1、ICU常用操作技術(shù),2015-03-20,1 Seldinger穿刺技術(shù),Sven Ivar Seldinger，1953，血管造影 Driscoll，1974，改良（不帶針芯的穿刺針） Seldinger technique：用帶針芯的穿刺針穿透血管前后壁，退出針芯，緩慢向外拔針，直至血液從針尾噴出，迅速插入導(dǎo)絲，拔出針，通過導(dǎo)絲引入導(dǎo)管，將導(dǎo)管放至主動脈，即為經(jīng)典Seldinger穿刺技術(shù)。 穿刺針斜面向上，3045角進(jìn)針 導(dǎo)絲進(jìn)入血管約15cm，導(dǎo)管一次送入2cm,1 Seldinger穿刺技術(shù),2 動脈穿刺術(shù),清醒患者術(shù)前行改良Allen試驗測試尺動脈手部血供情況 幼兒、意識障礙、老年

2、周圍血管硬化患者，采用多普勒血流檢測儀或手指體積描記圖評價平行循環(huán)供血情況 一次性換能器與（24）u/L肝素鹽水兒童和嬰幼兒（12）u/L加壓袋相連，3ml/h維持輸液，單次沖洗3ml 套管針：成人20G，兒童（2022）G，嬰兒（2224）G，內(nèi)針針尖與外套管相距約2mm 穿刺發(fā)生瘺道或動脈瘤壓迫神經(jīng)時，應(yīng)緊急探查或減壓 曾經(jīng)穿刺部位遠(yuǎn)端脈搏提示側(cè)枝循環(huán)形成，在同一部位再次置管前應(yīng)評價其近心端脈搏。,2 動脈穿刺術(shù),橈動脈、肱動脈,股動脈,2 動脈穿刺術(shù),表1、 經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈介入入路優(yōu)缺點(diǎn)對比表,3 中心靜脈穿刺技術(shù),應(yīng)用范圍：全胃腸外營養(yǎng)（TPN）、快速擴(kuò)容、大劑量化療、反復(fù)多次靜脈

3、給藥、急癥搶救、中心靜脈壓測定、右心房起博等 應(yīng)用發(fā)展：1929年Sottin首次使用深靜脈置管術(shù)觀測中心靜脈壓（CVP），1952年Aubanica首次使用鎖骨下靜脈置管術(shù)，近10多年靜脈置管術(shù)廣泛應(yīng)用，有取代靜脈切開術(shù)的趨勢 常用靜脈：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈；隨著導(dǎo)管制作的不斷改進(jìn)，采用外周靜脈如頸外靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、手背靜脈、足背靜脈、額靜脈、顳淺靜脈等穿刺置管的報道逐漸增多 常見并發(fā)癥：氣胸、血胸、氣栓、靜脈炎、動靜脈瘺,3 中心靜脈（RIJV）穿刺術(shù),1=Boulanger（1976） 2=Brindman和Costley（1973） 3=Mostert等（1

4、970） 4=Ciretta和Gatel（1972） 5=Jernigan等（1970） 6=Paily等（1970） 7=Vaughan和Weygandt（1973） 8=Rao等（1977） 9=English等（1969） 10=Prince等（1976） 11=Hall等（1977）,4 Swan-Ganz導(dǎo)管（PAC）技術(shù),絕對禁忌：在導(dǎo)管經(jīng)過的通道上有嚴(yán)重的解剖畸形，導(dǎo)管無法通過或?qū)Ч鼙旧砜墒乖l(fā)病加重。 相對禁忌： 肝素過敏 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，活動性風(fēng)濕病 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯 嚴(yán)重心律失常，尤其是室性心律失常 嚴(yán)重的肺動脈高壓 各種原因所致的嚴(yán)重缺氧 近期置起搏導(dǎo)管者 嚴(yán)重出血傾

5、向或凝血障礙 心臟或大血管有附壁血栓 疑有室壁瘤且不具備手術(shù)條件者,4 Swan-Ganz導(dǎo)管（PAC）技術(shù),首選部位：RIJV 右側(cè)的胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，不易刺入胸膜，可避免氣胸、血胸； 右側(cè)沒有胸導(dǎo)管，不易發(fā)生乳糜瘺； 右側(cè)解剖變異少，易于穿刺定位； 右側(cè)的頸內(nèi)動脈位于靜脈的后內(nèi)側(cè)且平行走行，可減少刺穿動脈的幾率。,4 Swan-Ganz導(dǎo)管（PAC）技術(shù),依據(jù)所監(jiān)測的不同部位的壓力波形數(shù)值 輔助參考導(dǎo)管的長度標(biāo)記,4 Swan-Ganz導(dǎo)管（PAC）技術(shù),顯示距末梢端的距離 用于確定頂端和端口的位置 標(biāo)識帶表示的長度： 成人導(dǎo)管 兒科導(dǎo)管 薄帶： 10cm 薄帶： 5cm 厚帶： 50cm

