1、.,惡性腫瘤骨轉移診療 專家共識之解讀,.,惡性腫瘤骨轉移及骨相關疾病,惡性腫瘤骨轉移及骨相關疾病常見 骨轉移及骨相關疾病嚴重影響生活質量 減少骨相關事件，改善QoL，合理利用有限醫(yī)療資源,需要規(guī)范化綜合治療,.,中國抗癌協(xié)會癌癥康復與姑息治療專業(yè)委員會（CRPC） 中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤協(xié)作專業(yè)委員會（CSCO） 全國多學科組成骨轉移診療專家組,骨轉移診療專家共識 編寫,.,共識證據級別,共識證據級別 A級：Ia, Ib類證據 B級：IIa, IIb, III類證據 C級：IV類證據 GPP(Good Practice Points):推薦診療規(guī)范,.,惡性腫瘤骨轉移及骨相關疾病臨床診療專家共

2、識,總 論,.,惡性腫瘤骨轉移及骨相關疾病臨床診療專家共識 ,總論,惡性腫瘤骨轉移 概述 診斷 治療,抗癌治療 止痛藥物 放射治療 雙膦酸鹽 手術治療 高鈣血癥,.,一、惡性腫瘤骨轉移,.,概 述,.,概述：骨轉移發(fā)病情況,.,概述：骨轉移的影響,惡性腫瘤骨轉移嚴重影響患者生活質量 骨疼痛 骨損傷 骨相關事件,.,骨相關事件 skeletal-related events (SRE),嚴重影響生活質量(QoL-Quality of Life),.,惡性腫瘤骨轉移機制,腫瘤骨轉移的產生是一個較為復雜的過程，腫瘤細胞隨血流到達骨髓后，通過與成骨細胞、破骨細胞及骨基質細胞的相互作用，破壞骨組織，釋放

3、出骨組織中貯存的多種生長因子，使腫瘤細胞不斷增生形成轉移灶。 可分為溶骨性、成骨性、混合性三種類型。一般說來，乳腺癌和肺癌的轉移以溶骨性轉移為主，前列腺癌（95%）則以成骨性轉移為主。少數成骨性轉移需與骨質增生相鑒別。,.,診 斷,.,骨轉移診斷,.,骨轉移治療前評估及治療,.,惡性腫瘤骨轉移的篩檢,篩檢：放射性核素全身骨顯像（ECT） 癌癥患者出現骨疼痛、病理性骨折、堿性磷酸酶升高、或高鈣血癥等癥狀，建議ECT檢查 ECT選擇用于高風險骨轉移惡性腫瘤的分期檢查,參考文獻： El-Khoury GY, Dalinka MK, Alazraki N et al, Metastatic bone

4、disease. America College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology 2000 Jun; 215 (suppl): 283-93 腫瘤學臨床實踐指南(中國版): 乳腺癌2006年 第一版 前列腺癌診斷治療指南， 李鳴教授口頭報告,.,惡性腫瘤骨轉移的診斷,放射性核素全身骨顯像 惡性腫瘤骨轉移的初篩診斷方法，非確診依據 敏感性62%98%，假陰性率3%8% 特異性僅66.7%70% 99m Tc-MDP(99m Tc - 亞甲基二膦酸鹽(MDP)是一種非特異性的骨骼顯像方法,主要反映全身骨骼組織代謝性改變,故

5、特異性不強,.,ECT掃描,假陽性3340%，孤立性病灶,需排除陳舊性骨折及骨代謝性疾病。骨掃描假陽性多由骨關節(jié)炎、創(chuàng)傷、手術、轉移性鈣化或其他良性骨骼疾病所致。 假陰性主要見于考慮是骨質破壞與病理修復過程進入第三階段（骨板形成塑形期）,病灶陳舊,代謝緩慢甚至終止,因此骨顯像劑沉積相對減少或僅有微量增。,.,X線平片 骨轉移診斷的最基本和最主要的方法 敏感度低，僅44%50% 骨小梁破壞50%以上，直徑1.0-1.5cm以上能顯示，延遲3-6個月 CT掃描 骨轉移診斷敏感度和特異度均高 ，可確診ECT陽性而X片陰性的骨轉移灶 MR掃描 骨轉移診斷敏感度高，特異度較高 注：由于骨轉移影像學確診的

