、ID研究,第一項大規(guī)模多中心、前瞻性、隨機(jī)對照研究(1993-1997*) 研究目的 比較ICD與抗心律失常藥物對致命性室性心律失常的療效 研究對象 VF VT伴暈厥 VT不伴暈厥、EF 40%、SBP 80 mmHg、胸痛 或接近暈厥 隨機(jī)分組: n=1016 ICD (n=507); 胺碘酮/索他洛爾(n=509) 研究終點 主要終點: 總死亡率 次要終點: 生活質(zhì)量和費用,20,*提前結(jié)束,AVID結(jié)果(1),21,生存 可能性,ICD與傳統(tǒng)藥物治療相比可有效改善生存率,P 3周 EF 35% 非持續(xù)性室速發(fā)作史 EP可誘發(fā)且藥物治療無效的VT 心功能I III級（NYHA） 無CABG

8、和PTCA的適應(yīng)證,28,MADIT結(jié)果(1),29,生存 可能性,P=0.009,ICD與傳統(tǒng)藥物治療相比可有效改善生存率,30,MADIT結(jié)果(2),ICD與傳統(tǒng)藥物治療相比 可有效降低總死亡率和心律失常性死亡率,%,平均隨訪27個月,MADIT結(jié)果(3),31,接受 首次 放電 可能性,2年內(nèi)接受放電的患者比例為60%,年,MADIT結(jié)論,對于心梗3周后、EF35%、NSVT且EP可誘發(fā)VT的患者，ICD與抗心律失常藥物相比可有效降低總死亡率和心律失常性死亡率,32,MUSTT,Multicenter UnSustained Tachycardia Trial 多中心非持續(xù)性室速試驗,B

9、uxton AE, et al. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890. Buxton AE , et al. N Engl J Med. 2000;342:1937-1945,MUSTT背景,前瞻性隨機(jī)對照研究(1990-1999) 85個醫(yī)學(xué)中心參加(美國和加拿大) 研究目的 對于冠心病、LVEF40%伴無癥狀的NSVT患者，EP 指導(dǎo)下的抗心律失常治療(ICD或藥物)對生存率的作用 隨機(jī)分組：n=704 抗心律失常治療(n=351): ICD (n=161); 藥物治療*(n=158) 非抗心律失常治療(n=353) 研究終點 主要終點: 心律失常性死亡或心臟

10、驟停 次要終點:總死亡率、心源性死亡率、自發(fā)性持續(xù)性VT,34,* 抗心律失常藥物治療包括 胺碘酮, I類抗心律失常藥物和索他洛爾,MUSTT入選標(biāo)準(zhǔn),冠心病 EF 3個心動周期， 100 bpm) 電生理檢查誘發(fā)VT,35,36,MUSTT結(jié)果,隨訪5年ICD比抗心律失常藥物 更有效降低心律失常性死亡率和總死亡率,患者 比例 %,平均隨訪39個月,MUSTT結(jié)論,對于冠心病、LVEF40%伴無癥狀的NSVT患者 ICD治療顯著降低EP誘發(fā)出VT患者的死亡率 降低心律失常死亡或心臟驟停危險達(dá)76% 降低總死亡危險達(dá)60% EP指導(dǎo)下的抗心律失常藥物治療不能改善患者 生存率,37,MADIT-I

11、I,Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II 多中心ICD臨床試驗-II,Moss AJ, et al. N Engl J Med. 2002;346:877-883.,MADIT-II背景,前瞻性隨機(jī)對照研究(1997-2001) 76個醫(yī)學(xué)中心參加（71個美國、5個歐洲） 研究目的 對于心梗4周后、LVEF30%的高?；颊?，比較ICD與 最佳藥物治療對生存率的影響 隨機(jī)分組: n=1232 最佳藥物治療+ICD (n=742); 最佳藥物治療*(n=490) 研究終點 主要終點: 總死亡率 次要終點: 心律失常性死亡

