1、附件：河北省2014年新型農村合作醫(yī)療制度綜合補償方案的框架一、基本模式住院調整門診調整住院調整包括一般住院、重大疾病診療、正常住院分娩等。門診調整包括普通門診，特殊疾病大規(guī)模門診等。二、籌集資金參與農村居民個人繳費不低于人均年70元，財政補貼標準按照國家有關文件執(zhí)行。三、基金分配(a)門診調整基金門診調整基金用于農村居民對普通門診患者和特殊疾病的大規(guī)模門診補償。一般門診調整基金根據(jù)各調整地區(qū)的實際情況提取，各參與農村居民不低于40元。從特別疾病大型門診調整基金中提取的金額將根據(jù)各個調整地區(qū)在當?shù)貙嶋H確定。(b)住院調整基金住院調整基金是以當年總資金扣除門診調整、一般診療費及危險金后部分設立的

2、，用于農村居民一般住院補償、重大疾病醫(yī)療治療補償及正常產住院分娩補貼。一般住院補償、大中型疾病醫(yī)療補償金、正常產住院分娩輔助基金分配將根據(jù)各調整地區(qū)實際確定。(c)風險基金融資水平提高后，要補充風險資金提取，使其規(guī)模達到當年全部調整基金總額的10%。(d)一般診療費一般診療費用于實施門診調整及醫(yī)藥品零差率銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)二級一般門診補償。2014年，各調整區(qū)可根據(jù)上一年度基金使用及一般診療費支付指定201149號文件的要求，以每組合16-40韓元為基準適當調整一般診療費補貼金額。(e)基本藥物和中藥補償基金1.國家基本藥物目錄（2012版）藥品全部列入新農合還款目錄，鄉(xiāng)級指定醫(yī)療機構對基本藥品執(zhí)行9

3、5%的補償率，縣級以上住院補償率提高10%。2.適當提高中藥(包括中成藥、中藥飲片、中藥診斷和治療項目、新農合報銷列表中包含的中藥制劑)的補償比例。3.基本藥物和中藥不能反復提高賠償率。具體的補償方法根據(jù)各調整地區(qū)的地方新農合基金的支付能力而定。(六)重病保險基金重病保險基金用于向商業(yè)保險公司購買補償服務。2014年，沒有每參加農民20韓元以下提取，原則上從新農合年余額資金轉換，沒有馀額不足或沒有馀額的調整地區(qū)將從當年的新農合基金轉換。重病保險基金不另行向參與農民征收。四、醫(yī)療費用補償(a)門診調整補償1.普通門診調整補償門診調整補償僅限于鄉(xiāng)村二級指定醫(yī)療機構。門診補償沒有支付行。補償率村單位

4、一般可以設置為45%-50%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)水平可以設置為40%-45%。各參與農村居民年度門診綜合補償人選可以設定為100-200元。為了確保門診調整基金的合理有效使用和運行安全，縣(市、區(qū))改革支付方式，建立門診費用控制指標體系，實施門診總補償資金預算、鄉(xiāng)、村門診費用限額、門診補償費用比率要求和門診工作量等指標，同時建立評價體系，將評價結果與補償資金相結合，對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督。門診綜合補償方案由調整區(qū)根據(jù)當?shù)貙嶋H制定。2.特殊疾病大規(guī)模門診綜合補償各縣(市、區(qū))要根據(jù)標準調查，根據(jù)當?shù)靥夭』疾÷?、門診就診率、年人均門診費用等，合理確定新農合補償?shù)奶厥饧膊?一般為15種以上)，制定特殊疾病大劑量門診

5、調整補償方案，合理設定支付線、補償費、上限。惡性腫瘤放射治療和白血病、精神病等特殊疾病，應根據(jù)住院患者賠償法予以賠償。特殊疾病(僅供參考):高血壓級高風險異常，風心疾病，肺動脈疾病，心肌梗塞，各種慢性心力衰竭，腦血管疾病后遺癥(有嚴重的功能障礙)，慢性大中型，重癥病毒性肝炎，肝硬化，慢性腎炎，糖尿病(伴隨嚴重并發(fā)癥)，惡性腫瘤化療，白血病特殊疾病需要個人填寫書面申請，經縣級衛(wèi)生行政部門指定的縣級指定醫(yī)療機構鑒定組出具診斷證明，報告縣級衛(wèi)生行政部門審查確認，并在縣級新農協(xié)咨詢機構登記登記。特殊疾病患者以ncms指定醫(yī)療機構門診診療記錄、處方及費用證明償還醫(yī)療費。(b)住院補償新農合住院調整補償方

