1、胸痛,1,PPT學(xué)習(xí)交流,早期識別高危胸痛,目標(biāo)：識別胸痛的危險程度，早期篩出高危者進入緊急處理流程，規(guī)范胸痛的管理，提高胸痛的診療效果，減少不良事件，降低醫(yī)療費用。 國外建立疼痛中心建立一系列胸痛診療程序,2,PPT學(xué)習(xí)交流,常見的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI) 高危非心源性疼痛：主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸、心包壓塞,3,PPT學(xué)習(xí)交流,胸痛診斷思路,病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學(xué)等） 區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動脈）或非心源性 判斷危險度,4,PPT學(xué)習(xí)交流,5,PPT學(xué)習(xí)交流,6,PPT學(xué)習(xí)交流,胸痛的病因機制,病因機制分類： 炎性病變； 血供失

2、常； 機械壓迫； 化學(xué)刺激； 鄰近器官病變放射或牽連。,7,PPT學(xué)習(xí)交流,胸痛的病因機制,病因解剖分類： 胸壁病變：皮膚及皮下組織病變；肌肉病變；肋骨脊柱病變；肋間神經(jīng)病變。 心血管病變：冠心病、主動脈、心包、心肌和心臟瓣膜病變。 呼吸系統(tǒng)病變：支氣管、肺部、胸膜病變。 其他病變：食管病變、縱膈病變、膈膜病變、腹部病變。,8,PPT學(xué)習(xí)交流,有助于胸痛的診斷和鑒別診斷,疼痛的部位 疼痛的性質(zhì) 疼痛的時間及影響因素、緩解因素 疼痛的伴隨癥狀 即往史,9,PPT學(xué)習(xí)交流,胸痛的部位,許多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射區(qū)。 如：帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過中線，有明

3、顯的痛感。,10,PPT學(xué)習(xí)交流,胸痛的部位,心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)。 食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后。 自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患側(cè)的劇烈胸痛。,11,PPT學(xué)習(xí)交流,胸痛的性質(zhì),肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛。 肌痛則常呈酸痛； 骨痛呈酸痛或錐痛； 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感；,12,PPT學(xué)習(xí)交流,胸痛的性質(zhì),心絞痛或心肌梗死常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。 主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛。 原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。,13,PPT學(xué)習(xí)交流,影響胸痛的因素,心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸

4、甘油片迅速緩解；心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解 心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉(zhuǎn) 胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇,14,PPT學(xué)習(xí)交流,影響胸痛的因素,胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇，局部麻醉后痛即緩解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物時發(fā)作或加劇 脊神經(jīng)后根疾病所致的疼痛則于轉(zhuǎn)身時加劇 過度換氣綜合征則用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解。,15,PPT學(xué)習(xí)交流,胸痛的伴隨癥狀,胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致。 胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的； 胸痛常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。 胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸椎

5、病變,16,PPT學(xué)習(xí)交流,胸痛的伴隨癥狀,胸痛常伴有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等 胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎坐位及前傾位；二尖瓣脫垂平臥位；食管裂孔疝立位,17,PPT學(xué)習(xí)交流,胸痛的伴隨癥狀,胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等 胸痛伴血流動力學(xué)異常低血壓及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層）,18,PPT學(xué)習(xí)交流,即往史,有無類是胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史 心血管高危因素 家族史,19,PPT學(xué)習(xí)交流,心源性胸痛的急診評價方

6、法,病史、查體 12導(dǎo) ECG(動態(tài)觀察)-心肌缺血(30%)ST抬高 對ECG無明顯變化的胸痛-血清標(biāo)志物檢查運動平板UCG核素檢查(50%AMI的ECG無異常-觀察期間20%AMI)-動態(tài)觀察易誤診 美國(NHAAP)年齡30伴胸痛壓迫感或消化不良惡心氣短大汗頭昏ECG,20,PPT學(xué)習(xí)交流,心源性胸痛的急診評價方法,血清標(biāo)志物檢測(TNT肌鈣蛋白、TNI、心肌酶譜) CTNT是急性心肌缺血獨立危險預(yù)報因子 CRP檢測在胸痛患者危險評價 UCG（超聲心動圖）:階段室壁運動不良(檢出心肌缺血明感性85%、AMI92） 核素心肌缺血或梗死6小時后 若胸痛經(jīng)動態(tài)觀察ECG等無變化，考慮非心源性胸

