1、1,一例膀胱腫瘤電切術的護理查房,泌尿外科 李燦 2013年10月26日,2,主要內容,a,3,膀胱是貯存尿液的囊狀肌性器官，其形狀、大小、位置及壁的厚度隨貯尿的多少而變化。膀胱的容量，一般成年人約為300-500ml，最大可達800ml, 新生兒膀胱的容量約為成人的1/10。老年人由于膀胱肌緊張力降低，其容量增大。女性膀胱容量較男性為小。 膀胱空虛時呈三棱錐體形，頂端朝向前上方，稱為膀胱尖，底呈三角形，朝向后下方，稱為膀胱底。尖和底之間的大部分稱為膀胱體。膀胱的最下部為膀胱頸，以尿道內口與尿道相接。膀胱各部之間無明顯的界限。膀胱充盈時呈卵圓形。 成人膀胱位于小骨盆腔的前部，恥骨聯(lián)合的后方。在

2、膀胱后方，男性有精囊、輸精管壺腹和直腸，女性有子宮和陰道。膀胱空虛時，膀胱尖不超過恥骨聯(lián)合上緣。膀胱充盈時，膀胱尖即高出恥骨聯(lián)合以上，腹前壁折向膀胱上面的腹膜也隨之上移到恥骨聯(lián)合以上，使膀胱前下壁直接與腹前壁相貼，此時沿恥骨聯(lián)合上緣進行膀胱穿刺術，可不經腹膜腔，也不損傷腹膜。新生兒的膀胱比成年人的高，大部分位于腹腔內，隨著年齡的增長和骨盆腔的發(fā)育，其位置逐漸下降。,膀胱的結構與解剖位置,膀胱內部分區(qū)圖,4,引起膀胱癌的病因很多，主要與下列因素有關： （1）職業(yè)接觸：長期接觸芳香族類物質的工種，如染料、紡織、皮革、橡膠、塑料、油漆、印刷等發(fā)病的危險性顯著增加?，F(xiàn)已肯定主要致癌物質是聯(lián)苯胺、-萘胺

3、、4-胺基雙聯(lián)苯等。 （2）吸煙：是導致膀胱癌的重要因素之一，30%50%的膀胱癌由吸煙引起，吸煙可使膀胱癌危險率增加26倍，吸煙量越大，吸煙史越長，發(fā)生膀胱癌的危險性也越大。 （3）疾病因素：膀胱粘膜局部長期遭受刺激，膀胱壁長期慢性的局部刺激，如長期慢性感染、膀胱結石的長期刺激以及尿路梗阻，均可能是誘發(fā)癌腫的因素。而腺性膀胱炎、粘膜白斑被認為是癌前期病變，可誘致癌變。 （4）其他：長期大量服用鎮(zhèn)痛藥非那西汀類藥物，內源性色氨酸代謝異常，癌基因誘導等可誘發(fā)膀胱癌。 （5）遺傳因素,膀胱癌的病因,5,癥狀,（3）晚期癥狀：阻塞輸尿管可致腎積水、腎功能不全、下肢浮腫、貧血、體重下降、衰弱等。,（4

4、）轉移癥狀：骨轉移病人有骨痛，廣泛浸潤盆腔或轉移時，可出現(xiàn)腰骶部疼痛。,（1）血尿：是膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。常表現(xiàn)為無痛性間歇性肉眼血尿，也可為鏡下血尿。血尿可自行減輕或停止，易給患者造成“好轉”或“治愈”的錯覺而耽誤治療。血尿量多少與腫瘤大小、數目及惡性程度不成比例。非上皮性腫瘤血尿一般較輕。,膀胱癌的癥狀,（2）排尿異常： 膀胱刺激癥 排尿困難 尿潴留,晚期：膀胱內腫瘤組織 壞死、潰瘍和合并感染所致,腫塊增大 堵塞膀胱口,6,膀胱內灌注治療,腔內熱療,手術治療 （ 首選）,激光治療,光動力治療,膀胱腫瘤電切術,膀胱癌的治療,7,姓名：王小水,性別：女,年齡：57歲,主訴：膀胱腫瘤術

5、后4年,診斷：膀胱腫瘤術后,于2013年10月8日10：33分收入院 T 36.4 P 76 R 19 BP122/70,病例簡介,8,現(xiàn)病史：患者于4年前因體檢發(fā)現(xiàn)，住我科診斷膀胱腫瘤，并行經尿道膀胱腫瘤電切術，術后病理提示：侵潤性尿路上皮癌，高級別?；颊呔芙^行根治性膀胱切除術，術后使用表柔吡星等膀胱灌注治療，曾膀胱ca反復復發(fā)，多次行經尿道膀胱腫瘤電切術。目前無明顯誘因下再次出現(xiàn)全程肉眼血尿，呈鮮紅色，無尿頻，尿急，尿痛不適，偶有血凝塊排出，無腰痛不適，無外傷史，不發(fā)熱。 既往史：高血壓病史3年，不規(guī)則服用降壓藥治療，目前血壓平穩(wěn)。有型糖尿病病史4年，早晨注射長效胰島素12u，中餐前口服2

