1、壓瘡造口題庫(kù)一、 填空1. 壓瘡分期：（淤血紅潤(rùn)期）（炎癥浸潤(rùn)期）（潰瘍期）。2. 壓瘡的好發(fā)部位：（骶尾部）（髖部）（足跟）（內(nèi)外踝）（肩胛骨）（枕部）。3. 壓瘡發(fā)生的局部因素：（壓力）（摩擦力）（剪切力）（潮濕）4. 傷口愈合分期：（出血期）（充血期）（肉芽期）（收縮期）5. 傷口換藥首要是（徹底清創(chuàng)），去除污染，切除（壞死污染）嚴(yán)重的組織。6. 壓瘡產(chǎn)生方程式（壓力強(qiáng)弱）（ 時(shí)間 ）= 壓瘡7. 造成壓瘡的力學(xué)機(jī)制：（垂直性壓力）（摩擦力）（剪切力）（擠壓）8. 壓瘡發(fā)生的原因（ 內(nèi)源性因素 ）（ 外源性因素 ）9. 腸造口類型：（結(jié)腸造口）、（回腸造口）、（臨時(shí)性造口）。10. 預(yù)防

2、壓瘡要做到七勤為：（勤觀察）（勤翻身）（勤按摩）（勤擦洗）（ 勤更換）（勤整理）（勤交班）11. 危重病人的壓瘡是由于（活動(dòng)減少 ）和（功能損害 ）而引起一個(gè)潛在的具有很大危害性的并發(fā)癥，它的形成過程迅速，治療過程卻很（ 漫長(zhǎng)）。12. 有感染的創(chuàng)面注意先做一個(gè)（ 細(xì)菌培養(yǎng) ）（ 藥敏 ）再換藥，以指導(dǎo)（ 抗菌素 ）的選用。13. 血供豐富，感染機(jī)會(huì)小的傷口可用（ 生理鹽水 ）清潔創(chuàng)面，（ 無菌 ）敷料包扎即可。14. 壓瘡、化膿性骨髓炎等感染嚴(yán)重的傷口，可以使用（碘伏和/或雙氧水）清潔創(chuàng)面，（慶大霉素鹽水）敷料覆蓋創(chuàng)口。15. 壓瘡護(hù)理臨床思維存在的問題：（被動(dòng)性）、（習(xí)慣性）、（依賴性）、

3、（表面性）。16. 皮下軟組織受到（ 壓力 ）或（ 剪切力 ）的損害，可出現(xiàn)局部皮膚完整，但局部顏色可發(fā)生改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃挕?7. 壓瘡最危險(xiǎn)的因素是（ 靜止不動(dòng) ）。18. （臥床）或限制在椅子上和（ 肢體痙攣 ）都是發(fā)生壓瘡的重要危險(xiǎn)因素。19. 皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：皮膚彈性，（ 顏色 ），（ 溫度 ），（ 感覺 ）。20. 壓瘡易發(fā)生的臥位：（仰臥位）（側(cè)臥位）21. 為患者更換傷口敷料時(shí)，應(yīng)保持傷口（清潔），預(yù)防、控制（傷口感染 ），促進(jìn)（傷口愈合）。22.包扎傷口時(shí)要保持良好的（血液循環(huán) ），不可（固定太緊 ）。23.換藥前詢問了解患者的（身體）情況，觀察、了解（

4、傷口局部）情況。24.患者約束中，護(hù)士應(yīng)隨時(shí)觀察約束局部皮膚有無損傷、（皮膚顏色 ）、（ 皮膚溫度），定時(shí)松解。25.指導(dǎo)家屬在約束期間協(xié)助患者保證肢體（處于功能位），保持（適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)度 ）。26.實(shí)施約束時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，護(hù)士要每（ 2小時(shí) ）松解約束帶一次，并活動(dòng)肢體，協(xié)助翻身。27. 觀察受壓皮膚狀況包括：潮濕、壓紅，壓紅消退時(shí)間、水泡、破潰。28受壓皮膚在解除壓力30分鐘后 壓紅不消退者應(yīng)該（縮短翻身時(shí)間） 。29. 對(duì)患者實(shí)施約束時(shí)，必須向患者或家屬進(jìn)行（告知）。30.科室護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)皮膚壓瘡，無論院外帶來或院內(nèi)產(chǎn)生，均要在（24h）內(nèi)電話通知護(hù)理部，并要做好（交接班）。31壓瘡申

