1、a,1,新生兒窒息復(fù)蘇,信陽(yáng)市中心醫(yī)院 新生兒科 樂燕,a,2,a,3,a,4,a,5,a,6,a,7,a,8,a,9,a,10,a,11,a,12,a,13,a,14,新生兒窒息復(fù)蘇指南,a,15,第一部分 指南目標(biāo)和原則,a,16,目標(biāo),產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護(hù)胎兒，以完成向新生兒的平穩(wěn)過渡,減少窒息及窒息并發(fā)癥的出現(xiàn)，減少致殘率和死亡率。,a,17,原則,一、確保每次分娩時(shí)至少有1 名訓(xùn)練有素、操作熟練的新生兒復(fù)蘇人員在場(chǎng)。 二、加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作，在高危產(chǎn)婦分娩前兒科醫(yī)師要參加分娩或手術(shù)前討論；在產(chǎn)床前等待分娩及窒息復(fù)蘇；負(fù)責(zé)窒息患兒的監(jiān)護(hù)和查房等。,a,18,原則,三、在衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)下將復(fù)

2、蘇指南及常規(guī)培訓(xùn)制度化，以進(jìn)行不斷地培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考核，并配備復(fù)蘇器械；各級(jí)醫(yī)院須建立由產(chǎn)科、兒科醫(yī)師，助產(chǎn)士（ 師）及麻醉師組成的復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組。 四、在ABCDE 復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4 個(gè)步驟：（1）基本步驟，包括快速評(píng)估、初步復(fù)蘇及評(píng)估；（2）人工呼吸包括面罩或氣管插管正壓人工呼吸；（3）胸外按壓；（4）給予藥物或擴(kuò)容輸液。,a,19,第二部分 新生兒窒息復(fù)蘇,a,20,一、復(fù)蘇準(zhǔn)備,產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)窒息發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，分為：孕婦疾病 胎盤異常 胎兒因素 分娩因素。 人員準(zhǔn)備：1. 每次分娩時(shí)有1 名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。2. 復(fù)蘇1 名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士

3、（師）各1 人。3. 多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)由專人負(fù)責(zé)。4. 復(fù)蘇小組每個(gè)成員都需有明確的分工。 檢查復(fù)蘇設(shè)備、藥品齊全，并且功能良好。,a,21,二、窒息定義及判定,定義：是指生后一分鐘內(nèi)，無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，而導(dǎo)致低氧血癥和混合性酸中毒。 窒息判定：1 胎兒缺氧表現(xiàn)：早期胎動(dòng)增加，胎心率160次分：晚期胎動(dòng)減少20次12小時(shí)，甚至消失，胎心率100次分；羊水混有胎糞。2 窒息程度判定：Apgar評(píng)分臨床評(píng)價(jià)的經(jīng)典而建議的方法，分別于1分鐘 5分鐘和10分鐘進(jìn)行常規(guī)評(píng)分。內(nèi)容（膚色 心率 對(duì)刺激的反應(yīng) 肌張力和呼吸）,a,22,三、復(fù)蘇的基本程序,ABCDE 復(fù)蘇程序貫穿復(fù)蘇的整

4、個(gè)過程。 窒息復(fù)蘇時(shí)的評(píng)估主要基于以下3 個(gè)體征：呼吸、心率、膚色。 新生兒復(fù)蘇具體流程見圖1。,a,23,a,24,三、復(fù)蘇的具體步驟,a,25,（一）快速評(píng)估,出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估5項(xiàng)指標(biāo)： 1. 羊水清嗎？ 2. 是否有哭聲或呼吸？ 3. 肌張力是否好？4. 膚色是否紅潤(rùn)？ 5.是足月嗎？ 如以上任何1 項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。,a,26,評(píng)估新生兒,孩子出生后，需要立即查問以下幾個(gè)問題, 2000 AAP/AHA,a,27,（二）初步復(fù)蘇,1. 保暖：將新生兒放在輻射保暖臺(tái)上或因地制宜采取保溫措施如用預(yù)熱的毯子裹住新生兒以減少熱量散失等。因會(huì)引發(fā)呼吸抑制也要避免高溫

