1、 驗(yàn)驗(yàn) 收收 資資 料料 目目 錄錄 質(zhì)量管理資料（一）質(zhì)量管理資料（一）.2 一開工準(zhǔn)備階段技術(shù)文件.2 1. 工程開工報(bào)審表.2 2. 開工報(bào)告.3 3. 合同.4 4. 企業(yè)資質(zhì).4 5. 專業(yè)人員崗位證書.5 6. 設(shè)計(jì)交底、圖紙會(huì)審記錄.6 7. 單位工程質(zhì)量監(jiān)督注冊(cè)申報(bào)表.7 二、施工記錄.8 1. 施工日志.8 2. 預(yù)檢查記錄及測(cè)量記錄.9 3. 施工記錄.10 質(zhì)量管理資料（二）質(zhì)量管理資料（二）.11 一、單位工程質(zhì)量評(píng)定資料.11 二、單位工程竣工質(zhì)量驗(yàn)收資料.17 三、工程測(cè)量記錄.20 四、各種通知、記錄及質(zhì)量處理結(jié)果.21 質(zhì)量管理資料（三）質(zhì)量管理資料（三）.22

2、 一、產(chǎn)品合格證.22 二、 單位工程檢驗(yàn)報(bào)告表.23 三、施工組織設(shè)計(jì).34 四、施工記錄、質(zhì)量自檢、中間驗(yàn)收質(zhì)監(jiān)記錄.34 五、設(shè)計(jì)文件、竣工圖.38 質(zhì)量管理資料（一）質(zhì)量管理資料（一） 一一開工準(zhǔn)備階段技術(shù)文件開工準(zhǔn)備階段技術(shù)文件 1. 工程開工報(bào)審表工程開工報(bào)審表 工程開工報(bào)審表工程開工報(bào)審表 工程名稱：山西晟凱煤業(yè)有限公司調(diào)度質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工程 致： 。 附：開工報(bào)告 承包單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 審查意見： 建設(shè)單位（章） 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 日 期 2. 開工報(bào)告開工報(bào)告 開開 工工 報(bào)報(bào) 告告 工程名稱施工地點(diǎn) 甲方單位施工單位 計(jì)劃開工時(shí)間 2012.07.25 計(jì)劃完工時(shí)間

3、2012.09.05 工程準(zhǔn)備情況及存在的主要問題： 技術(shù)條件： 施工組織設(shè)計(jì)與技術(shù)措施已審批，施工圖紙已到并已會(huì)審。 物資條件： 開工所需材料、工器具已做檢查鑒定，并配備齊全。 人員組織條件：人員已做開工上崗培訓(xùn)、考核，并按要求合理分工。 資金情況：資金到位，滿足開工。 提前或推遲開工的原因： 建設(shè)單位審核意見： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： （公章） 日期： 施工單位： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： （公章） 日期： 3. 合同合同 4. 企業(yè)資質(zhì)企業(yè)資質(zhì) 5. 專業(yè)人員崗位證書專業(yè)人員崗位證書 6. 設(shè)計(jì)交底、圖紙會(huì)審記錄設(shè)計(jì)交底、圖紙會(huì)審記錄 施工圖及圖紙會(huì)審記錄施工圖及圖紙會(huì)審記錄 編號(hào)： 工程名稱山西晟凱煤業(yè)有限

4、公司調(diào)度質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)日期 圖紙名稱提出問題會(huì)審結(jié)果 嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)圖紙進(jìn)行施工 參 加 會(huì) 審 人 員 建設(shè)單位： 施工單位： 會(huì) 審 單 位 建設(shè)單位： （公章） 工程負(fù)責(zé)人： 施工單位： （公章） 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 年 月 日 編號(hào)： 7. 單位工程質(zhì)量監(jiān)督注冊(cè)申報(bào)表單位工程質(zhì)量監(jiān)督注冊(cè)申報(bào)表. 單位工程質(zhì)量監(jiān)督注冊(cè)申報(bào)表單位工程質(zhì)量監(jiān)督注冊(cè)申報(bào)表 工程名稱工程地址 建設(shè)單位設(shè)計(jì)規(guī)模 開工日期 年 月 日 計(jì)劃建設(shè)工期 個(gè)月 工程概況： 資質(zhì)等級(jí) 資質(zhì)等級(jí) 資質(zhì)等級(jí) 主要參建 施工單位 資質(zhì)等級(jí) 資質(zhì)等級(jí) 資質(zhì)等級(jí) 主 要參建 勘察設(shè)計(jì)單 位 資質(zhì)等級(jí) 資質(zhì)等級(jí) 主要參建 監(jiān)理單位 資質(zhì)等級(jí)