5、報(bào)表填寫完畢后，應(yīng)保留在（科室）。病人出院后，要及時(shí)填寫（壓瘡轉(zhuǎn)歸情況）。32病人在中途轉(zhuǎn)科時(shí)，壓瘡申報(bào)表隨病人一同（轉(zhuǎn)入下一科室），由（接受科室）電話通知護(hù)理部病人轉(zhuǎn)科的信息。33使用Bradenl量化評(píng)估表評(píng)估病人，當(dāng)評(píng)分為（7分）時(shí)，科室可向護(hù)理部提出申報(bào)難免壓瘡。34.科室申報(bào)難免壓瘡必須經(jīng)（壓瘡質(zhì)量控制小組）認(rèn)定后，方可確認(rèn)為難免壓瘡。35申報(bào)難免壓瘡有效期為（7天），過期要及時(shí)重新申報(bào)。36院內(nèi)產(chǎn)生的（期）壓瘡，科室自行處理，加強(qiáng)預(yù)防，可以（不予上報(bào)）。37科室護(hù)理人員評(píng)估患者有壓瘡時(shí)，要及時(shí)通知科室（護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)）。38當(dāng)科室有產(chǎn)生壓瘡的高危病人時(shí)，必須制定（翻身卡），并且懸

6、掛在病人（床頭），并向家屬或病人做好解釋、健康教育工作。39當(dāng)壓瘡病人治愈或出院時(shí)，要電話通知（護(hù)理部），以評(píng)定壓瘡轉(zhuǎn)歸的情況。40根據(jù)傷口愈合時(shí)間，將傷口分為：急性傷口和慢性傷口。41壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素包括：感覺、營(yíng)養(yǎng)、組織灌注狀態(tài)、年齡、體重、體溫、精神心理因素。42傷口創(chuàng)面的顏色，包括：黑色傷口、紅色傷口、黃色傷口、混合顏色傷口。43期壓瘡可選擇敷料：透明貼、潰瘍貼、滲液吸收貼。44壓瘡面積計(jì)算：人體縱軸為長(zhǎng)，人體冠狀面為寬；潛行以（順時(shí)鐘）方式記錄。45預(yù)防壓瘡翻身最佳角度為（30）。46危重病人翻身可采用（雙人提單法）。47造口的分類（ 結(jié)腸造口 ）（ 回腸造口 ）(尿路造口 )4

7、8. 造口護(hù)理的過程中應(yīng)教會(huì)病人定期觀察造口皮膚的(血運(yùn)情況)，并定期（手?jǐn)U造口）。49.造口袋底盤與造口粘膜之間應(yīng)保持適當(dāng)?shù)目障稙?1-2)mm。50.造口護(hù)理的目的是：保持造口周圍皮膚的（清潔、完整）和幫助患者掌握護(hù)理造口的（方法）。51.撕離造口袋時(shí)注意(保護(hù)皮膚)，防止皮膚損傷，并注意觀察造口周圍皮膚有無（紅腫）、（破潰）、（疼痛）等現(xiàn)象。52. 一般來說，創(chuàng)面周圍伴有(紅)( 腫)( 熱)( 痛)可初步診斷局部炎癥。如果還有化膿，惡臭癥狀即可認(rèn)定為局部感染征兆，伴有發(fā)熱則說明具有(全身反應(yīng))53. 據(jù)資料統(tǒng)計(jì)血清白蛋白下降1g壓瘡發(fā)生率增加（3倍）；當(dāng)白蛋白值3.5g/升時(shí) 發(fā)生壓瘡