6、厚帶： 25cm 插入距離 右心房 (球囊充氣) 肺動脈 (楔入) 鎖骨下靜脈 15cm 40cm 頸內(nèi)靜脈 20cm 5055cm 股靜脈 30cm 50cm 右前臂靜脈 40cm 60cm,4 Swan-Ganz導(dǎo)管（PAC）技術(shù),嚴(yán)格無菌操作 進(jìn)入RA后，氣囊需充氣后前送，撤出PAC前則應(yīng)排空氣囊，保留PAC過程中，氣囊不能始終處于充氣狀態(tài) PAC最佳嵌入部位應(yīng)在PA較大分支并出現(xiàn)PAWP波形，若管尖移入更遠(yuǎn)的PA分支，氣囊放氣后的壓力波形表現(xiàn)為“部分楔入”，沖洗導(dǎo)管后沒有改善，可將PAC撤出（12）cm，重新定位 有時得不到PAWP波形，可以PA舒張壓作為參考，但應(yīng)除外肺動脈高壓情況

7、在呼氣末測量PAWP，肺順應(yīng)性好者PAWP歲PEEP的增加而升高，此時PAWPLAP PAC留置時間72h，應(yīng)每天消毒并更換穿刺部位敷料，注意無菌操作。 正確定位傳感器，測量鉗沖洗管道，排出測量系統(tǒng)中氣泡。 為了防止血栓形成，在導(dǎo)管置入后即應(yīng)從肺動脈導(dǎo)管的側(cè)孔或旁路輸液導(dǎo)管處持續(xù)輸入1u/L肝素生理鹽水（23）ml/h,4 Swan-Ganz導(dǎo)管（PAC）技術(shù),前負(fù)荷：容量監(jiān)測 - REDV 壓力監(jiān)測 - CVP PAP PAWP 心臟作功： CO SV RVSW LVSW 后負(fù)荷：體循環(huán)、肺循環(huán)阻力 氧代謝：DO2 VO2 SvO2 RAP 右心前負(fù)荷及回心血量，右心功能及血容量，（16）m

8、mHg PAP 肺血管阻力、右心心肌纖維張力及血容量，（2030）/（812）mmHg PAWP 左房壓，反映左室前負(fù)荷及充盈壓，（412）mmHg CO（cardiac output) 熱稀釋法、連續(xù)監(jiān)測，（48）L/min,5 PiCCO監(jiān)測技術(shù),中心靜脈導(dǎo)管,注射液溫度探頭容納管 PV4046,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,壓力線 206PMK,動脈熱稀釋導(dǎo)管,PULSION 一次性壓力傳感器 PV

9、8115 （包括PV4046）,溫度測量電纜 PC80150,注射液溫度電纜 PC80109,Pulse indicate Contour Cardiac Output脈搏輪廓分析CO測定,3次熱稀釋校準(zhǔn),兩種技術(shù),經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量 CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水 EVLW* 肺血管通透性指數(shù) PVPI* 心功能指數(shù) CFI 全心射血分?jǐn)?shù) GEF,動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量 PCCO 動脈壓 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù) dPmax*,

10、血液動力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理,兩部分參數(shù),PiCCO,5 PiCCO監(jiān)測技術(shù),5 PiCCO監(jiān)測技術(shù),ITTV = CO * MTtTDa,PTV = CO * DStTDa,ITBV = 1.25 * GEDV,EVLW = ITTV - ITBV,GEDV = ITTV - PTV,5 PiCCO監(jiān)測技術(shù),PBV 肺血容量,靜水壓肺水腫,滲透性肺水腫,PVPI =,PBV,EVLW,正常,升高,升高,PVPI =,PBV,EVLW,升高,升高,正常,PVPI =,PBV,EVLW,正常,正常,正常,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW 血管外肺水,5

11、 PiCCO監(jiān)測技術(shù),PiCCO的治療決策樹,5 PiCCO監(jiān)測技術(shù),6 主動脈球囊反搏技術(shù),Intra Aortic Balloon Pump，IABP,球囊尖端位于降主動脈內(nèi)左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端,Arrow Datascope,6 主動脈球囊反搏技術(shù),AMI患者類適應(yīng)證: 心源性休克,作為血管造影和即刻血管重建的穩(wěn)定措施; AMI伴發(fā)急性二尖瓣關(guān)閉不全或室間隔缺損,作為血管造影和修補(bǔ)或血管重建的穩(wěn)定措施; 伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的反復(fù)頑固性室性心律失常; 頑固性梗死后心絞痛 II類適應(yīng)證： UA（藥物治療無效或反復(fù)發(fā)作，PCI術(shù)前循環(huán)支持） 充血性心力衰竭（治療頑固性肺水腫） 與心肌缺血有關(guān)的多形