5、主要檢測(cè)單 位 資質(zhì)等級(jí) 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 電 話： 申報(bào)單位：(蓋 章) 年 月 日 二、施工記錄二、施工記錄 1. 施工日志施工日志 施施 工工 日日 志志 編號(hào)：編號(hào)： 工程名稱工程名稱山西晟凱煤業(yè)有限公司調(diào)度質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè) 施工單位施工單位 山西陽光三極科 技有限公司 分部（項(xiàng)）分部（項(xiàng)） 工程工程 施工班組施工班組 日期日期星期星期 全天全天 氣象氣象 氣溫氣溫 白天白天 施工地點(diǎn)施工地點(diǎn) 出勤出勤 人數(shù)人數(shù) 當(dāng)日施工內(nèi)容當(dāng)日施工內(nèi)容質(zhì)量檢查情況質(zhì)量檢查情況操作負(fù)責(zé)人操作負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員質(zhì)檢員 存存 在在 問問 題題 及及 處處 理理 辦辦 法法 設(shè)計(jì)變更、技術(shù)交底設(shè)計(jì)變更、技術(shù)交底 隱蔽工

6、程驗(yàn)收部位隱蔽工程驗(yàn)收部位 材料使用情況材料使用情況 材料設(shè)備進(jìn)場(chǎng)情況材料設(shè)備進(jìn)場(chǎng)情況 工序交接檢查情況工序交接檢查情況 機(jī)械作用情況機(jī)械作用情況 安全安全 其他其他 專業(yè)施工工長專業(yè)施工工長 2. 預(yù)檢查記錄及測(cè)量記錄預(yù)檢查記錄及測(cè)量記錄 材料設(shè)備進(jìn)場(chǎng)檢驗(yàn)記錄材料設(shè)備進(jìn)場(chǎng)檢驗(yàn)記錄 編號(hào)： 工程名稱 系統(tǒng)名稱 施工單位檢驗(yàn)日期 年 月 日 檢 查 結(jié) 果備 注 序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品規(guī)格型號(hào)數(shù)量 包 裝 及 外 合 格 不合格 觀 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 3. 施工記錄

7、施工記錄 施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表 工程名稱： 致：山西晟凱煤業(yè)有限公司 我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了山西晟凱煤業(yè)項(xiàng)目工程施工組織設(shè)計(jì)（方案） 的編制，并經(jīng)我單位上級(jí)技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請(qǐng)予以審查。 承包單位（章） 項(xiàng) 目 經(jīng) 理 日 期 建設(shè)單位審查意見： 建設(shè)單位（章） 項(xiàng)目 負(fù) 責(zé)人 日 期 質(zhì)量管理資料（二）質(zhì)量管理資料（二） 一、單位工程質(zhì)量評(píng)定資料 目目 錄錄 序 號(hào) 資 料 名 稱第 項(xiàng)分 數(shù)備 注 1 單位工程質(zhì)量等級(jí)施工單位自評(píng)記錄 （1）單位工程質(zhì)量檢驗(yàn)綜合評(píng)定表1 （2）單位工程觀感質(zhì)量評(píng)定表1 （3）單位工程質(zhì)量保證資料核查表1 （4）

8、分部工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表1 （5）分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表1 共 分部 其中優(yōu)良 分部1分部工程質(zhì)量評(píng)定匯總 優(yōu)良率 共 項(xiàng) 其中優(yōu)良 項(xiàng)2質(zhì)量保證資料評(píng)定 優(yōu)良率 應(yīng)得 分 實(shí)得 分3觀感質(zhì)量評(píng)定 得分率 單位工程質(zhì)量評(píng)定資料單位工程質(zhì)量評(píng)定資料 單位工程觀感檢驗(yàn)評(píng)定表單位工程觀感檢驗(yàn)評(píng)定表 4 企業(yè)評(píng)定等級(jí)： 工程負(fù)責(zé)人： 企業(yè)經(jīng)理： 公公 章章 企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 施工單位： （公章） 工程負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理單位： （公章） 監(jiān)理工程師： 建設(shè)單位： （公章） 工地代表： 質(zhì)檢站： （公章） 工地代表： 機(jī)房布置及衛(wèi) 生 布置符合設(shè)計(jì)要求，機(jī)房 清潔，無灰塵、雜物及油 污 2.52 管