8、率增加（5倍）。54. 目前我院應(yīng)用的壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估表為(Braden)量化評(píng)估表。55. 對(duì)感覺障礙的患者慎用（熱水袋）或者（熱寶）防止發(fā)生燙傷。56. 皮膚經(jīng)常受到（汗液）（尿液）（各種引流物）的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低，皮膚組織極易破壞。57. 造口護(hù)理產(chǎn)品分為三大類：造口袋、造口栓、造口灌洗系統(tǒng)。58. 造口袋分為：一件式造口袋和兩件式造口袋。59. 造口袋的選擇要根據(jù)造口類型、手術(shù)時(shí)間、個(gè)人習(xí)慣等內(nèi)容來選擇。60. 結(jié)腸造口一般位于（左下腹），為降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸永久性的造口。61. 回腸造口一般位于（右下腹），是回腸末端在腹壁的開口，排泄物多為流質(zhì)狀，富含消化酶，對(duì)造口周

9、圍的皮膚刺激性較強(qiáng)。62. 臨時(shí)性造口位于（橫結(jié)腸段）及上腹部，為雙腔或襻式，外觀較（大）。近端開口排出(稀便)，遠(yuǎn)端開口僅排出（少量腸液）。臨時(shí)性造口起（分流、減壓）的作用，當(dāng)下段腸道疾病愈合后可回納。63. 腸造口的顏色為（紅色），與（口腔黏膜）的顏色一樣，柔軟、光滑。64. 理想的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估工具應(yīng)具備的特征：預(yù)測(cè)性好、靈敏度高、特異度高、評(píng)分簡(jiǎn)便等特征。65. Braden Scale 量表內(nèi)容包括：(知覺感受)、(活動(dòng))、(移動(dòng))、(潮濕)、(進(jìn)食狀態(tài))、(摩擦力和剪切力)。66. 各種壓瘡評(píng)估表只是評(píng)估病人發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)因素程度情況的一種輔助工具，它可能適合大多數(shù)的病人，并不一定

10、適合于（每一個(gè)病人）。67. 當(dāng)科室有壓瘡高危病人，評(píng)估表評(píng)估內(nèi)容與病情不相符時(shí)，可以向（壓瘡質(zhì)量控制小組）申請(qǐng)，提出護(hù)理會(huì)診。二、判斷題1. 正常皮膚偏酸性，PH4.0-5.5，尿和糞均為堿性。 （ ）2. 碘伏 是新一代廣譜、高效、無毒的外用消毒劑。（ ）3. 傷口有感染時(shí)，周圍出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，滲出液多，有異味，外周血白細(xì)胞升高，不用傷口細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。（ ）4. 氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫，同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。（ ）5. 局部按摩使骨突處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免把按摩作為各期壓瘡的處理措施。（ ）

11、6. 危重病人翻身時(shí)應(yīng)盡量減小床頭抬高的角度，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間。（ ）7. 持續(xù)使用烤燈使皮膚干燥組織細(xì)胞代謝及需氧量增加，進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。（ ）8. 傷口換藥可以不用徹底清創(chuàng)及去除污染，切除壞死、無生機(jī)及污染嚴(yán)重的組織（ ）9. 油紗條不要放到創(chuàng)面上，應(yīng)該在鹽水紗布上，防止鹽水過快的揮發(fā)。（ ）10. 肉芽期定義：毛細(xì)血管的增值且傷口潮紅，使局部組織隆起肉芽組織（ ）11. 壓力長(zhǎng)時(shí)間作用時(shí)，可發(fā)生傷害（ ）12. 壓瘡是由壓力、摩擦力、剪切力和浸漬所引起的缺血、壞死性的皮膚損害（）13. 壓瘡I度為紅斑期，全身的受壓部位表現(xiàn)為局部淤血，皮膚呈現(xiàn)紅斑有小水皰形成（）14.