6、案由實行新農合的軍隊(市、區(qū))制定，總體要求是必須充分利用基金，最大限度地實現(xiàn)真正農村居民的利益。政策范圍內的住院費用支付率達到75%左右。1.一般住院補償(1)付款行(元)鄉(xiāng)級縣級詩城堡地方3級以上100-150300-400800-20002000-25004000-5000注意：如果同一參與農村居民在同一年因其他疾病再次入院，應再次取消支付線(惡性腫瘤等需要多次住院治療的情況除外)。參與農村居民因同樣的病從上級醫(yī)療機構轉移到下級醫(yī)療機構，接受持續(xù)住院治療。在計算下級醫(yī)療機構的住院補償費用時，不再扣除下級醫(yī)療機構的住院程序。在下級醫(yī)療機構住院繼續(xù)向上級醫(yī)療機構住院治療的，在計算住院補償費時

7、，從上級醫(yī)療機構支付線中扣除下級醫(yī)療機構支付線費用。(2)補償費鄉(xiāng)級縣級詩城堡地方3級以上85%-95%70%-82%60%-65%50%-55%40%-45%注意：參與農村居民可以自主選擇區(qū)域內的神農合指定醫(yī)療機構。如果病情需要轉診，指定醫(yī)療機構應及時辦理轉診手續(xù)，患者或其家屬應按照當?shù)匾?guī)定到縣級神農協(xié)聽診機構，經審查批準后記錄。由于病急、危、重等特殊原因，不能及時辦理轉診記錄手續(xù)的，應立即向參加地新農合聽機關報告，并在規(guī)定的期限內完善相關手續(xù)。各地未經過推薦申報程序的真正農民可以根據(jù)當?shù)厍闆r適當?shù)亟档突蜓a償補償比例。參與人在新農協(xié)傾聽廳進行場外醫(yī)療登記申報后，按照參與地新農協(xié)指定醫(yī)療機構的

8、規(guī)定，補償在當?shù)剡_成協(xié)議的新農協(xié)指定醫(yī)療機構訪問中發(fā)生的醫(yī)療費用。預定分娩新生兒時，未在繳納時間內分娩，并接受相應父母的神農合待遇而產生的補償費，將與父母中的一人合計計算。新生兒免除當年參加費，不計算當年參加人員，各級財政不增加補助金。新農協(xié)在下列情況之一的情況下，以農村居民實際支付部分為標準，根據(jù)補償方案進行補償。一.收到的醫(yī)療服務有特別基金補貼。、接受的醫(yī)療服務由醫(yī)療機構降低成本。(3)頂行末班車是每人每年10萬元。打撈船是住院補償、正常產住院分娩津貼、一般門診調整補償、特殊病大型門診補償、重病二級補償?shù)热昀塾嬘嬎恪Ｖ饕膊♂t(yī)療和治療補償另計。2.主要疾病醫(yī)療和治療先天性心臟病、白血病、

9、女性宮頸癌、乳腺癌、中性精神病、晚期腎病腎透析、多重耐藥結核、艾滋病機會感染、肺癌、食管癌、胃癌、大腸癌、慢性骨髓性白血病、急性心肌梗塞、腦梗塞、血友病、第一型糖尿病3.正常產住院分娩津貼計劃的正常分娩住院醫(yī)師的分娩將以國家住院分娩輔助計劃補償為標準，由神農協(xié)按照每件300韓元的標準進行補助。(c)第二次賠償充分利用農協(xié)基金，對年基金余額(包括風險基金)超過15%或歷年調整基金累計余額超過25%的縣(市、區(qū))，根據(jù)余額情況制定第二次補償方案，對當年住院或特等兵大型診所的參與農村居民進行第二次補償。作為第二次補償，去年調整基金利用率在85%以上，多年來調整基金余額率控制在25%以內。(d)商業(yè)保險賠償1.根據(jù)地方發(fā)展改革委員會等6個部門共同發(fā)行的關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見(許發(fā)改革議程2013，64)的要求，2014年各地要以縝密的計算和充分的準備為基礎，全面推進我省居民重病保險工作。2.根據(jù)衛(wèi)生部等4個部門關于商業(yè)保險機構參