9、線布置 美觀、整齊、符合設(shè)計(jì)標(biāo) 準(zhǔn)要求 2.52.4 設(shè) 備 銘牌標(biāo)志及零部件完整， 表面無磕碰、損傷，符合 設(shè)計(jì)及標(biāo)準(zhǔn)要求 2.52.3 單位工程質(zhì)量保證資料核查表單位工程質(zhì)量保證資料核查表 序號(hào)資料名稱評(píng)定結(jié)果 一工程管理資料基本齊全齊全齊全完整 1 2 3 4 5 6 7 施工組織設(shè)計(jì)方案報(bào)審表 圖紙會(huì)審記錄 技術(shù)安全交底記錄 施工組織設(shè)計(jì) 施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表 工期安排及施工組織管理機(jī)構(gòu) 施工單位及進(jìn)場(chǎng)人員資質(zhì) 齊 全 二質(zhì)量保證資料基本齊全齊全齊全完整 試運(yùn)轉(zhuǎn) 運(yùn)轉(zhuǎn)正常，符合標(biāo)準(zhǔn)或技 術(shù)文件要求 2.52.4 合計(jì)109.1 施工單位： （公章） 工程負(fù)責(zé)人： 建設(shè)單位： （公章） 現(xiàn)

10、場(chǎng)代表： 8 9 10 11 工程材料設(shè)備報(bào)審表 設(shè)備開箱檢查記錄 進(jìn)場(chǎng)設(shè)備合格證及相關(guān)資料 質(zhì)量性能保證措施及協(xié)調(diào)與配 合 基 本 齊 全 三施工資料基本齊全齊全齊全完整 12 13 14 15 16 17 單位工程開工報(bào)審表 單位開工報(bào)告 施工現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量管理檢查記錄 隱蔽工程檢查驗(yàn)收評(píng)定表 電氣設(shè)備安裝記錄 施工日志 齊 全 四竣工資料基本齊全齊全齊全完整 18 19 20 21 22 23 24 25 26 單位工程觀感質(zhì)量評(píng)定表 單位工程質(zhì)量檢驗(yàn)綜合評(píng)定表 工程竣工質(zhì)量報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表 單位工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告 單位工程質(zhì)量保證資料核查表 分布工程質(zhì)量評(píng)定表 設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)調(diào)試記錄 施工質(zhì)量抽查驗(yàn)收表

11、竣工圖紙 齊 全 檢查 結(jié)果 企業(yè)技術(shù)部門或質(zhì)量監(jiān)督部門負(fù)責(zé)人： 檢驗(yàn)日期： 年 月 日 分部工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表分部工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表 分部工程名稱：涵洞工程 監(jiān)理單位：貴州通力達(dá)監(jiān)理公司都勻 分公司 合同號(hào)：02 所屬單位工程名稱：路基工 程 承包單位：貴州華僑交通工程九公司工程部位：K11+000- K14+000 分項(xiàng)工程 質(zhì)量評(píng)定承包單位 工程名稱 實(shí)得分?jǐn)?shù)權(quán)值加權(quán)得分等級(jí) 備注 90.5190.5優(yōu)良 91.2191.2優(yōu)良 93.1193.1優(yōu)良 93193優(yōu)良 94.7194.7優(yōu)良 貴 州 華 僑 交 通 工 程 公 司 直 屬 九 公 司 合計(jì)5462.5優(yōu)良 加權(quán)平均分92

