1、第七章 妊娠期合并癥婦女的護(hù)理,（蘇州市立醫(yī)院）,編者 夏珊敏,第一節(jié) 心臟病,妊娠合并心臟病是圍生期嚴(yán)重的妊娠合并癥。 在我國(guó)孕產(chǎn)婦死因順位中高居第二位。 為非直接產(chǎn)科死因的第一位。 發(fā)病率約為1.06%。,第一節(jié) 心臟病,第一節(jié) 心臟病,【心臟血管方面的變化】 【心臟病對(duì)妊娠及胎兒的影響】 【心力衰竭的臨床表現(xiàn)】 【輔助檢查】 【防治】 【護(hù)理措施】,課程內(nèi)容：,【心臟血管方面的變化】,1妊娠期 總循環(huán)血量于妊娠第6周開(kāi)始逐漸增加，妊娠期血容量增加30%50%。 妊娠8周時(shí)，心搏出量已增加了總增加量的近50%，妊娠中期（3234周）達(dá)最高峰。 分娩前12個(gè)月心率每分鐘平均增加10次。 妊娠

2、晚期子宮增大，膈肌上升使心臟向左上移位，心尖搏動(dòng)向左移位2.53 cm，導(dǎo)致心臟大血管輕度扭曲。 心臟負(fù)荷加重易使心臟病孕婦發(fā)生心力衰竭而危及生命。,【心臟血管方面的變化】,2分娩期 分娩期為心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期。 第一產(chǎn)程：全身血容量增加，同時(shí)有血壓增高、脈壓增寬及中心靜脈壓升高。 第二產(chǎn)程：肺循環(huán)壓力增加，腹腔壓力增高，內(nèi)臟血液向心臟回流增加，心臟前后負(fù)荷顯著加重。 第三產(chǎn)程：胎兒娩出后腹腔內(nèi)壓驟減，回心血量減少；繼之胎盤(pán)娩出，又使回心血量驟增，造成血流動(dòng)力學(xué)急劇變化。 此時(shí)妊娠合并心臟病孕婦極易發(fā)生心力衰竭。,【心臟血管方面的變化】,3產(chǎn)褥期： 產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重的時(shí)期。 子宮收縮

3、血液進(jìn)入體循環(huán)，孕期組織間潴留的液體也回到體循環(huán)。 心臟病孕婦此時(shí)仍應(yīng)警惕心力衰竭的發(fā)生。 因此妊娠3234周、分娩期及產(chǎn)褥期3天內(nèi)是患有心臟病的孕產(chǎn)婦最危險(xiǎn)的時(shí)期。,【心臟病對(duì)妊娠及胎兒的影響】,1心臟病對(duì)妊娠的影響 （1）可以妊娠：心臟病變較輕，心功能級(jí)，既往無(wú)心力衰竭史，亦無(wú)其他并發(fā)癥者。 （2）不宜妊娠：心臟病變較重、心功能級(jí)、既往有心力衰竭史、肺動(dòng)脈高壓、右向左分流型先天性心臟病（法洛四聯(lián)癥等）、嚴(yán)重心律失常、風(fēng)濕熱活動(dòng)期、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎；35歲以上，病程較長(zhǎng)者。如已妊娠應(yīng)在早期終止妊娠。,【心臟病對(duì)妊娠及胎兒的影響】,2心臟病對(duì)胎兒的影響 心功能狀態(tài)良好者，母

4、兒相對(duì)安全，多以剖宮產(chǎn)終止妊娠。 不宜妊娠的心臟病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能惡化者，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率明顯增高。 圍生兒死亡率是正常妊娠的23倍。 多數(shù)先天性心臟病為多基因遺傳，雙親中任何一方患有先天性心臟病，其后代發(fā)生機(jī)率約增加5倍。,【早期心力衰竭的臨床表現(xiàn)】,妊娠合并心臟病者，若出現(xiàn)下列癥狀和體征應(yīng)考 慮為早期心力衰竭： （1）輕微活動(dòng)后即有胸悶、心悸、氣短。 （2）休息時(shí)心率每分鐘超過(guò)110次。 （3）夜間常因胸悶而需坐起，或需到窗口呼吸新鮮空氣。 （4）肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。,【輔助檢查】,1心電圖檢查： 有嚴(yán)重心律失常