5、；體重1500g早產(chǎn)兒不用擦干，立即蓋塑料薄膜巾，頭部露出。 2. 體位：置新生兒頭輕度伸仰位（鼻吸氣位）；,a,28,（二）初步復(fù)蘇,3. 吸引：在肩娩出前助產(chǎn)者用手?jǐn)D捏新生兒的面、頦部排出。娩出后，用吸球或吸管（8F 或10F）先口咽后鼻清理分泌物。過度用力吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性的心動(dòng)過緩并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間（ 10 s），吸引器的負(fù)壓不超過100 mm Hg。羊水胎糞污染時(shí)的處理：當(dāng)羊水有胎糞污染時(shí)，無論胎糞是稠或稀，頭部一旦娩出，先吸引口、咽和鼻，可用大孔吸管（12F 或14F）或吸球吸胎糞。接著評(píng)估新生兒有無活力：新生兒有活力時(shí)，繼續(xù)初步復(fù)蘇；如無

6、活力，采用胎糞吸引管進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。有活力：強(qiáng)有力的呼吸、肌張力好、心率 100 次/ 分 ,a,29,（二）初步復(fù)蘇,4. 擦干：快速擦干全身； 5. 刺激：用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2 次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓人工呼吸。,a,30,擦干，刺激呼吸，擺位, 2000 AAP/AHA,擦干并拿走濕了的被單以防止體熱丟失，重新擺頭位以保證呼吸道開放,a,31,觸覺刺激, 2000 AAP/AHA,刺激新生兒呼吸的可行的方法,a,32,有潛在危害的刺激方法,拍打嬰兒背部 擠壓胸廓 迫使大腿貼到腹部 擴(kuò)張肛門括約肌 熱敷、冷敷、或沐浴 搖動(dòng),

7、2000 AAP/AHA,a,33,先是吸引口腔，然后是鼻子,清理氣道: 沒有胎糞存在, 2000 AAP/AHA,吸引口腔和鼻子；“M”在“N”之前,a,34,通暢氣道, 2000 AAP/AHA,復(fù)蘇時(shí)正確和不正確的頭位,a,35,（二）常壓給氧,指征：新生兒呼吸正常，心率100次分，卻有發(fā)紺時(shí)。 應(yīng)給予高濃度的氧，濃度至少80，氧流量5升分；分為管子和面罩給氧。 氧氣濃度表 100氧氣每分鐘5升 氧濃度 管道 面罩 約80 距鼻孔1.25 約60 距鼻孔2.5 緊貼兒面 約40 距鼻孔5.0 輕置兒面,a,36,（四）氣囊面罩正壓人工呼吸,1. 指征： （1）觸覺刺激后無規(guī)律呼吸建立；

8、（2）或心率 100 次/ min； （3）或持續(xù)的中心性青紫。,a,37,常壓給氧,如新生兒有呼吸，但是有中心性紫紺，則常壓給氧。,充氣式氣囊flow-inflating bag 氧氣面罩 氧氣管, 2000 AAP/AHA,a,38,（四）氣囊面罩正壓人工呼吸,2. 方法： （1 ）最初的幾次正壓呼吸需要30 40 cm H2O （1 cm H2O = 0. 098 kPa），以后維持在20 cm H2O； （2）頻率40 60 次/ min，吸呼比1：2，以可見胸動(dòng)和聽診呼吸音正常為宜； （3）充分的人工呼吸應(yīng)顯示雙肺擴(kuò)張，由胸廓起伏、呼吸音、心率及膚色來評(píng)價(jià)；,a,39,（四）氣囊面罩