6、要點指標是骨破壞，而MR在此方面不足，因此專家組對MR用于確診骨轉移尚存在爭議,惡性腫瘤骨轉移的診斷,.,PETCT掃描 可以在臨床早期診斷轉移性骨腫瘤 敏感性62-100%，特異性96-100% 活檢 針對可疑骨轉移灶，進行細針穿刺活檢或空心穿刺針活檢，以明確診斷 骨代謝生化指標 (I型膠原碳端肽IC-TP、 I型膠原氮端肽NTX) 已顯示應用前景 目前該類指標尚不能作為骨轉移診斷的可靠方法,惡性腫瘤骨轉移的診斷,.,骨ECT檢查 (骨痛、骨折、高鈣血癥或常規(guī)檢查) X線/CT/MRI (骨掃描異常),惡性腫瘤骨轉移診斷流程,骨轉移,常規(guī)檢查： 血常規(guī)、肌酐、血鈣、肝腎功能及生化指標 胸、腹

7、、骨盆影像學檢查,.,骨轉移診斷,.,骨轉移診斷,骨轉移診斷標準需具備兩個條件： 1.組織病理學或細胞學檢查診斷為惡性腫瘤，或骨病灶穿刺活檢或細胞性診斷為惡性腫瘤； 2.骨病灶經X片、或MR掃描、或CT掃描、或PET-CT診斷為惡性腫瘤骨轉移,.,治 療,.,骨轉移治療,.,基礎治療方案,治療方法： 抗腫瘤治療 止痛藥物治療 放射治療（體外照射，放射性核素治療） 雙膦酸鹽治療 手術治療 高鈣血癥治療,.,止痛藥物治療,.,骨轉移治療：止痛藥物治療,（推薦級別A，證據類型I，共識推薦）,.,放射治療 （體外照射，放射性核素治療）,.,骨轉移治療：放射治療,骨轉移放射治療的作用： 緩解骨疼痛 減少

8、病理性骨折的危險 減輕照射區(qū)病灶進展 有效率59%-88%，需要約3個月內顯效,參考文獻： Ben-Josef E, Shamsa F, Youssef E, Porter AT. External beam radiotherapy for painful osseous metastases: pooled data response analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 45:715-719 JS Wu, R Wong, M Johnston et al Radiotherapy fractionation for the pallia

9、tion of uncomplicated painful bone metastases practice guideline report 13-2, report Date: March 14, 2003. Cancer Care Ontario Untch SABCS 2001,身體狀況評分的變化,口服=靜脈？ 固令靜脈口服與帕米膦酸鹽的隨機對照研究,口服雙膦酸鹽和靜脈雙膦酸鹽等效，且更適合長期使用,.,雙磷酸鹽使用適應癥和用藥時機,.,骨轉移治療：雙膦酸鹽,雙膦酸鹽的用藥時間 開始用藥時間：確診為骨轉移即開始應用 持續(xù)用藥時間：建議持續(xù)用藥6個月以上，長期能獲益的患者，用藥時間可達2

10、年 中位用藥時間6-18個月 停藥指針：出現不能耐受的不良反應，或預期繼續(xù)用藥不能獲益，經其他治療骨痛緩解不是雙膦酸鹽的停藥指針。,.,雙膦酸鹽臨床療效,Meta分析： 絕大部分研究結果支持雙膦酸鹽可降低骨相關事件的發(fā)生率 雙膦酸鹽降低椎體骨折、非椎體骨折、復合型骨折、骨轉移病灶的放療、高鈣血癥有顯著意義,.,骨轉移治療 雙膦酸鹽的不良反應,流感樣癥狀（如發(fā)熱、疲乏、寒戰(zhàn)、骨關節(jié)痛和肌痛） 胃腸道反應（如惡心、消化不良、腹痛和食管疾?。?低磷血癥（無明顯臨床癥狀） 腎功能不良（監(jiān)測腎功能） 下頜骨壞死（保持口腔清潔及慎行口腔外科治療）,.,雙膦酸鹽研究進展,.,雙膦酸鹽副反應,.,毒性,與沙利