5、，如心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、 度房室傳導(dǎo)阻滯、ST段及T波異常改變等。 2超聲心動(dòng)圖： 反映各心腔大小變化，心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況。 3X線檢查： 顯示心臟顯著擴(kuò)大，尤其個(gè)別心腔擴(kuò)大。,【防治】,1非孕期 孕前咨詢，明確心臟病的類(lèi)型、程度、心功能狀態(tài)，確定能否妊娠。 妊娠者從妊娠早期開(kāi)始定期產(chǎn)前檢查。,【防治】,2.妊娠期 （1）決定能否繼續(xù)妊娠： 不宜妊娠者應(yīng)在妊娠12周前行治療性人工流產(chǎn)； 過(guò)12周時(shí)應(yīng)密切監(jiān)護(hù)。 （2）定期產(chǎn)前檢查： 正確評(píng)估母體及胎兒情況，積極防治各種引起心力 衰竭的誘因；發(fā)現(xiàn)早期心力衰竭征象應(yīng)立即住院；孕期 經(jīng)過(guò)順利者，亦應(yīng)在3638周提前住院待產(chǎn)。,【防治】,3分娩期：

6、于妊娠晚期，應(yīng)提前選擇好適宜的分娩方式。 （1）經(jīng)陰道分娩：心功能級(jí)、胎兒不大、胎位正常、宮頸條件良好者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩。第二產(chǎn)程予陰道助產(chǎn)，防止心力衰竭和產(chǎn)后出血發(fā)生。 （2）剖宮產(chǎn)：心功能級(jí)、胎兒偏大、宮頸條件不佳、合并有其他并發(fā)癥者行剖宮產(chǎn)。,【防治】,4產(chǎn)褥期 產(chǎn)后3日內(nèi)，尤其產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)產(chǎn)婦應(yīng)充分休息并密切監(jiān)護(hù)。 產(chǎn)后出血、感染和血栓栓塞極易誘發(fā)心力衰竭。 心功能級(jí)及以上者，不宜哺乳。,【防治】,5急性心力衰竭緊急救治 （1）體位：取坐位或半臥位，兩腿下垂。必要時(shí)， 可予四肢輪扎。 （2）吸氧:高流量加壓吸氧，氧氣酒精濕化。 （3）遵醫(yī)囑用藥： 嗎啡510mg靜脈緩注；速尿2

7、0-40mg靜注；靜 脈滴注硝普鈉或酚妥拉明；也可舌下含化硝酸 甘油；靜脈注射西地蘭、氨茶堿等。,【護(hù)理措施】,1.非孕期 根據(jù)心臟病的類(lèi)型、程度、心功能狀態(tài)，確定能否妊娠。對(duì)不應(yīng)妊娠者，指導(dǎo)患者采取有效護(hù)理措施嚴(yán)格避孕。,【護(hù)理措施】,2.妊娠期 （1）定期產(chǎn)前檢查，并根據(jù)病情需要增加檢查次數(shù)。 （2）預(yù)防心力衰竭： 每日至少10小時(shí)睡眠，左側(cè)臥位或半臥位；避免過(guò)勞及情緒激動(dòng)； 高蛋白、高維生素、低鹽低脂且富含各種微量元素飲食，食鹽量不超過(guò)45g /日；體重增長(zhǎng)不超過(guò)0.5kg/月，整個(gè)孕期不超過(guò)12kg。 預(yù)防和治療引起心力衰竭的誘因。 健康宣教：疾病相關(guān)知識(shí)，自我照顧，限制活動(dòng)程度，識(shí)別