9、正壓人工呼吸,4）如正壓人工呼吸達(dá)不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道阻塞（可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開）或氣囊是否漏氣，面罩型號(hào)應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過下頜； （5）經(jīng)30s 100%氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率100 次/ min，可逐步減少并停止正壓人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率 100 次/ min，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管導(dǎo)管施行人工呼吸，如心率2 min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插入胃管持續(xù)胃腸減壓。 新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓人工呼吸。用90% 100%氧快速恢復(fù)缺氧癥狀，如不能得到氧可給新生兒用空氣進(jìn)行正壓通氣。國(guó)內(nèi)

10、使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動(dòng)充氣式氣囊（250 ml）。有條件最好配備壓力表。要達(dá)到高濃度氧（90% 100%）需要連接儲(chǔ)氧器。,a,41,測(cè)試自動(dòng)充氣氣囊,是否感覺到壓力作用在手上? 壓力計(jì)是否工作？ 減壓閥是否打開？,a,42,氣囊和面罩：設(shè)備,面罩應(yīng)覆蓋： 頦端 口 鼻,a,43,面部安置氣囊和面罩,型號(hào)正確的面罩覆蓋嘴、鼻子和小部分下頜，不覆蓋眼,a,44,面部安置氣囊和面罩,不可將面罩用力壓在新生兒面部 不可將手指或手置于新生兒眼部 不要壓迫喉（氣管）,a,45,通氣頻率：每分鐘4060次呼吸,大聲記數(shù)以保證每分鐘4060次呼吸,a,46,持續(xù)的氣囊面罩通氣,應(yīng)插入胃管以減輕胃擴(kuò)張。 胃

11、擴(kuò)張可能抬升膈肌阻礙肺的完全擴(kuò)張 可能返流并吸入 插入深度等于從鼻梁到耳垂，再?gòu)亩沟絼ν唬ㄐ毓窍露耍┖湍氈g連線中點(diǎn)的距離。注意管上的厘米刻度標(biāo)記。,a,47,插入胃管,正確測(cè)量插入胃管的長(zhǎng)度,a,48,（五）喉鏡下經(jīng)口氣管插管,1. 氣管插管指征： （1）需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞時(shí)； （2）氣囊面罩人工呼吸無效或要延長(zhǎng)時(shí)； （3）經(jīng)氣管注入藥物時(shí)； （4）特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。,a,49,（五）喉鏡下經(jīng)口氣管插管,2. 準(zhǔn)備： 進(jìn)行氣管插管必需的器械和用品應(yīng)存放一起，在每個(gè)產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室應(yīng)隨時(shí)備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管（ 無管肩）、不透射線

12、和有cm 刻度；氣管套管近尖端有一道黑色的聲帶線，插管時(shí)聲帶線應(yīng)在聲帶水平，這樣管子尖端恰好在氣管叉上端；如使用金屬管芯，不可超過管端。氣管導(dǎo)管型號(hào)及深度的選擇見下表。,a,50,管內(nèi)徑 新生兒體重g 妊娠周數(shù)w 插入深度 到上唇 2.5 1000 28 67 3.0 10002000 28 34 78 3.5 20003000 3438 89 3.5 4.5 3000 38 910,a,51,氣管內(nèi)插管：設(shè)備,設(shè)備應(yīng)清潔，避免污染 最好是管徑一致、一次性的無菌氣管導(dǎo)管,a,52,喉鏡的準(zhǔn)備工作：設(shè)備,選擇鏡片型號(hào)： -0號(hào)用于早產(chǎn)兒 -1號(hào)用于足月兒,a,53,（五）喉鏡下經(jīng)口氣管插管,3.