12、.5質(zhì)量等級(jí)優(yōu)良 評(píng)定意見 施工單位： （公章） 工程負(fù)責(zé)人 建設(shè)單位： （公章） 工地代表 分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表 等 級(jí) 序 號(hào)分項(xiàng)工程名稱 合格優(yōu)良 性質(zhì)備 注 1 2 3 二、單位工程竣工質(zhì)量驗(yàn)收資料 單位工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告單位工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告 單位工程名稱： 建設(shè)單位名稱： 4 合 計(jì)優(yōu)良率：100% 評(píng) 定 等 級(jí) 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 工程負(fù)責(zé)人： 核 定 等 級(jí) 核定人： 施工單位： （公章） 工程負(fù)責(zé)人： 建設(shè)單位： （公章） 工地代表： 竣工驗(yàn)收時(shí)間： 工程竣工報(bào)驗(yàn)單工程竣工報(bào)驗(yàn)單 工程名稱：山西華瑞煤業(yè)有限公司調(diào)度質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)項(xiàng)目 致：山西華瑞煤業(yè)有限公司

13、我方已按合同要求完成了 ，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以檢查 和驗(yàn)收。 附件： 竣工報(bào)告 承包單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 審查意見： 經(jīng)初步驗(yàn)收，該工程 1、符合/不符合我國現(xiàn)行法律、法規(guī)要求： 2、符合/不符合我國現(xiàn)行工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)； 3、符合/不符合設(shè)計(jì)文件要求； 4、符合/不符合施工合同要求。 綜上所述，該工程初步驗(yàn)收合格/不合格，可以/不可以組織正式驗(yàn)收。 建設(shè)單位（章） 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 日 期 竣竣 工工 驗(yàn)驗(yàn) 收收 報(bào)報(bào) 告告 工程名稱工程名稱建設(shè)地點(diǎn)建設(shè)地點(diǎn) 建設(shè)單位建設(shè)單位施工單位施工單位 開工日期開工日期 竣工日期竣工日期 工程內(nèi)容：工程內(nèi)容： 驗(yàn)收檢查內(nèi)容：驗(yàn)收檢查內(nèi)容： 建設(shè)單位驗(yàn)收代表

14、（簽字）：建設(shè)單位驗(yàn)收代表（簽字）： 施工單位驗(yàn)收代表（簽字）：施工單位驗(yàn)收代表（簽字）： 驗(yàn)收意見：驗(yàn)收意見： 建建 設(shè)設(shè) 單單 位位施施 工工 單單 位位 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 三、工程測(cè)量記錄 設(shè)備調(diào)試記錄設(shè)備調(diào)試記錄 編號(hào)： 工程名稱 設(shè)備所在系統(tǒng) 調(diào)試單位 調(diào)試時(shí)間 設(shè) 備 名 稱 及 標(biāo) 準(zhǔn) 范 調(diào) 試 過 程 情 況 調(diào) 試 結(jié) 論 合格 建設(shè)單位： （蓋章） 施工單位： （蓋章） 專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 質(zhì)檢員： 年 月 日 專業(yè) 工長 年 月 日 年 月 日年 月 日年 月 日 年 月 日 會(huì) 簽 欄 四、各種通知、記錄及質(zhì)量處理結(jié)果 目目

15、 錄錄 序 號(hào) 資 料 名 稱第 項(xiàng)分 數(shù)備 注 1 建設(shè)（監(jiān)理）單位通知、指令、認(rèn)定記錄報(bào)告及處理結(jié) 果 2 工程質(zhì)量監(jiān)督站各種通知、處理措施、處理結(jié)果資料 質(zhì)量管理資料（三）質(zhì)量管理資料（三） 一一、產(chǎn)品合格證 序 號(hào) 資 料 名 稱第 項(xiàng)分 數(shù)備 注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2、單位工程檢驗(yàn)報(bào)告表 電電氣氣儀儀表表類類材材料料合合格格證證及及試試驗(yàn)驗(yàn)報(bào)報(bào)告告表表 序序 號(hào)號(hào) 產(chǎn)產(chǎn)品品名名稱稱及及規(guī)規(guī)格格生產(chǎn)廠家生產(chǎn)廠家數(shù)量數(shù)量 合格證、合格證、 試驗(yàn)報(bào)告編號(hào)試驗(yàn)報(bào)告編號(hào) 報(bào)告報(bào)告 日期日期 試驗(yàn)試驗(yàn) 結(jié)果結(jié)果 使用部位及使用部位及 有關(guān)說明有關(guān)說明 項(xiàng)目（專業(yè)）技術(shù)負(fù)責(zé)