8、及預(yù)防誘發(fā)心衰，遵醫(yī)囑服藥的重要性，告知搶救和應(yīng)對(duì)措施。 患者避免不良刺激，減輕恐懼感或焦慮，增加安全感。,【護(hù)理措施】,3分娩期 臨產(chǎn)及分娩是心臟承受負(fù)擔(dān)最重時(shí)期，應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，防止心力衰竭發(fā)生。,【護(hù)理措施】,3分娩期 （1）第一產(chǎn)程 絕對(duì)臥床，左側(cè)臥位，上半身抬高30以減輕心臟負(fù)擔(dān)，防止仰臥位低血壓綜合癥，環(huán)境安靜舒適； 持續(xù)氧氣吸入； 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，每15分鐘測(cè)血壓、脈搏、呼吸、心率；每30分鐘監(jiān)測(cè)胎心率；尤其注意在宮縮時(shí)對(duì)心臟功能的監(jiān)測(cè)，以便早期發(fā)現(xiàn)心衰的先兆癥狀； 嚴(yán)格無(wú)菌操作，予抗生素治療預(yù)防感染。,【護(hù)理措施】,3分娩期 （2）第二產(chǎn)程 嚴(yán)密觀察心臟功能，每10分鐘測(cè)

9、血壓、脈搏、呼吸、心率，或使用監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)護(hù)。 盡量縮短第二產(chǎn)程，避免與減少產(chǎn)婦屏氣用力，及時(shí)手術(shù)助娩，減輕心臟負(fù)荷，做好搶救新生兒的準(zhǔn)備。 應(yīng)全程陪伴產(chǎn)婦，指導(dǎo)產(chǎn)婦協(xié)助減輕疼痛的技巧。,【護(hù)理措施】,3分娩期 （3）第三產(chǎn)程 胎兒娩出后，產(chǎn)婦腹部放置砂袋，避免血液回流而誘發(fā)心力衰竭； 可靜脈或肌肉注射縮宮素1020U，防止產(chǎn)后出血；若產(chǎn)后出血過(guò)多，遵醫(yī)囑輸血、輸液，并嚴(yán)格控制輸注速度。 專人陪伴產(chǎn)婦，給予情感及生理上的支持，減輕焦慮，保持情緒穩(wěn)定。,【護(hù)理措施】,4.產(chǎn)褥期 （1）產(chǎn)后3天特別是24小時(shí)內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免情緒波動(dòng)及刺激；飲食清淡，防止便秘。 （2）防止產(chǎn)后出血與感染，注意

10、保暖，尤其防止呼吸道感染。 （3）指導(dǎo)嬰兒喂養(yǎng)，心功能級(jí)者可以母乳喂養(yǎng)；心功能級(jí)及以上者及時(shí)回乳，指導(dǎo)人工喂養(yǎng)方法。 （4）情感支持 與家人共同制定康復(fù)計(jì)劃，采取漸進(jìn)方式恢復(fù)其自理能力。鼓勵(lì)并指導(dǎo)產(chǎn)婦適度的參與照顧新生兒的護(hù)理活動(dòng)。 （5）出院指導(dǎo) 制定出院計(jì)劃，確保產(chǎn)婦及新生兒得到良好的照顧；適宜的避孕措施；及時(shí)門(mén)診隨訪。,第二節(jié) 糖尿病,第二節(jié) 糖尿病,是一種較常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝障礙性疾 病，特點(diǎn)是絕對(duì)或相對(duì)胰島素分泌不足引 起的糖代謝紊亂為主，繼發(fā)脂肪、蛋白質(zhì) 代謝障礙，水電解質(zhì)丟失，以及急慢性并 發(fā)癥等一系列臨床表現(xiàn)。,第二節(jié) 糖尿病,課程內(nèi)容 【妊娠期間糖尿病的兩種類(lèi)型】 【妊娠期糖代

11、謝的特點(diǎn)】 【妊娠、分娩對(duì)糖尿病的影響】 【糖尿病對(duì)妊娠的影響】 【妊娠合并糖尿病診斷】 【處理原則】 【護(hù)理措施】,妊娠期間糖尿病的兩種類(lèi)型,1.糖尿病合并妊娠 妊娠前已被確診的糖尿病婦女合并妊娠 或妊娠前糖耐量異常，妊娠后發(fā)展為糖尿 病，分娩后仍為糖尿病的患者，該型者不足 20%。,妊娠期間糖尿病的兩種類(lèi)型,2. 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus GDM） 妊娠過(guò)程中首次發(fā)生的任何程度的糖代謝異常，不論是否需要 胰島素治療，不論分娩后這一情況是否繼續(xù)，均可診斷為GDM。 占妊娠合并糖尿病總數(shù)中的80%以上。 發(fā)生率各國(guó)報(bào)道1%14%。我國(guó)1%5%，近