12、性室速（藥物治療無效） ACC/AHA. J Am Coll Cardiol，2004，44(1)：e1,6 主動脈球囊反搏技術(shù),簽署書面知情同意書 據(jù)身高選擇球囊導(dǎo)管 標(biāo)記股動脈波動部位 體外測量需留置長度 Seldinger降主動脈始 經(jīng)8F鞘管沿導(dǎo)絲置管 體外固定，床邊CXR,6 主動脈球囊反搏技術(shù),7 床邊臨時起搏技術(shù),7 床邊臨時起搏技術(shù),長期起搏：AVB、三束支阻滯伴心腦綜合癥、SSS 臨時性起搏：病情危急且來不及或無法轉(zhuǎn)移至導(dǎo)管室，電機(jī)械分離者除外 癥狀性II度或III度AVB、心室率緩慢 癥狀性竇緩、竇性停搏：藥物中毒、電解質(zhì)紊亂 心臟手術(shù)或射頻消融術(shù)后III度AVB 心動過緩

13、或藥物誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速 反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性心動過速、室上性心動過速、房性心動過速及房撲等 反復(fù)發(fā)作的阿斯綜合征植入永久性起搏器之前的過渡性治療 永久性起搏器失靈或需更換起搏器而又起搏依賴者,7 床邊臨時起搏技術(shù)（靜脈）,穿刺部位：首選左側(cè)SCV，次選右側(cè)股靜脈、RIJV 導(dǎo)管深度（至三尖瓣口）：35cm、50cm、25cm 穿刺步驟 ECG II導(dǎo)聯(lián)描記 改良Seldinger穿刺，植入6F或7F動脈鞘 驗證氣囊，電極電極導(dǎo)管尾端交與助手連接起搏器，電壓大于5V，感知靈敏度（13）mv，起搏頻率高于自主心率（1020）bpm 球囊通過鞘管時充氣1ml，推進(jìn)并記錄II導(dǎo)聯(lián)ECG，一旦出

14、現(xiàn)心室起搏，立即抽氣并繼續(xù)推進(jìn)，至活動穩(wěn)定的起搏圖形。 心腔內(nèi)ECG（恒定的ST抬高）、起搏ECG（CLBBB）、室早可用于確定電極位置 電極導(dǎo)管鞘保留時間一般不超過2周,8氣管插管術(shù),全麻誘導(dǎo)或表麻 開放氣道，面罩給氧3-5分鐘 實(shí)現(xiàn)插管體位 喉鏡暴露聲門并插管 氣囊充氣、接呼吸囊/機(jī) 判斷導(dǎo)管位置和深度,8氣管插管術(shù),插管前對患者進(jìn)行充分的氣道困難程度評估 插管前準(zhǔn)備并檢查吸引裝置，保證吸引效果 凝血功能障礙、全身抗凝或溶栓治療、顱底骨折禁忌經(jīng)鼻插管 若未直視導(dǎo)管通過聲門，在插管后幾分鐘內(nèi)應(yīng)反復(fù)確認(rèn)，必要時重新插管，或氣管造口。 清醒清醒氣管內(nèi)插管插管 纖維支氣管鏡導(dǎo)引插管 喉罩插管（Fasttrach LMA） 逆行導(dǎo)絲導(dǎo)引插管 可視纖維光導(dǎo)喉鏡插管 帶發(fā)光導(dǎo)芯的可視喉鏡插管,9經(jīng)皮氣管切開術(shù),導(dǎo)絲擴(kuò)張鉗（GWDF）操作步驟 經(jīng)皮穿刺氣管：第2-3氣管軟骨環(huán)，（0.81.5）cm皮膚切口 放置導(dǎo)絲：針尖偏向患者足側(cè)，與橫斷面呈（1530） 沿導(dǎo)絲擴(kuò)張穿刺入路 沿導(dǎo)絲置入氣管切開套管,9 經(jīng)皮氣管切開術(shù),10腹腔壓力監(jiān)測,適應(yīng)證 膿毒癥和/或SIRS以及缺血再灌注損傷時細(xì)胞因子釋放，以及毛細(xì)血管滲漏，如應(yīng)用6L以上晶體/膠體液，或8h輸血制品4U的患者，SAP、腹膜炎、腸麻痹、腸梗阻、腸系膜缺血和/或壞死患者 因大量腹水或腹膜透析、腹膜后或腹壁出血、巨大腹腔腫瘤、腹部