16、人：項(xiàng)目（專業(yè)）技術(shù)負(fù)責(zé)人： 質(zhì)量檢查員：質(zhì)量檢查員： 日期：日期： 電電氣氣儀儀表表類類 合格證貼條合格證貼條 序號(hào)序號(hào)123 設(shè)備名稱設(shè)備名稱 合格證原編號(hào)合格證原編號(hào) 合格證代表數(shù)量合格證代表數(shù)量 進(jìn)貨數(shù)量進(jìn)貨數(shù)量 工程總需要量工程總需要量 設(shè)備驗(yàn)收單編號(hào)設(shè)備驗(yàn)收單編號(hào) 抽樣試驗(yàn)委托單編號(hào)抽樣試驗(yàn)委托單編號(hào) 抽樣試驗(yàn)結(jié)論抽樣試驗(yàn)結(jié)論 供貨單位供貨單位 到貨日期到貨日期 查對(duì)標(biāo)牌驗(yàn)收情況查對(duì)標(biāo)牌驗(yàn)收情況 合格證收到日期合格證收到日期 （合格證粘貼處） 設(shè)備開箱檢驗(yàn)報(bào)告設(shè)備開箱檢驗(yàn)報(bào)告 工程項(xiàng)目名稱工程項(xiàng)目名稱 設(shè)備設(shè)備/ /材料名稱材料名稱 供貨廠商名稱供貨廠商名稱 參加檢驗(yàn)人員參加檢驗(yàn)人

17、員 年年 月月 日日 名名 稱稱份份 數(shù)數(shù)頁頁 數(shù)數(shù)接接 存存 單單 位位 裝箱單裝箱單 合格證合格證 說明書說明書 隨隨 機(jī)機(jī) 文文 件件 圖圖 紙紙 包裝、銘牌等標(biāo)記核對(duì)：包裝、銘牌等標(biāo)記核對(duì)： 設(shè)備、附件、備品備件、附屬機(jī)具的數(shù)量、規(guī)格、型號(hào)核對(duì)：設(shè)備、附件、備品備件、附屬機(jī)具的數(shù)量、規(guī)格、型號(hào)核對(duì)： 檢檢 驗(yàn)驗(yàn) 內(nèi)內(nèi) 容容 主要結(jié)構(gòu)尺寸、安裝尺寸核對(duì)：主要結(jié)構(gòu)尺寸、安裝尺寸核對(duì)： 物品外觀質(zhì)量檢驗(yàn)：物品外觀質(zhì)量檢驗(yàn)： 檢驗(yàn)結(jié)論：檢驗(yàn)結(jié)論： 供貨廠商：供貨廠商： 監(jiān)理單位：監(jiān)理單位：施工單位：施工單位：建設(shè)單位：建設(shè)單位： 二次灌漿檢查及砼強(qiáng)度試驗(yàn)記錄二次灌漿檢查及砼強(qiáng)度試驗(yàn)記錄 分項(xiàng)工

18、程名稱分項(xiàng)工程名稱單位工程名稱單位工程名稱 設(shè)備規(guī)格型號(hào)設(shè)備規(guī)格型號(hào)設(shè)備位號(hào)設(shè)備位號(hào) 設(shè)備生產(chǎn)廠家設(shè)備生產(chǎn)廠家出廠日期出廠日期 序號(hào)序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果檢查結(jié)果 1 設(shè)備安裝前，混凝土基礎(chǔ)設(shè)備安裝前，混凝土基礎(chǔ) 二次灌漿處二次灌漿處 應(yīng)剁成麻面，并在灌漿應(yīng)剁成麻面，并在灌漿 前用水沖洗干凈前用水沖洗干凈 2放置墊鐵部位放置墊鐵部位 墊鐵與基礎(chǔ)面應(yīng)接觸良?jí)|鐵與基礎(chǔ)面應(yīng)接觸良 好好 3灌漿時(shí)灌漿時(shí) 必須搗固密實(shí)，基礎(chǔ)螺必須搗固密實(shí)，基礎(chǔ)螺 栓嚴(yán)禁產(chǎn)生歪斜栓嚴(yán)禁產(chǎn)生歪斜 4 二次灌漿所有砂漿或混凝二次灌漿所有砂漿或混凝 土的強(qiáng)度等級(jí)土的強(qiáng)度等級(jí) 應(yīng)比基礎(chǔ)的混凝土強(qiáng)度應(yīng)比基礎(chǔ)的