12、率,39,* 最佳藥物治療包括ACEI、利尿劑和阻滯劑,MADIT-II除外標(biāo)準(zhǔn),非持續(xù)性室性心動過速 以往有心臟驟停史 持續(xù)性室性心動過速 NYHA IV級 CABG 或 PTCA 3月 計劃行CABG或PTCA 存在嚴(yán)重危及生命的疾病 120ms，PR間期150ms NYHA III 或 IV 級 最佳藥物治療 -受體阻滯劑(至少3個月) 利尿劑、ACEI/ARB、安體舒通(1個月)和+/-地高辛,COMPANION結(jié)果(1),73,無終點 事件 患者 比例 %,0 120 240 360 480 600 720 840 960 1080,100 80 60 40 20 0,天,CRT和C

13、RTD與最佳藥物治療相比 均可有效降低患者死亡或心血管事件住院發(fā)生率,COMPANION結(jié)果(2),74,無終點 事件 患者 比例 %,0 120 240 360 480 600 720 840 960 1080,100 80 60 40 20 0,天,CRTD與最佳藥物治療相比可有效降低患者總死亡率,COMPANION結(jié)論,75,LVEF35%伴QRS波增寬的中重度心衰患者 (NYHA III-IV級)患者，與最佳藥物治療相比 CRT和CRT-D均可有效降低死亡率或 因心衰再次住院事件發(fā)生率 CRT-D可有效降低死亡率,心衰ICD試驗結(jié)論,SCD-HeFT試驗 LVEF35%的輕中度心衰(N

14、YHA II-III級)患者， ICD可有效降低患者總死亡率。胺碘酮作為主要 預(yù)防藥物，不增加生存率。 COMPANION試驗 LVEF35%伴QRS波增寬的中重度心衰(NYHA III-IV級) 患者，與最佳藥物治療相比 CRT或CRT-D可有效降低死亡率或 因心衰再次住院事件 CRT-D可有效降低死亡率,76,ICD的其他臨床試驗,長QT綜合征(LQTS) 肥厚型心肌病(HCM) Brugada綜合征,77,78,長QT綜合征(LQTS),原發(fā)性電異常 QT間期延長 易發(fā)生致命性VT/VF 尖端扭轉(zhuǎn)性室速 多形性室速 無心臟結(jié)構(gòu)異?；?LV功能障礙 暈厥發(fā)生率5%/年 SCD發(fā)生率0.9%

15、/年,Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62,LQTS與SCD,受體阻滯劑、永久性起搏、左心交感神經(jīng)切除術(shù)和ICD是治療LQTS的有效方法 SCD主要危險因素 心臟驟停或持續(xù)性室速* 反復(fù)發(fā)生暈厥(最常見表現(xiàn))* SCD家族史(39%) QT間期500ms 女性 男性(女性) 基因分型LQT2LQT1LQT3,79,Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62,*在服用-受體阻滯劑時仍有非常高的SCD危險,有關(guān)LQTS的ICD臨床研究,80,Zareba等研究(n=125)發(fā)現(xiàn)

16、SCA幸存者和反復(fù)發(fā)生暈厥的 LQTS患者阻滯劑+ICD治療比單用阻滯劑更有效降低 死亡率(16%/8年 vs 1.3%/3年, P=0.07) Groh等研究(n=35)顯示因SCA和反復(fù)暈厥接受ICD治療， 隨訪31個月適當(dāng)放電率為60% Monnig等研究(n=27)顯示LQTS患者因SCA和反復(fù)暈厥 接受ICD治療，隨訪65個月適當(dāng)放電率為37% Chatrath等研究(n=16)顯示青少年LQTS患者，因SCA和 反復(fù)暈厥接受ICD治療，隨訪3年適當(dāng)放電率為44%,Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62,肥厚型心肌病與SC

17、D(1),HCM是遺傳性心肌病，發(fā)病率為0.2% SCD發(fā)生率1-2%/年 年輕人(30mm 運(yùn)動后BP反應(yīng)異常,82,肥厚型心肌病與SCD(2),SCD可能危險因素 AF 心肌缺血 LV流出道梗阻 高?；蛲蛔?劇烈(對抗性)運(yùn)動,Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62,有關(guān)HCM的ICD臨床研究(1),83,Maron BJ,et al.N Engl J Med.2000;342:363-373,ICD放電可有效終止致命性心律失常,適當(dāng) 放電 患者 比例 %,n=43,n=85,一級預(yù)防患者 暈厥 SCD家族史 左室厚度30mm