13、 方法：經(jīng)口和經(jīng)鼻兩種，操作中應(yīng)注意： （1）使用帶直鏡片（早產(chǎn)兒用0 號(hào)，足月兒用1 號(hào)）的喉鏡進(jìn)行經(jīng)口氣管插管。 （2）在暴露聲門時(shí)不可上撬鏡片頂端來抬起鏡片。 （3）整個(gè)操作要求在20 s 內(nèi)完成并常規(guī)作1 次氣管吸引。,a,54,（五）喉鏡下經(jīng)口氣管插管,4. 胎糞吸引管的使用： 用胎糞吸引管吸引胎糞時(shí)，將胎糞吸引管直接連接氣管導(dǎo)管接口，另一端連接低壓吸引器。以清除氣管內(nèi)殘留的胎糞吸引時(shí)復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，3 5 s 將氣管導(dǎo)管撤出。必要時(shí)可重復(fù)插管再吸引。,a,55,（五）喉鏡下經(jīng)口氣管插管,5

14、. 判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點(diǎn)的常用方法： （1）聲帶線法（導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合）； （2）胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡，當(dāng)導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進(jìn)中小指尖觸摸到管端示管端已達(dá)氣管中點(diǎn)； （3）體重法：體重1、2、3 kg 者，唇-端距離分別為6、7、8 cm。頭位改變會(huì)影響插入深度。,a,56,插入喉鏡,順舌面右側(cè)滑入鏡片 將舌推向口腔的左側(cè) 將鏡片頭部伸到會(huì)厭軟骨谷的位置,放置喉鏡的解剖標(biāo)志,a,57,抬起鏡片,上抬鏡片 暴露咽部 不可上撬鏡片,抬起喉鏡鏡片以暴露開放的喉部,a,58,氣管內(nèi)插管：新生兒擺位,正確（上）和不正確的（中和下）插管位置,a,59,尋找解剖標(biāo)

15、志,聲帶看起來象豎直條帶，或象倒立的“V” 下壓環(huán)狀軟骨可以幫助暴露聲門 可能需要吸引分泌物,a,60,氣管內(nèi)插管：解剖標(biāo)志,喉鏡所見的聲門和其周圍組織,a,61,氣管內(nèi)插管：喉鏡握持,新生兒插管時(shí)手握喉鏡的正確方法,a,62,插入導(dǎo)管,右手持管 等待聲帶打開 插入管頭直至聲帶線位于聲帶的部位 20秒內(nèi)完成嘗試,從聲帶間插入氣管內(nèi)導(dǎo)管,a,63,退出喉鏡,用一手指將導(dǎo)管按向上鄂 撤出喉鏡 (及金屬芯，如果有的話),撤出喉鏡時(shí)固定導(dǎo)管,a,64,氣管內(nèi)的導(dǎo)管定位,端-唇距離測(cè)量法 體重 (kg) (到上唇cm) 1* 7 2 8 3 9 4 10 * 體重小于750 g 的嬰兒可能只需要插入6

16、cm。,a,65,（五）喉鏡下經(jīng)口氣管插管,6. 確定導(dǎo)管的位置正確方法： （1）胸廓起伏對(duì)稱； （2）聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音； （3）無胃部擴(kuò)張； （4）呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣； （5）心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。,a,66,（六）胸外按壓,1. 指征：100%氧充分正壓人工呼吸30 s 后心率 60次/ 分或60-80次/ 分之間不增加。應(yīng)在繼續(xù)正壓通氣條件下，同時(shí)進(jìn)行胸外心臟按壓。 2. 方法：應(yīng)在胸骨體下1 / 3 進(jìn)行按壓： （1）拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙手拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞，能較好的控制壓下深度并有較好的增

17、強(qiáng)心臟收縮和冠狀動(dòng)脈灌流的效果。 （2）雙指法：右手食、中兩個(gè)手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其優(yōu)點(diǎn)是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。 按壓深度約為前后胸直徑的1 / 3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指或其他手指應(yīng)不離開胸壁。,a,67,（六）胸外按壓,3. 胸外按壓和正壓人工呼吸需默契配合：避免同時(shí)施行。胸外按壓頻率為 120 次/ min，胸外按壓和人工呼吸的比例應(yīng)為3: 1，。因此，每個(gè)動(dòng)作約1 / 2 s，2 s 內(nèi)3 次胸外按壓1 次正壓呼吸。30 s 后重新評(píng)估心率，如心率仍 5 min）。 （3）注意：碳酸氫鈉的高滲透性和產(chǎn)生CO