19、混凝土強(qiáng)度 等級(jí)高一級(jí)等級(jí)高一級(jí) 施工單位檢查結(jié)果：施工單位檢查結(jié)果： 質(zhì)量檢查員：質(zhì)量檢查員： 技術(shù)負(fù)責(zé)人：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年年 月月 日日 監(jiān)理單位驗(yàn)收意見：監(jiān)理單位驗(yàn)收意見： 監(jiān)理工程師（建設(shè)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人）：監(jiān)理工程師（建設(shè)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人）： 年年 月月 日日 隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄 工程名稱工程名稱施工單位施工單位 工程部位工程部位驗(yàn)收日期驗(yàn)收日期 隱蔽工程示意圖及說明：隱蔽工程示意圖及說明： 檢查驗(yàn)收檢查驗(yàn)收 意見意見 施工單位：施工單位： （章）（章） 質(zhì)量檢查員：質(zhì)量檢查員： 施工技術(shù)負(fù)責(zé)人：施工技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年年 月月 日日 監(jiān)理單位：監(jiān)理單位： （章）（章）

20、 驗(yàn)收人員：驗(yàn)收人員： 年年 月月 日日 建設(shè)單位：建設(shè)單位： （章）（章） 驗(yàn)收人員：驗(yàn)收人員： 年年 月月 日日 接地電阻測(cè)試記錄 工程名稱工程名稱 分項(xiàng)工程名分項(xiàng)工程名 稱稱 施工單位施工單位監(jiān)理單位監(jiān)理單位建設(shè)單位建設(shè)單位 儀表型號(hào)儀表型號(hào) 日 日 期期 接地類型接地類型防雷接地防雷接地保護(hù)接地保護(hù)接地重復(fù)接地重復(fù)接地靜電接地靜電接地其它其它 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 組別組別 及實(shí)及實(shí) 測(cè)數(shù)測(cè)數(shù) 據(jù)據(jù) （） 9 9 1010 系統(tǒng)系統(tǒng) 設(shè)計(jì)要求設(shè)計(jì)要求 測(cè)試結(jié)論測(cè)試結(jié)論 施工單位施工單位監(jiān)理（建設(shè)）單位監(jiān)理（建設(shè)）單位 測(cè)試人：測(cè)試人： 年年 月

21、月 日日 專業(yè)質(zhì)量檢查專業(yè)質(zhì)量檢查 員：員： （公章）（公章） 年年 月月 日日 項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目專業(yè)技術(shù) （質(zhì)量）負(fù)責(zé)人：（質(zhì)量）負(fù)責(zé)人： （公章）（公章） 年年 月月 日日 監(jiān)理工程師：監(jiān)理工程師： （公章）（公章） 年年 月月 日日 建設(shè)單位技術(shù)建設(shè)單位技術(shù) 負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)人人： （公章）（公章） 年年 月月 日日 絕緣電阻測(cè)試記錄 工程名稱工程名稱 施工單位施工單位 分項(xiàng)工程名稱分項(xiàng)工程名稱 監(jiān)理（建設(shè)）監(jiān)理（建設(shè)） 單位單位 配電柜、箱、盤、配電柜、箱、盤、 屏屏 （設(shè)備器具）（設(shè)備器具） 日日 期期 儀表型號(hào)儀表型號(hào)電壓電壓 V V 計(jì)量單位計(jì)量單位 MM 試驗(yàn)對(duì)象試驗(yàn)對(duì)象相相 間間相對(duì)

22、零相對(duì)零相對(duì)地相對(duì)地零對(duì)地零對(duì)地 位位 置置 路路 別別 A AB BB BC CC CA AA AN NB BN NC CN N A AP P E E B BP P E E C CP P E E N NP P E E 結(jié)論結(jié)論 施工單位施工單位監(jiān)理（建設(shè)）單位監(jiān)理（建設(shè)）單位 測(cè)試人：測(cè)試人： 年年 月月 日日 專業(yè)質(zhì)量檢查專業(yè)質(zhì)量檢查 員：員： （公章）（公章） 年年 月月 日日 項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目專業(yè)技術(shù) （質(zhì)量）負(fù)責(zé)人：（質(zhì)量）負(fù)責(zé)人： （公章）（公章） 年年 月月 日日 監(jiān)理工程師：監(jiān)理工程師： （公章）（公章） 年年 月月 日日 建設(shè)單位技術(shù)建設(shè)單位技術(shù) 負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)人： （公章）（