18、 NSVT EP可誘發(fā)VF/VT,有關(guān)HCM的ICD臨床研究(2),84,Bagley DA, et al. PACE. 2003; 26: 1887-1896,ICD放電可有效終止致命性心律失常,五年 適當(dāng) 放電 患者 比例 %,n=132,n=47,n=85,一級預(yù)防患者 年輕 NSVT AF 心動過緩 EP可誘發(fā)VT 嚴(yán)重LV肥厚 心梗 暈厥 SCD家族史 運(yùn)動后BP異常 LVEF30mm NSVT 暈厥,n=506,35%接受適當(dāng)放電的患者只有一個危險因素, 危險因素增加放電率無顯著性差異,Brugada綜合征,1992年由Brugada兄弟報告，多見于東南亞國家 遺傳性鈉通道異常，常

19、染色體遺傳(50%)，心臟結(jié)構(gòu)正常 90%為男性，30-40歲突發(fā)暈厥或SCA，VT/VF發(fā)生率高 睡眠中死亡，占SCD病因4-12% 心電圖表現(xiàn)(V1-V3)：PR延長、RBBB、ST段抬高,86,Benito B, et al. Prog in Cadio Dis 2008;51;1-22,I型 II型 III型,Brugada綜合征與SCD,ICD是預(yù)防SCD的唯一有效方法,87,SCD危險因素 男性 暈厥(發(fā)生SCA比例高達(dá)19%) SCA史(再次發(fā)生SCA比例高達(dá)69%) 基礎(chǔ)心電圖異常（vs 藥物誘發(fā)） EP誘發(fā)VT/VF SCD家族史(無法確定),Benito B, et al.

20、 Prog in Cadio Dis 2008;51;1-22,2008年ACC/AHA/HRS ICD植入適應(yīng)證指南,Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62,89,III級 風(fēng)險 益處 無需更多研究 不能被實施/應(yīng)用 因其無用甚至有害,IIb級 益處 風(fēng)險 還需要目標(biāo)廣泛的更多研究,更多的注冊資料也許有用 可被考慮 尚不確定,IIa級 益處 風(fēng)險 還需要有明確目標(biāo)的更多研究 是合理的 可能有用/有效,I級 益處 風(fēng)險 應(yīng)當(dāng)被實施/應(yīng)用有用/有效/有益,應(yīng)用建議的分類和證據(jù)水平的分級,Epstein A, et al. J Am C

21、oll Cardiol 2008;51;e1-e62,植入式ICD的治療建議,對于心臟性猝死 (SCD)的一級預(yù)防， 植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 (ICD) 的應(yīng)用建議僅 適用于已經(jīng)接受了最佳藥物治療且生存狀態(tài) 良好、預(yù)期壽命超過1年的患者,90,非可逆性原因引起的室顫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)室速所致的心臟驟停(A) 伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室性心動過速，無論血流動力學(xué)是否穩(wěn)定(B) 原因不明的暈厥，在心電生理檢查時能誘發(fā)有血流動力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)室速或室顫(B),91,ICD適應(yīng)證I類,AVID CASH CIDS,AVID CASH CIDS,CIDS,二級預(yù)防,心肌梗死所致LVEF3

22、5%，且心肌梗死40天以上，NYHA II或III級(A) 非缺血性心肌病, LVEF35%，NYHA II或III級(B) 心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA I級(A) 心肌梗死所致LVEF40，非持續(xù)性室速且EP檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速(B),92,ICD適應(yīng)證I類,SCD-HeFT DINAMIT,SCD-HeFT DEFINITE,MADIT-II DINAMIT,MADIT MUSTT,一級預(yù)防,原因不明的暈厥，伴有明顯左室功能障礙的非缺血性擴(kuò)張型心肌病(C) 心室功能正?；蚪咏５某掷m(xù)性室速(C) 肥厚型心肌病，有一項以上主要SCD危險因素(C) 致心