12、年有升高的趨勢(shì)。 GDM患者糖代謝多數(shù)于產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但將來(lái)患2型糖尿病機(jī) 會(huì)增加，應(yīng)定期隨診。 妊娠合并糖尿病母嬰并發(fā)癥較高，需高度重視。,【妊娠期糖代謝的特點(diǎn)】,在妊娠早中期，胎兒從母體獲取葡萄糖增加；部分孕婦排糖量增加；雌、孕激素增加母體對(duì)葡萄糖的利用。 正常妊娠時(shí)空腹血糖較非妊娠期低，妊娠早期約減少10%。 妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，使孕婦對(duì)胰島素的敏感性隨孕周增加而下降，為維持正常糖代謝水平，胰島素需求量相應(yīng)增加。,【妊娠、分娩對(duì)糖尿病的影響】,妊娠可使隱性糖尿病顯性化，使既往無(wú)糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，使原有糖尿病患者的病情加重。,【妊娠、分娩對(duì)糖尿病的影響】,1妊娠

13、期 孕早期空腹血糖較低，應(yīng)用胰島素治療的孕婦如果未及時(shí)調(diào)整胰島素用量，部分患者會(huì)發(fā)生低血糖。隨妊娠進(jìn)展，抗胰島素樣物質(zhì)增加，胰島素用量需要不斷增加。,【妊娠、分娩對(duì)糖尿病的影響】,2分娩期 分娩過(guò)程中體力消耗較大，進(jìn)食量少，若不及時(shí)減少胰島素用量，易發(fā)生低血糖。,【妊娠、分娩對(duì)糖尿病的影響】,3產(chǎn)褥期 隨著胎盤(pán)排出體外，抗胰島素物質(zhì)迅速消失，胰島素用量應(yīng)立即減少。由于妊娠期糖代謝的復(fù)雜變化，應(yīng)用胰島素治療的孕婦，若未及時(shí)調(diào)整胰島素的用量，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)血糖過(guò)低或過(guò)高，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致低血糖昏迷及酮癥酸中毒。,【糖尿病對(duì)妊娠的影響】,妊娠合并糖尿病對(duì)母兒的危害及影響程度取決于糖尿病病情及血糖控

14、制水平。病情較重或血糖控制不良者，對(duì)母兒影響極大，母兒近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥率較高。,【糖尿病對(duì)妊娠的影響】,1.對(duì)孕婦的影響 （1）流產(chǎn)率：15%30%，多發(fā)生在早孕期。 （2）妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率：妊娠期高血壓疾病、羊水過(guò) 多、巨大兒發(fā)生率均明顯增高。 （3）感染發(fā)生率：外陰陰道假絲酵母菌病、腎盂腎炎、 產(chǎn)褥感染、乳腺炎等。 （4）易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒 （5）復(fù)發(fā)率：再次妊娠復(fù)發(fā)率高33%69%； 遠(yuǎn)期患糖尿病幾率增加。,【糖尿病對(duì)妊娠的影響】,2對(duì)胎兒的影響 （1）巨大兒發(fā)生率：高達(dá)25%42%。 （2）胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率（FGR）：21%。 （3）早產(chǎn)發(fā)生率：10%25%。 （4）胎兒畸形發(fā)生