23、公章） 年年 月月 日日 注：本表適用于單相、單相三線、三相四線制、三相五線制的照明、動(dòng)力線路注：本表適用于單相、單相三線、三相四線制、三相五線制的照明、動(dòng)力線路 及電纜、設(shè)備器具等及電纜、設(shè)備器具等 絕緣電阻的測(cè)試。絕緣電阻的測(cè)試。 電氣設(shè)備試驗(yàn)、調(diào)試、試運(yùn)行記錄電氣設(shè)備試驗(yàn)、調(diào)試、試運(yùn)行記錄 工程名稱工程名稱施工單位施工單位 試驗(yàn)項(xiàng)目試驗(yàn)項(xiàng)目 報(bào)告日期報(bào)告日期 試驗(yàn)時(shí)間試驗(yàn)時(shí)間 由由 月月 日日 時(shí)時(shí) 分開始至分開始至 月月 日日 時(shí)時(shí) 分結(jié)束分結(jié)束 試驗(yàn)內(nèi)容、試驗(yàn)內(nèi)容、 過程、過程、 問題及處理問題及處理 試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)結(jié)果 及結(jié)論及結(jié)論 建設(shè)單位：建設(shè)單位： （簽章）（簽章） 年年 月月

24、 日日 監(jiān)理單位：監(jiān)理單位： （簽章）（簽章） 年年 月月 日日 施工單位：施工單位： （簽章）（簽章） 年年 月月 日日 試驗(yàn)單位：試驗(yàn)單位： （簽章）（簽章） 年年 月月 日日 空、重載調(diào)試記錄空、重載調(diào)試記錄 分項(xiàng)工程名稱分項(xiàng)工程名稱 試驗(yàn)日期：試驗(yàn)日期： 年年 月月 日日 總包單位總包單位 分包單位分包單位 試驗(yàn)編號(hào)試驗(yàn)編號(hào) 1#2# 試驗(yàn)條件試驗(yàn)條件 空載空載重載重載 試驗(yàn)起止時(shí)間試驗(yàn)起止時(shí)間 設(shè)備運(yùn)行時(shí)間設(shè)備運(yùn)行時(shí)間(h) 試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)結(jié)果 結(jié)論結(jié)論 施工單位施工單位監(jiān)理（建設(shè)）單位監(jiān)理（建設(shè)）單位 試驗(yàn)人：試驗(yàn)人： 年年 月月 日日 質(zhì)檢員：質(zhì)檢員： 年年 月月

25、 日日 監(jiān)理工程師：監(jiān)理工程師： 年年 月月 日日 建設(shè)單位工地建設(shè)單位工地 負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)人： 年年 月月 日日 施工及質(zhì)量自檢記錄表施工及質(zhì)量自檢記錄表 施施 工工 記記 錄錄 質(zhì)質(zhì) 量量 自自 檢檢 記記 錄錄 檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況質(zhì)量情況檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量情況質(zhì)量情況 14 25 保保 證證 項(xiàng)項(xiàng) 目目 36 測(cè)點(diǎn)部位及實(shí)測(cè)值測(cè)點(diǎn)部位及實(shí)測(cè)值 項(xiàng)項(xiàng) 目目 設(shè)設(shè) 計(jì)計(jì) 值值 合合 格格 率率 優(yōu)優(yōu) 良良 率率 1 基基 本本 項(xiàng)項(xiàng) 目目 2 3 4 5 6 項(xiàng)目項(xiàng)目 設(shè)計(jì)值設(shè)計(jì)值 允許偏差允許偏差 允允 許許 偏偏 差差 項(xiàng)項(xiàng) 目目 實(shí)測(cè)值實(shí)測(cè)值 班組長班組長檢查人檢查人 設(shè)計(jì)變更通知單設(shè)計(jì)變更通知單 編號(hào)：編號(hào)： 單項(xiàng)工程名稱單項(xiàng)工程名稱 單位工程名稱單位工程名稱 變更變更 部位部位 事由：事由： 變更內(nèi)容：變更內(nèi)容： 設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)單位 （簽章）（簽章） 年年 月月 日日 建設(shè)單位建設(shè)單位 （簽章）（簽章） 年年 月月