23、律失常性右室發(fā)育不良/心肌病，有一項以上主要SCD危險因素(C) 服用受體阻滯劑期間發(fā)生暈厥和（或）室速的長QT綜合征(B),93,ICD適應(yīng)證IIa類,Zareba,Groh和Monnig的研究,Maron和Bagley的研究,在院外等待心臟移植的患者(C) 有暈厥史的Brugada綜合征患者(C) 有明確室速記錄但沒有引起心臟驟停的Brugada綜合征患者(C) 兒茶酚胺敏感性室速，服用受體阻滯劑后仍出現(xiàn)暈厥和/或室速(C) 心臟結(jié)節(jié)病、巨細(xì)胞性心肌炎或Chagas病(C),94,ICD適應(yīng)證IIa類,非缺血性擴(kuò)張型心肌病，LVEF35%，NYHA I級(C) 有SCD危險因素的長QT綜合

24、征患者(B) 有暈厥和嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，侵入性和非侵入性檢查不能明確原因(C) 有猝死史的家族性心肌病患者(C) 左室致密化不全患者(C),95,ICD適應(yīng)證IIb類,Zareba,Groh和Monnig的研究,DEFINITE,即使符合上述I、IIa、IIb類適應(yīng)證，但預(yù)期壽命短于1年(C) 無休止的室速或室顫(C) 存在明顯的精神疾病，可能被器械植入術(shù)加重，或是不能進(jìn)行系統(tǒng)的隨訪(C) 沒有條件行心臟移植或CRT-D治療，藥物難以控制的NYHA IV級的心力衰竭患者(C),96,ICD適應(yīng)證III類,原因不明的暈厥，既沒有可誘發(fā)的室性快速性心律失常也不合并器質(zhì)性心臟病者(C) 合并WPW綜

25、合征的房性心律失常，右室或左室流出道室速，特發(fā)性室速，或無器質(zhì)性心臟病的分支相關(guān)性室速，經(jīng)手術(shù)或?qū)Ч芟诳芍斡?C) 沒有器質(zhì)性心臟病，由完全可逆病因?qū)е碌氖倚钥焖傩孕穆墒СＨ珉娊赓|(zhì)紊亂、藥物或創(chuàng)傷(B),97,ICD適應(yīng)證III類,98,判斷是否植入ICD的關(guān)鍵-評估益處和風(fēng)險,病例討論,99,100,女性，71歲 因昏倒被送至急診室。ECG提示持續(xù)性VT(室率240次/分) 給予200J同步電復(fù)律成功 10年前有心梗史，本次入院心肌酶譜正常 心導(dǎo)管檢查示，前側(cè)壁運(yùn)動減弱，EF40%,問題：1. 該患者符合ICD的適應(yīng)證嗎？ 2. 如果是，請說出基于哪一條適應(yīng)證和哪一項研究？,病例一,病例

26、一,101,答案：該患者符合AVID、CIDS和CASH研究的入選 標(biāo)準(zhǔn)，對應(yīng)于ICD植入 I類適應(yīng)證第2條,伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室性 心動過速，無論血流動力學(xué)是否穩(wěn)定(B),AVID CASH CIDS,病例二,102,男性 67歲 有冠心病史；一年前因急性心肌梗死而行PCI 術(shù)后給予常規(guī)ARB、阻滯劑和他汀類調(diào)脂治療 因胸悶心悸加重一周入院 ECG無急性缺血表現(xiàn)，心超示EF 28%,問題：1. 該患者符合ICD的適應(yīng)證嗎？ 2. 如果是，請說出基于哪一條適應(yīng)證和哪一項研究？,病例二,103,答案：該患者符合MADIT-II研究的入選標(biāo)準(zhǔn)， 且不是DINAMIT研究的入選人群，對 應(yīng)于ICD植入I類適應(yīng)證第6條,心肌梗死所致LVEF30%，且心肌 梗死40天以上，NYHA I級(A),MADIT-II DINAMIT,病例三,104,男性 41歲 因反復(fù)暈厥被送入急診室 ECG提示 V1-V3：PR延長、RBBB、ST段抬高 進(jìn)一步的檢查，包括心超、心臟MRI、 左右心室和冠脈造影均正常,問題：1. 該患者符合ICD的適應(yīng)證嗎？ 2. 如果是，請說出基于哪一條適應(yīng)證?,病例三,105,答案：該患者符合ICD適應(yīng)證IIa類第7條,有暈厥史的Brugada綜合征患者(C),Brugada和Priori的研究