12、 壓瘡度為水皰期，受壓部位出現(xiàn)大小不等的水泡，用手指壓時(shí)不消退（）15. 炎性浸潤(rùn)期又稱度壓瘡，損傷延伸到皮下脂肪層，此期病人感覺不到疼痛（）16. 淤血紅潤(rùn)期又稱度壓瘡，判斷標(biāo)準(zhǔn)為解除對(duì)該部位的壓力30分鐘后皮膚顏色仍未恢復(fù)正常（）17. 淤血紅潤(rùn)期的皮膚完整性未破壞，為可逆性改變，如及時(shí)去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展（）18. 受壓皮膚在解壓30分鐘后，壓紅不消退，應(yīng)縮短翻身時(shí)間（）19. 對(duì)活動(dòng)受限的患者定時(shí)被動(dòng)變換體位，每3小時(shí)一次。（）20. 營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因（）21. 壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌肉層較厚的骨隆突處（）22. 壓瘡不是一種疾病，而

13、是繼發(fā)于某些疾病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥（）23. 摩擦力作用于皮膚，易損傷皮膚的角質(zhì)層（）24. 采用手術(shù)治療壓瘡可縮短壓瘡的病程，減輕痛苦，提高治愈率（）25. 用熱水和酒精等消毒劑擦拭皮膚可預(yù)防摩擦力的產(chǎn)生（）26. 壓力、剪切力、摩擦力、潮濕是影響壓瘡的內(nèi)在因素（）27. 當(dāng)床頭被抬高50至60度時(shí)會(huì)發(fā)生剪切力（）28. 對(duì)壓瘡高危病人的評(píng)估入院評(píng)估一次即可。（）29. 沒有一種評(píng)估表是完美的，不能代替有效的干預(yù)措施。（）30. 申報(bào)難免壓瘡后，病人任何時(shí)候發(fā)生壓瘡都屬難免。（）31. Braden評(píng)分分?jǐn)?shù)越高表示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)越大（）三、問答題1. 壓瘡的定義？ 局部組織長(zhǎng)期受壓、血液循環(huán)障

14、礙，持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致軟組織潰爛和壞死，目前多稱壓力性潰瘍。2. 壓瘡發(fā)生的誘因局部皮膚外環(huán)境的改變 ，皮膚自身內(nèi)條件的改變，低蛋白血癥 ，血液循環(huán)不良 ，壓力敏感性增高。3.壓瘡的預(yù)防？ 防止局部組織長(zhǎng)期受壓 ；避免局部皮膚刺激 ；促進(jìn)局部血液循環(huán) ； 藥物預(yù)防 ； 營(yíng)養(yǎng)支持療法 ；采用各種醫(yī)療器械。4.傷口的定義？ 是指皮膚組織的完整性受到破壞，并常伴有機(jī)體物質(zhì)的缺失。其中皮膚完整性受損，并累及肌肉、骨骼及內(nèi)部器官的深傷口稱為復(fù)合傷口。5.傷口愈合的過程？ 1）出血期：在受傷的組織缺口出現(xiàn)局部出血和滲液。 2）充血期：組織液中的化學(xué)物質(zhì)或缺氧引起小動(dòng)脈擴(kuò)張， 血液流量和淋巴液流量

