1、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度近年來多重耐藥菌（MDRO）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。為加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，落實衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，特制定本制度。 一、加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理當(dāng)發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌株流行可能時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時組織調(diào)查，臨床科室、微生物實驗室必須密切協(xié)作，并在全院公布感染發(fā)生情況，報告醫(yī)院感染管理委員會、抗菌藥物使用指導(dǎo)小組，減少使用可促使這些特殊病原體選擇性生長的藥物，同時組織人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。如出現(xiàn)耐亞胺培南等泛耐藥菌株，建議所發(fā)生的病區(qū)應(yīng)檢查所有的其他病人所用的抗菌藥物方案，必要時停用所有可促進(jìn)這些特

2、殊病原體選擇性生長的藥物而改用替代藥物。二、多重耐藥菌的監(jiān)測（一）開展多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、多重耐藥鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌等。（二）早期檢出帶菌者、嚴(yán)密監(jiān)測高危人群：科室應(yīng)提高住院患者不同部位感染或疑似感染的分泌物、引流物、排泄物等標(biāo)本的送檢率，對長時間、多次反復(fù)住院或感染的患者，尤其是對年老體弱、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的免疫力低下患者、接受侵入性檢查治療如氣切患者、住院時間長及近期使用廣譜、高檔抗菌藥物治療的患者等高危人群要嚴(yán)密監(jiān)測，定期留取標(biāo)本送檢，及時掌握本科耐藥菌感染動態(tài)。微生

3、物室應(yīng)加強對多重耐藥菌的檢測，早期檢出多重耐藥菌感染患者和定植患者。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。三、診斷與報告診斷主要依賴于病原微生物的診斷。臨床科室應(yīng)及時送檢標(biāo)本，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。同時做好控制措施，以防擴(kuò)散、流行。（一）臨床微生物實驗室發(fā)現(xiàn)時及時電話報告臨床科室和醫(yī)院感染管理科。（二）醫(yī)院感染管理科專職人員目標(biāo)性監(jiān)測的及時發(fā)現(xiàn)與診斷。（三）確診為醫(yī)院感染的必須在24 小時內(nèi)填卡上報醫(yī)院感染管理科。四、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播措施（一）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程：在診療護(hù)理操作過程中必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切

4、開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險因素。（二）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理：收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、醫(yī)療設(shè)施表面，須用含氯消毒劑每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應(yīng)增加清潔和消毒頻次。（三）加強抗菌藥物合理使用管理：嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（試行）要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級使用管理制度和抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制，合理使用抗菌藥物。合理使用的前提是要依據(jù)病原學(xué)藥敏結(jié)果，醫(yī)院感染管理科和臨床微生物實驗室

5、每旬向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報告和趨勢分析。同時嚴(yán)格按照權(quán)限開處方，聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴(yán)格掌握用藥指征。避免由于抗菌藥物的濫用而導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。（四）嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范：在直接接觸多重耐藥菌患者前后、實施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實施操作時，都應(yīng)當(dāng)實施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時，應(yīng)當(dāng)洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。（五）嚴(yán)格實施消毒隔離措施：1、必須實施隔離措施，在床牌和病歷卡上貼接觸隔離（橙色）標(biāo)識。2、首選單間隔離（如VRE），也可同

6、種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置同一房間。隔離病房確實不足時考慮床邊隔離，當(dāng)感染較多時，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。3、盡量限制、減少人員出入，如VRE 應(yīng)嚴(yán)格限制，醫(yī)護(hù)人員相對固定，專人診療護(hù)理，所有診療盡可能由他們完成，包括標(biāo)本的采集。4、實施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應(yīng)戴手套，可能污染工作服時穿隔離衣。當(dāng)可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（如吸痰或霧化治療等）時，應(yīng)戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩和防護(hù)眼鏡。5、完成診療護(hù)理操作，離開房間前必須及時脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中。6、

7、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)療護(hù)理前后、脫去手套后及接觸病人前后必須洗手和或手消毒。7、對于非急診用儀器如血壓計、聽診器等不能共用。其他不能專用的物品如輪椅、擔(dān)架等，在每次使用后必須經(jīng)過清洗及消毒處理（1000mg/L 含氯消毒劑）。8、進(jìn)行床旁診斷如拍片、心電圖的儀器必須在檢查完成后用1000mg/L 含氯消毒劑進(jìn)行擦拭。9、離開隔離室進(jìn)行診療時，應(yīng)先通知該診療科室，以便及時作好感染控制措施。轉(zhuǎn)科時必須由工作人員陪同，向接收方說明對該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。10、臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性（每次間隔24 小時）方可解除隔離。（六）醫(yī)療廢物管理銳器置入銳器盒，其余與患者接觸的所有物品丟棄時均視為感染性廢物放入雙層黃色垃圾袋，密封時內(nèi)層袋口向內(nèi)翻折，外層常規(guī)封閉。置入轉(zhuǎn)運箱中，集中收集后送大地固廢處置中心無害化處理。（七）培訓(xùn)宣教1、醫(yī)務(wù)人員：