6、5mg阿卡波糖。 個人史：吸煙10支/日X30年，已戒。 ?？撇轶w：雙腎區(qū)未見飽滿，雙腎區(qū)叩擊痛陰性，輸尿管走行區(qū)無壓痛，膀胱區(qū)無壓痛。 輔助檢查：泌尿系彩超，CT均示膀胱左側壁有一約2.3X1.3X2.0混雜性腫塊，內有少許血供。尿常規(guī)：紅細胞4+，白細胞3+。,病例簡介,9,病情簡介,10,術前健康指導,11,一、 P1:焦慮與不了解疾病知識有關 目標：減輕患者的思想顧慮 措施： 1.多與患者交談，耐心傾聽患者的主訴，盡自己的能力滿足患者的需求。 2.因老年病人耐受性差，術后膀胱沖洗、膀胱痙攣的出現(xiàn)均易造成不同程度的不適及恐慌不安，及時安慰病人。 3.根據患者掌握知識的程度，有針對性的講解

7、膀胱腫瘤電切術后的相關知識，常見的癥狀，使其理解本病的預后，消除因知識缺乏導致的焦慮。 評價：患者焦慮緩解，能主動配合治療護理。,術后護理,12,二、P1:感染與機體免疫功能低下、留置導尿,膀胱沖洗有關 目標：住院期間不發(fā)生感染 措施： 1遵醫(yī)囑給予抗生素控制感染。 2做好留置導尿管時尿道口護理，用碘伏擦拭消毒尿道口，每天2次。 3.膀胱持續(xù)沖洗要嚴格執(zhí)行無菌操作，引流管、沖洗用物每日更換。 4.防止逆行感染 ：每日更換引流袋，更換時嚴格無菌操作，注意保持引流裝置的密閉性。 5.提高病人抵抗力，鼓勵進食高蛋白、高熱量飲食。 6.保持傷口敷料清潔、干燥，一旦滲濕、污染，及時更換。 評價：病人未發(fā)

8、生感染,體溫正常。,術后護理,13,三、P1:舒適的改變與傷口疼痛及放置導尿管有關 目標：病人術后不適程度減輕，得到較好休息 措施： 1.保持病房環(huán)境整潔，溫度適宜。 2.做好傷口及尿管的護理。 3.疼痛明顯時遵醫(yī)囑給予止痛劑。 4.鼓勵患者表達自己的想法，盡可能滿足患者合理需求。 評價：患者舒適需求基本得到滿足。,術后護理,14,四、尿管的護理： 措施： 1.病人臥床翻身時注意勿使尿管脫落、扭曲、壓迫、堵塞及尿液逆流。 2.若尿道外口有溢血、滲液情況，及時更換局部敷料，可每日2次用碘伏擦拭尿道外口，每日更換引流袋1次 3.嚴格無菌操作，囑病人不要過度牽拉尿管以免氣囊破裂引起尿管脫落。 評價：

9、患者使用以上方法,尿道口滲液得到緩解,術后護理,15,五、膀胱沖洗的護理： 措施： 1.根據引流液的顏色調整沖洗速度，通常用3L袋沖洗膀胱，沖洗液的溫度應保持在2O30之間 2. 引流液清亮，可減慢沖洗速度。沖洗液過快，可引起膀胱負壓增加，刺激交感神經，使其興奮性增加，因而心率加快，血壓升高，同時對呼吸中樞產生反射性刺激致呼吸加速 3.如病人出現(xiàn)程度不同的尿液自管周外溢，膀胱憋脹感，下腹痙攣性劇烈疼痛，有急切的排尿感，沖洗液流入不暢，甚至返流，引流液色鮮紅，提示膀胱痙攣的發(fā)生 4.護士應指導病人，囑病人深呼吸，加快沖洗速度，以防凝血塊堵塞引流管，可擠壓引流管，促使血凝塊排出，或用注射器加壓膀胱

10、沖洗，將引流管周圍的血塊沖碎，反復沖洗直至沖洗液澄清為止。 評價：患者應用以上方法,膀胱痙攣得以控制,術后護理,16,六、拔管后護理: 措施： 1.術后48小時膀胱沖洗無血性液流出，引流液澄清，活動后無出血，可適當減慢滴速直至停止沖洗，可試行拔管。 2.拔管后注意觀察病人排尿情況，多數病人拔出尿管后出現(xiàn)短暫尿道刺激癥狀，鼓勵患者多飲水，每日2 5003 500 ml以上，達到“內沖洗”的目的。 3.保持會陰部及尿道外口清潔。拔管后囑病人早期下床活動，動作輕柔。如尿失禁，指導病人做提肛運動，勤換內衣褲，局部清潔干燥，防止感染。,術后護理,17,評價,18,一.培養(yǎng)良好的飲食習慣: 1.合理膳食，保證每日攝取足夠的水分，在2000ml以上。加強營養(yǎng)，進食高蛋白，高維生素，易消化的食物。禁食辛辣刺激性食物。 2.禁止吸煙，減少咖啡飲用量，避免食用糖精、慎重應用鎮(zhèn)痛藥非那西汀和環(huán)磷酰胺等藥物。 二.休息與活動指導: 1.保證充分休息和睡眠。 2.術后適度身體鍛煉，增強體質，保持心情愉快。 3.應注意保暖，預防感冒。,出院指導,19,三.指導病人自我監(jiān)測： 1. 告知患者膀胱癌治療后有易復發(fā)傾向，每隔三個月復查膀胱鏡