15、率：嚴(yán)重畸形發(fā)生率為正常 妊娠的710倍。,【糖尿病對(duì)妊娠的影響】,3對(duì)新生兒的影響 （1）新生兒呼吸窘迫綜合癥（RDS） 發(fā)生率增高 （2）易發(fā)生新生兒低血糖,【妊娠合并糖尿病診斷】,1糖尿病高危因素 糖尿病家屬史、年齡30歲、肥胖、巨大兒分娩史、無(wú)原因反復(fù)流產(chǎn)史、死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合癥兒分娩史、胎兒畸形史等。 2臨床表現(xiàn) 妊娠期有三多癥狀（多飲、多食、多尿），或外陰陰道假絲酵母菌感染反復(fù)發(fā)作，孕婦體重90kg，本次妊娠并發(fā)羊水過(guò)多或巨大兒者，應(yīng)警惕合并糖尿病的可能。,【妊娠合并糖尿病診斷】,3.實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）尿糖測(cè)定：尿糖陽(yáng)性者應(yīng)做空腹血糖檢查及糖篩查試驗(yàn)。 （2）空腹血

16、糖測(cè)定：兩次或兩次以上空腹血糖5.8mmol/L可診斷 糖尿病。 （3）糖篩查試驗(yàn)：妊娠2428周進(jìn)行GDM篩查。篩查陽(yáng)性者應(yīng)測(cè)空 腹血糖，空腹血糖異?？稍\斷為糖尿病，空腹血糖正常者再行 葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。 （4）OGTT：75g糖耐量試驗(yàn),正常上限為：空腹5.6mmol/L，餐后1小 時(shí)10.3 mmol/L，2小時(shí)8.6 mmol/L，3小時(shí)6.7 mmol/L。 其中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上達(dá)到或超過(guò)正常值，可診斷為GDM。僅1項(xiàng) 高于正常值，診斷為妊娠期糖耐量異常。,【處理原則】,1糖尿病婦女于妊娠前應(yīng)判斷糖尿病的程 度，確定妊娠的可能性。 2允許妊娠者，需在內(nèi)科、產(chǎn)科嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 下，

17、盡可能將孕婦血糖控制在正?；蚪咏?正常范圍內(nèi)，并選擇正確的分娩方式，以 防止并發(fā)癥的發(fā)生。,1非孕期：根據(jù)病情決定能否懷孕。 （1）妊娠前應(yīng)確定糖尿病嚴(yán)重程度。D、F、R級(jí)糖尿 病一旦妊娠，不宜妊娠，若已妊娠應(yīng)盡早終止妊娠。 （2）病情控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護(hù)下繼 續(xù)妊娠。 （3）從孕前開(kāi)始，嚴(yán)格控制血糖值。確保受孕前、妊 娠期及分娩期血糖在正常范圍。,【護(hù)理措施】,【護(hù)理措施】,2妊娠期 （1）健康教育 自測(cè)并正確控制血糖，提高自我監(jiān)護(hù)能力； 了解糖尿病基本知識(shí)及緊急處理； 掌握注射胰島素的正確方法、時(shí)間； 合理飲食、運(yùn)動(dòng)和休息； 外出攜帶糖尿病識(shí)別卡及糖果的必要性； 幫助孕婦緩解

18、心理壓力。,【護(hù)理措施】,2妊娠期 （2）加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù) 孕早期應(yīng)每周檢查1次至妊娠第10周； 孕中期應(yīng)每2周檢查1次； 一般妊娠20周時(shí)胰島素需要量開(kāi)始增加，需及時(shí)進(jìn)行調(diào)整； 32周后每周檢查1次。,【護(hù)理措施】,2妊娠期 1）孕婦監(jiān)護(hù) 除常規(guī)檢查外，還應(yīng)嚴(yán)格血糖值的監(jiān)測(cè) 血糖監(jiān)測(cè)： 空腹血糖控制在3.35.6mmol/L；餐前30分鐘：3.3 5.8mmol/L；餐后2小時(shí)：4.46.7 mmol/L；夜間： 4.46.7 mmol/L。每月查1次糖化血紅蛋白HbAlc6%。 腎功能監(jiān)測(cè)及眼底檢查：尿常監(jiān)測(cè)尿酮體和尿蛋白。 每月1次腎功能測(cè)定及眼底檢查。,【護(hù)理措施】,2妊娠期 2）胎兒監(jiān)護(hù)