15、增加。 3）肉芽期：毛細(xì)血管的增殖使傷口潮紅且隆起成為肉芽組 織。 4）收縮期：此時(shí)期由于覆在傷口上的細(xì)胞成熟，而使傷口 收縮。6. 各期壓瘡的臨床表現(xiàn)及護(hù)理？臨床分期臨床表現(xiàn)護(hù)理措施特點(diǎn)：皮膚完整，出現(xiàn)指壓不變白的紅印。臨床癥狀：皮膚發(fā)紅、青紫或變色?？s短翻身時(shí)間，解除局部的作用力,改善血運(yùn)。特點(diǎn)：表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層。臨床癥狀：疼痛、水泡、表皮缺損或小淺坑。保護(hù)創(chuàng)面,預(yù)防感染。特點(diǎn)：表皮和真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層。臨床癥狀：有不規(guī)則形狀的深凹，不規(guī)則的潛行，可有壞死組織及滲液，但傷口基底部無痛感。保持局部創(chuàng)面清潔，控制感染，促進(jìn)愈合。特點(diǎn)：皮膚廣泛性受

16、損，涉及筋膜、肌肉，骨頭和支撐結(jié)構(gòu)。臨床癥狀：肌肉或骨頭暴露，可有壞死組織、潛行深洞、瘺管、滲出液等清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。7濕性愈合的優(yōu)點(diǎn)？調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成；有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解；促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放；保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長(zhǎng)；無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷；保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛8現(xiàn)代敷料的種類？透明薄膜敷料； 水膠體敷料； 水凝膠藻酸鹽敷料； 泡沫類敷料； 親水性纖維；銀離子敷料； 油紗敷料。9簡(jiǎn)述壓瘡護(hù)理中減少局部受壓的要點(diǎn)？ (1)對(duì)活動(dòng)能力受限的患者，定時(shí)被動(dòng)變換體位，兩小時(shí)一次。(2)受壓皮膚在解除壓力30分鐘后，

17、壓紅不消退者，應(yīng)該縮短翻身時(shí)間。(3)長(zhǎng)期臥床患者可以使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。(4)骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護(hù)。(5)躁動(dòng)者有導(dǎo)致局部皮膚受傷的危險(xiǎn)，可用透明貼膜予以局部保護(hù)。 10您在護(hù)理一位具有易發(fā)壓瘡因素患者時(shí)，要告訴患者或家屬哪些要注意的事項(xiàng)？ （1）教會(huì)患者及家屬預(yù)防壓瘡的措施。（2）指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加皮膚抵抗力和創(chuàng)面愈合能力。（3）指導(dǎo)功能障礙患者盡早開始功能鍛煉。（4）幫助患者選擇適當(dāng)?shù)拇胧?，預(yù)防壓瘡，促進(jìn)愈合。 11綠膿桿菌感染傷口的特點(diǎn)及處理措施？綠膿桿菌感染傷口特點(diǎn)：膿液為淡綠色，有一種特殊的甜腥臭味，如果創(chuàng)面結(jié)痂，痂下積膿， 并有壞死組織。措施：清

18、除痂皮、膿液和壞死組織，用0.1%慶大霉素、1%磺胺嘧啶銀溶液濕敷。12. 造口周圍皮膚出現(xiàn)紅、腫或表皮潰爛與哪些因素有關(guān)？一般來說有以下幾個(gè)原因：1.糞液長(zhǎng)時(shí)間浸漬、刺激皮膚引起刺激性皮炎，又稱接觸性皮炎。2.頻繁更換造口袋，或強(qiáng)行剝離造口袋粘膠，造成皮膚的機(jī)械性損傷，又稱剝離性損傷。應(yīng)輕柔慢慢剝離粘膠，并且避免頻繁更換造口護(hù)理用品。3.造口周圍體毛過密或多汗，易產(chǎn)生毛囊炎或濕疹，應(yīng)將體毛剃除。4.皮膚對(duì)粘膠成分過敏。過敏的皮膚紅腫，形狀規(guī)則，邊界清楚，常與粘膠形狀吻合。這時(shí)應(yīng)換另一種粘膠或使用皮膚保護(hù)膜。若為結(jié)腸永久性造口，還可考慮使用灌洗系統(tǒng)。13. 造口周圍發(fā)生刺激性皮炎如何處理？正常