11、度胺（反應停）合用造成腎功能受損比例12.5%,.,主要發(fā)生頜骨壞死雙膦酸鹽類型,報道病例,靜脈制劑 帕米磷酸鹽 唑來磷酸鹽,口服制劑 阿倫磷酸鹽,高風險！,腫瘤類型 多發(fā)性骨髓瘤 乳腺癌 肺癌 前列腺癌,.,1203 patients (904 MM, 299 BC) in survey. Incidence of ONJ (6.2%) and suspected ONJ (6.4%),雙膦酸鹽應用后不可逆下頜骨壞死的發(fā)生率,Durie et al, 2004.,.,雙磷酸鹽用藥注意事項,監(jiān)測患者血清電解質水平； 患者一般狀況、疾病的總體情況； 可與化療、靶向治療、放療等抗癌治療及鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用

12、； 用藥期間應定期（3個-6個月）監(jiān)測血鈣，長期使用雙膦酸鹽應注意每日補充500 mg鈣和適量維生素D； 應定期（3個-6個月）監(jiān)測腎功能，肌酐清除率30 L/min的患者，除口服氯膦酸鹽和伊班膦酸無需調整劑量外，其他雙膦酸鹽應根據產品說明書進行減量或延長輸注時間； 對少數患者長期使用雙膦酸鹽后有發(fā)生頜骨壞死的風險（由高到低為唑來膦酸、帕米膦酸、阿侖膦酸、利塞膦酸、伊班膦酸，應在用藥前進行口腔檢查，并進行適當的預防性治療。,.,骨轉移治療：手術治療原則,預計病人可存活三個月以上； 全身狀況好，能夠耐受手術創(chuàng)傷及麻醉； 預計外科治療后較術前更好的生活質量，能夠立即活動，要有助于進一步治療和護理；

13、 預計原發(fā)腫瘤治療后有較長的無瘤期； 經全身治療后，溶骨病灶趨于局限、骨密度增高； 孤立的骨轉移病灶；病理骨折風險高者。,.,骨轉移治療：手術治療,外科手術治療適應癥 骨損傷固定術、置換術和神經松解術 手術治療選擇性用于病理性骨折或脊髓壓迫，預期生存時間3月的骨轉移患者 預防性固定術選擇性用于負重長管狀骨轉移灶直徑2.5cm，或股骨頸骨轉移，或骨皮質破壞50%，預期生存3月的骨轉移患者,.,骨轉移治療：手術治療適應證,負重長管狀骨內固定的適應證 即將發(fā)生骨折 已發(fā)生骨折 病變直徑 2.5 cm 病變 50% 皮質 完全溶骨 負重下疼痛 放療后疼痛,.,骨轉移治療：手術治療適應證,脊柱轉移癌 神

14、經功能受損 脊柱不穩(wěn)定 即將發(fā)生骨折 疼痛,.,骨轉移治療：手術治療適應證,骨盆轉移癌 髖臼即將或已發(fā)生病理骨折 頑固性疼痛 對側即將發(fā)生骨折,.,骨轉移治療：手術治療,骨轉移外科治療必須與其他治療相結合 骨轉移癌外科治療綜合評估有利于正確決策,.,高鈣血癥治療,.,高鈣血癥,高鈣血癥是威脅患者生命的嚴重并發(fā)癥 發(fā)病率低：國內調查其患病率0. 92 % 中、重度高血鈣需立即治療,參考文獻 王濤，宋三泰，江澤飛等，伊班膦酸治療惡性腫瘤性高鈣血癥的臨床研究，中華腫瘤雜志 Chin J Oncol , December 2004 , Vol 26 , No. 12:739-741 Body JJ . Current and future directions in medical therapy : hypercalcemia. Cancer , 2000 ,88 (12 Suppl ) :3054-3058.,.,高鈣血癥治療,治療前評估： 高鈣血癥 血總鈣值 輕度 2.75-3mmol/L； 中度 3-3.5mmol/L； 重度 3.5mmol/L， 高鈣危象 3.75mmol/L 治療適應證：有癥狀、體征的中重度高血鈣,.,高鈣血癥治療,高血鈣治療方法 1、擴容、促尿鈣排泄 2、利尿：爭取尿量達到3-4L,避免用噻嗪類利尿劑 3.限制鈣攝入 3