18、2的特性可對(duì)心肌和大腦功能有害，應(yīng)在建立充分的人工呼吸和血液灌流后應(yīng)用；再次使用碳酸氫鈉治療持續(xù)代謝性酸中毒或高血鉀時(shí)應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饣蜓咫娊庖旱榷ǎ灰蛴懈g性不能經(jīng)氣管導(dǎo)管給藥。,a,81,（七）藥物,4. 納洛酮： （1）指征：為麻醉藥拮抗劑。需兩個(gè)指征同時(shí)出現(xiàn)：正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)正常后，仍出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制；母親分娩前4 h 有注射麻醉藥史。在注射納洛酮前，必須要建立和維持充分的人工呼吸。 （2）劑量：0. 1 mg / kg 經(jīng)靜脈、氣管導(dǎo)管或肌肉、皮下給藥。由于麻醉藥藥效時(shí)間通常比納洛酮長(zhǎng)，可能需要重復(fù)注射納洛酮防止呼吸暫停復(fù)發(fā)。 （3）注意：母親疑似吸毒者或持續(xù)使用美沙

19、酮（ 鎮(zhèn)靜劑）的新生兒不可用納洛酮，否則會(huì)導(dǎo)致新生兒嚴(yán)重驚厥。,a,82,（七）藥物,5. 臍靜脈插管：臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素或納洛酮以及擴(kuò)容劑和碳酸氫鈉?？刹迦?. 5 F或5 F 的不透射線的臍靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端應(yīng)僅達(dá)皮下進(jìn)入靜脈，輕輕抽吸就有回血流出。插入過深，則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必避免將空氣推入臍靜脈。,a,83,腎上腺素：經(jīng)臍靜脈給藥,插入2 4 cm 抽吸時(shí)血液回流 早產(chǎn)兒插入深度要淺些 插入肝臟可能會(huì)造成損傷,a,84,用藥后無改善,重新檢查 以下步驟的有效性： 通氣 胸外按壓 氣管內(nèi)插管 給腎上腺素 考慮是否有以下癥狀 低血容量

20、嚴(yán)重代謝性酸中毒,考慮是否有以下情況 氣胸 膈疝 先天性心臟病,考慮停止復(fù)蘇,HR 60,無,or, 2000 AAP/AHA,a,85,第三部分 窒息并發(fā)癥及繼續(xù)監(jiān)護(hù),a,86,并發(fā)癥,中樞神經(jīng)系統(tǒng)：HIE和顱內(nèi)出血； 呼吸系統(tǒng)：胎糞吸入綜合癥 RDS和肺出血等； 心血管心統(tǒng)：缺氧缺血性心肌損害 泌尿系統(tǒng)：腎功能不勸和衰竭及腎靜脈血栓形成等： 代謝方面:低血糖 低鈣及低鈉血癥等； 消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍和NEC等；,a,87,復(fù)蘇后的監(jiān)護(hù),復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括：（1）體溫管理，（2）生命體征監(jiān)測(cè)，（3）早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。繼續(xù)監(jiān)測(cè)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定包括：氧飽和度、心率、血壓、血球壓積、血糖、血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)等。復(fù)蘇后立即進(jìn)行血?dú)夥治鲇兄诠烙?jì)窒息的程度。及時(shí)對(duì)腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當(dāng)干預(yù)，以減少窒息所致的死亡和傷殘。,a,88,第四部分 接受復(fù)蘇的早產(chǎn)兒尤需關(guān)注的問題,a,89,一、體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。 二、肺發(fā)育不成熟，出生后有可能立即需要?dú)夤懿骞苓M(jìn)行肺泡表面活性物質(zhì)（PS）防治。 三、腦出血：避免粗暴動(dòng)作、顱內(nèi)壓和血壓穩(wěn)定、改善復(fù)蘇后低氧血癥。 四、合理用氧。 五、防治低血糖,a,90,第五部分 新生兒復(fù)蘇幾個(gè)新觀點(diǎn),a,9