19、 B超檢查：雙頂徑、羊水量、胎盤(pán)成熟度，有無(wú)畸形；胎兒超聲心動(dòng)圖診斷胎兒心臟結(jié)構(gòu)有否異常。 胎動(dòng)計(jì)數(shù)：指導(dǎo)孕婦掌握自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)的方法，若12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)10次，或胎動(dòng)次數(shù)減少超過(guò)原胎動(dòng)計(jì)數(shù)50%而不能恢復(fù)，則表示胎兒宮內(nèi)缺氧。 無(wú)激惹試驗(yàn)：自妊娠32周開(kāi)始，每周1次NST檢查，36周后每周2次，了解胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力。 胎盤(pán)功能測(cè)定：孕婦尿雌三醇及血中HPL值。,【護(hù)理措施】,2妊娠期 （3）飲食控制 是糖尿病治療的關(guān)鍵。 早期孕婦需要量與孕前相同。 孕中期后，每周熱量增加3%8%。其中蛋白質(zhì)20%30%、脂肪30%40%、糖類(lèi)40%50%。 控制餐后1小時(shí)血糖8mmol/L，同時(shí)每日給予鈣劑11

20、.2g，葉酸5mg，鐵15mg及維生素。 提倡多食綠葉蔬菜，豆類(lèi)，粗谷物，低糖水果等，低鹽飲食。,【護(hù)理措施】,2妊娠期 （4）運(yùn)動(dòng)療法 避免體重增長(zhǎng)過(guò)快 選擇中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，有氧運(yùn)動(dòng)最好，如散步、中速步行等，每日至少1次，于餐后1小時(shí)進(jìn)行，持續(xù)30分鐘左右（包括熱身5分鐘，運(yùn)動(dòng)20分鐘，放松運(yùn)動(dòng)5分鐘）。 通過(guò)飲食控制及中等適量運(yùn)動(dòng)，使孕期體重增加控制在1012kg內(nèi)較為理想。,【護(hù)理措施】,2妊娠期 （5）合理用藥 飲食治療不能控制的糖尿病，胰島素是主要治療藥物，從小劑量開(kāi)始，根據(jù)病情、孕期進(jìn)展及血糖值加以調(diào)整，控制血糖在正常水平。 （6）心理護(hù)理 孕婦由于了解糖尿病對(duì)母兒危害后易產(chǎn)生焦慮、

21、恐懼及低自尊的反應(yīng)等。應(yīng)提供各種交流機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)其討論面臨的問(wèn)題及心理感受，使其以積極的心態(tài)面對(duì)壓力，促進(jìn)身心健康。,3.分娩期 (1)分娩時(shí)機(jī) 應(yīng)盡量推遲終止妊娠時(shí)間; 血糖控制良好，孕晚期無(wú)合并癥，胎兒宮內(nèi)狀況 良好，應(yīng)等待至妊娠3839周終止妊娠； 血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇前 期、嚴(yán)重感染、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫，應(yīng)在 促進(jìn)胎肺成熟后立即終止妊娠。,【護(hù)理措施】,【護(hù)理措施】,3.分娩期 （2）分娩方式 妊娠合并糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征，如合并巨大兒、胎盤(pán)功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。 胎兒發(fā)育正常且宮頸條件較好者，可經(jīng)陰道分娩。,【護(hù)理措施】,3.分娩期

22、 （3）分娩時(shí)護(hù)理 一般護(hù)理：左側(cè)臥位，維持舒適、鎮(zhèn)靜，給予心理支持；給予適當(dāng)飲食，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、尿糖及尿酮體，做好胎兒監(jiān)護(hù)； 仍采用糖尿病飲食，靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液加正規(guī)胰島素，根據(jù)血糖值及時(shí)調(diào)整靜脈輸液速度；應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)結(jié)束分娩。,【護(hù)理措施】,3.分娩期 新生兒護(hù)理： 無(wú)論出生時(shí)狀況如何均應(yīng)按高危新生兒護(hù)理；取臍血，進(jìn)行血糖、胰島素、膽紅素、血細(xì)胞比容、鈣、磷、鎂的測(cè)定； 在30分鐘后定時(shí)滴服25%葡萄糖液，重點(diǎn)防止新生兒低血糖。,4產(chǎn)褥期 （1）分娩后24小時(shí)內(nèi)胰島素減至原用量的1/2， 48小時(shí)減至原用量的1/3，產(chǎn)后需重新評(píng)估 胰島素的需要量。 （2）預(yù)防產(chǎn)褥感染，鼓勵(lì)母