19、情況下，皮膚可以承受與糞液短時(shí)間的接觸而不會(huì)有不適反應(yīng)。但如果時(shí)間過長(zhǎng)，則會(huì)引起皮膚發(fā)紅、腫痛，甚至潰爛。所以平時(shí)要加強(qiáng)護(hù)理皮膚，可用造口護(hù)膚粉日常護(hù)理皮膚，或用皮膚保護(hù)膜隔離糞液，防止其浸漬皮膚。、若皮膚已出現(xiàn)潰瘍，可撒上潰瘍粉保護(hù)受損皮膚，促進(jìn)愈合。14. 造口周圍皮膚不平整，如何使用造口袋？ 造口周圍皮膚若存在凹陷、疤痕或褶皺，粘膠不能和皮粘貼密實(shí)，糞液容易沿著縫隙滲入粘膠，接觸皮膚。一方面刺激損傷皮膚，一方面造成粘膠滲漏?？捎梅缆└嗷蚍缆l將凹陷或疤痕填平，再貼造口袋。15. 造口狹窄的原因，如何處理，護(hù)理措施？造口狹窄是造口常見的并發(fā)癥，主要癥狀為慢性腸梗阻、痙攣性腹痛及排便困難。原

20、因：繼發(fā)于造口缺血、壞死、回縮及腸造口粘膜與皮膚分離，隨著肉芽組織瘢痕的收縮，原本大小合適的造口逐漸縮小導(dǎo)致狹窄，并且不斷加重。另外，腹壁皮膚切除不充分也是造成造口狹窄的重要因素。護(hù)理措施：如果患者出現(xiàn)造口缺血、壞死、回縮及造口粘膜與皮膚分離的情況，應(yīng)及早對(duì)患者及其家屬進(jìn)行擴(kuò)肛指導(dǎo)，以減少發(fā)生腸造口狹窄的機(jī)會(huì)?？捎檬种笖U(kuò)張?jiān)炜?，根?jù)情況每日或隔日擴(kuò)張一次或兩次，能容納食指通過即可。16. 造口脫垂的原因，如何處理？原因：原因目前未完全明確，腹壓增高是一個(gè)重要原因。另外，腸管固定于腹壁不牢固、腹壁肌層開口過大也是造成脫垂的重要原因。應(yīng)選用一件式透明造口袋，底盤應(yīng)柔軟。造口袋應(yīng)可容納脫垂的腸管。應(yīng)

21、避免使用二件式。正確測(cè)量造口大小及掌握正確的粘貼方法，尺寸要恰當(dāng)，以腸管最大徑為標(biāo)準(zhǔn)，避免損傷腸管。指導(dǎo)患者了解有關(guān)腸梗阻和腸壞死的癥狀和體征。雙腔造口遠(yuǎn)端脫垂，可將其回納至腹腔后再用奶嘴塞住腸口，并將奶嘴固定在造口底盤的底環(huán)上。17. 造口患者的飲食指導(dǎo)？ 造口術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者均衡飲食。多喝水，多吃新鮮水果和蔬菜。要注意飲食衛(wèi)生，預(yù)防腹瀉。早上空腹喝加少量食鹽的冷開水一杯，有助于排便。用手在臍周順時(shí)針按摩，以助腸蠕動(dòng)?；啬c造口者要少吃韭菜一類高纖維食物，防止阻塞造口。有些食物容易產(chǎn)氣，導(dǎo)致脹氣或臭味，如豆類等應(yīng)盡量避免食用。囑加強(qiáng)自我觀察，掌握個(gè)人飲食規(guī)律。18. 造口灌洗的定義？ 造口灌洗是運(yùn)用重力及虹吸的原理，將一定量的溫開水灌入結(jié)腸，刺激腸道蠕動(dòng)，從而一次性將結(jié)腸內(nèi)糞便排凈，在2448小時(shí)內(nèi)沒有糞便排出或僅有少量腸黏液排出。19. 造口的定義？ 造口是通過手術(shù)將病變的腸段切除，將一段腸