7、痛。,21,PPT學(xué)習(xí)交流,心源性胸痛的急診評價方法,舉例 胸痛與呼吸運動、體位改變有關(guān)胸膜、心包疾病 抑酸藥可緩解的胸痛食管疾病 存在壓痛局部骨骼肌肉受累,22,PPT學(xué)習(xí)交流,胸痛中心,急診室傳統(tǒng)的處理決策對胸痛患者的局限性 1981年美國st.agnes 醫(yī)院 目前胸痛中心任務(wù)： 院前教育（10在發(fā)病1小時來） 強化診斷治療措施（標(biāo)準(zhǔn)化診斷程序、評估、分層） 機構(gòu)的設(shè)置（獨立的診室、護士站和觀察室、搶救設(shè)施） 人員組成（急診醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師）,23,PPT學(xué)習(xí)交流,胸痛的分類,呼吸系統(tǒng)引起的胸痛呼吸咳嗽、常伴有呼吸困難、胸痛位于病變一側(cè)定位不是很確切。 心血管疾病引起的胸痛定位不是很確切

8、。不能一個手指指出具體部位。 腹腔臟器引起的胸痛少見、誤診和漏診常見原因 縱隔及食管疾病引起的胸痛位置較深 食道炎和進食、體位有關(guān),24,PPT學(xué)習(xí)交流,常見疾病的胸痛特點,25,PPT學(xué)習(xí)交流,心絞痛,疼痛部位在胸骨上、中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前內(nèi)側(cè)直達無名指及小指；亦可放射到頸、咽、下頜及乳突。疼痛性質(zhì)為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動。,26,PPT學(xué)習(xí)交流,疼痛持續(xù)時間約15分鐘，休息或含服硝酸甘油后13分鐘內(nèi)可緩解癥狀。 疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動而誘發(fā)。 發(fā)作時心電圖檢查可見ST段

9、壓低和T波改變。 心肌酶學(xué)無改變,27,PPT學(xué)習(xí)交流,急性心肌梗死,胸痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時間達數(shù)小時至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解。 常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等。 心電圖（病理性Q波、S-T弓背向上抬高、T波倒置）和酶學(xué)檢查有相應(yīng)的特異性演變。,28,PPT學(xué)習(xí)交流,29,PPT學(xué)習(xí)交流,主動脈夾層血腫,本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史。 突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為劇烈，疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早。止痛藥常無效。雙

10、側(cè)血壓不對稱，撓動脈波動強弱不等。 雖有休克征象，但血壓仍較高，即使血壓一度下降但在2448小時內(nèi)又復(fù)上升至很高。,30,PPT學(xué)習(xí)交流,31,PPT學(xué)習(xí)交流,可伴有其他系統(tǒng)的表現(xiàn)：有關(guān)臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群 頭臂或鎖骨下動脈上肢血壓差異 冠脈急性心梗 腸系膜上動脈腹痛、腹瀉腸壞死、消化道出血,32,PPT學(xué)習(xí)交流,腎動脈高血壓、血尿、晚期腎衰 椎動脈對側(cè)偏癱、同側(cè)失明 頸動脈或無名動脈偏癱、昏迷頭暈 支氣管受壓咳嗽、哮喘、呼吸困難 食道迷走神經(jīng)受壓吞咽困難 破入心包心包積血、心包填塞、猝死 破入胸腔胸腔積血、左側(cè)多見 破入食道嘔血,33,PPT學(xué)習(xí)交

11、流,診斷：,X線見上縱隔或主動脈影增寬。 UCG CT、核磁（MRI) 主動脈造影 診斷的準(zhǔn)確率,34,PPT學(xué)習(xí)交流,肺栓塞,體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。 常有誘因：心臟病、職業(yè)、長期臥床、新近手術(shù)或外傷,35,PPT學(xué)習(xí)交流,肺總動脈的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。 僅肺動脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸加劇，同時伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，白細胞增高與轉(zhuǎn)氨酶GOT升高。檢查病變部位有濁音

12、，并可聽到胸膜摩擦音。,36,PPT學(xué)習(xí)交流,診斷,D二聚體初步篩選 ECGSIQ3T3少見，V1- ST-T改變 血氣分析 X線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影。 選擇性肺動脈造影和放射性核素肺掃描可確定診斷。,37,PPT學(xué)習(xí)交流,自發(fā)性氣胸,胸痛的特點是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時向同側(cè)肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進行性呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀。 胸部x線檢查可確診。,38,PPT學(xué)習(xí)交流,頸椎病,頸椎病性類冠心綜合征或頸源假性心絞痛，疼痛是由于頸脊神經(jīng)后根受刺激所致，無

13、ECG改變，疼痛持續(xù)幾分鐘幾小時，硝甘無效，X線檢查缺診,39,PPT學(xué)習(xí)交流,主動脈瓣病,主動脈瓣狹窄和 (或) 關(guān)閉不全均可引起心絞痛樣發(fā)作。 主動脈瓣狹窄患者于輕度體力活動時即可。誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引起昏厥。,40,PPT學(xué)習(xí)交流,主動脈瓣關(guān)閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時以上。發(fā)作時多伴收縮壓升高、竇性心動過速及呼吸加快等。心臟聽診發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)有收縮期和 (或)舒張期雜音。 超聲心動圖有助于診斷。,41,PPT學(xué)習(xí)交流,膽道疾病,膽石癥、膽囊炎可引起右下胸痛，也可出現(xiàn)類似心絞痛樣發(fā)作（膽心綜合癥）。但膽道疾病的疼痛多在高脂飲食后發(fā)生，疼痛常自胃脘部

14、放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黃疸及發(fā)熱。 值得注意的是膽道疾病與冠心病均是常見病，不少患者兩者兼有，并可因膽絞痛而誘發(fā)心絞痛。,42,PPT學(xué)習(xí)交流,心臟神經(jīng)官能癥,病人多為青年及中年人，女性較多見。其與典型心絞痛的區(qū)別要點是： 本病的胸痛主要為短暫的 (幾秒鐘) 刺痛或較久的 (數(shù)小時) 隱痛。病人有時覺氣悶或呼吸不暢，喜喘一、二口大氣，或作嘆息性呼吸，但無悶痛或較明顯的壓迫感。 胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有變動、一點痛。,43,PPT學(xué)習(xí)交流,癥狀多出現(xiàn)于疲勞過后，而不在勞動或興奮的當(dāng)時，作輕度體力活動后反感舒適； 硝酸甘油無效，或在10多分鐘才“見效 患者易激動，可伴有頭痛、眩暈

15、、心悸、疲乏等神經(jīng)衰弱癥狀。 ECG沒有一張正常 應(yīng)在除外器質(zhì)性胸痛的基礎(chǔ)上診斷。,44,PPT學(xué)習(xí)交流,食管疾病,如食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣、食管腫瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特點是：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽時發(fā)作或使之加?。怀０橛型萄世щy。食管的胸痛和勞力無關(guān)。,45,PPT學(xué)習(xí)交流,急性胸膜炎,多由感染所致，其中以結(jié)核性最為常見。在胸膜炎的早期為干性(纖維蛋白性) 胸膜炎。 臨床特點為：胸部出現(xiàn)尖銳刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患側(cè)胸廓的腋前線及腋中線附近，深呼吸或咳嗽時加劇?？砂橛锌人?、呼吸淺快。體征有患側(cè)呼吸運動受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。,46,PPT學(xué)習(xí)交流,當(dāng)出現(xiàn)滲出性胸膜炎時，胸痛不如干性時烈，疼痛隨滲出液的增加而逐漸不明顯，代之以胸腔積液體征。 膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前區(qū)或腹部放射，可伴有腹壁緊張及壓痛而被誤診為腹部疾患。,47,PPT學(xué)習(xí)交流,急診胸痛工作方法,盡早對疾病進行危險評估，診斷思路應(yīng)從高危到低危。 高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定