23、乳喂養(yǎng)。,【護(hù)理措施】,【護(hù)理措施】,5出院指導(dǎo) （1）產(chǎn)后定期至產(chǎn)科、內(nèi)分泌科復(fù)查，尤其GDM 患者應(yīng)重新確診，如產(chǎn)后正常也需每定期 復(fù)查血糖。 （2）應(yīng)長(zhǎng)期避孕，建議使用安全套或手術(shù)結(jié) 扎，不宜使用避孕藥及宮內(nèi)避孕器具。,第三節(jié) 貧 血,貧血是妊娠期較常見(jiàn)的合并癥，屬高危妊娠 范疇。又稱“生理性貧血”。 缺鐵性貧血（iron deficiency anemia）是妊娠期最常見(jiàn)的貧血，占妊娠期貧血95%。由于胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及妊娠期血容量增加，對(duì)鐵的需要量增加，尤其在妊娠后半期，孕婦對(duì)鐵攝取不足或吸收不良，均可引起貧血。 其中缺鐵性貧血最常見(jiàn)。,第三節(jié) 貧血,第三節(jié) 貧血,課程內(nèi)容 【貧血與妊娠

24、的相互影響】 【妊娠期貧血診斷】 【病因】 【臨床表現(xiàn)】 【輔助檢查】 【治療原則】 【護(hù)理措施】,【貧血與妊娠的相互影響】,1對(duì)孕婦的影響 妊娠可使原有貧血病情加重，而貧血?jiǎng)t使妊娠風(fēng)險(xiǎn)增加。 耐受力低，易疲勞、且可能影響妊娠期心理適應(yīng)。 對(duì)分娩、手術(shù)和麻醉耐受力均降低。 重度貧血易合并妊娠期高血壓疾病或高血壓性心臟病； 易發(fā)生產(chǎn)后出血及失血性休克；易合并產(chǎn)褥感染。,【貧血與妊娠的相互影響】,2對(duì)胎兒的影響 若母體缺鐵嚴(yán)重時(shí)，會(huì)影響骨髓造血功能而致胎兒重度貧血。 由于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及氧缺乏，可造成胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、死胎及死產(chǎn)等嚴(yán)重后果。,【妊娠期貧血診斷】,我國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)為: 血紅蛋白

25、100g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.51012/L或血細(xì)胞比容0.30。 輕度：RBC（3.03.5）1012/L，HB81100g/L； 中度：RBC（2.03.0）1012/L，HB6180g/L； 重度：RBC（1.02.0）1012/L，HB3160g/L； 極重度：RBC1.01012/L，HB30g/L。,妊娠期鐵的需要量增加是孕婦缺鐵的主要原因 孕期需鐵約1000mg，孕婦每日需鐵至少4mg； 每日飲食中含鐵1015mg，吸收利用率僅為 10%，妊娠后半期鐵的最大吸收率可達(dá)40%，仍 不能滿足需求； 若不給予鐵劑治療，容易耗盡體內(nèi)儲(chǔ)存鐵造成 貧血。,【病因】,【臨床表現(xiàn)】,輕者無(wú)明顯癥狀

26、，或只有皮膚、口唇粘膜和瞼結(jié)膜稍蒼白；重者可有乏力、頭暈、心悸、氣短、食欲缺乏、腹脹、腹瀉、皮膚粘膜蒼白、皮膚毛發(fā)干燥、指甲脆薄以及口腔炎、舌炎等。,【輔助檢查】,1血象：血紅蛋白100g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.51012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)均在正常范圍。 2若孕婦血清鐵6.5 umol/L，可以診斷為缺鐵性貧血。,【治療原則】,補(bǔ)充鐵劑和去除導(dǎo)致缺鐵性貧血的原因。 一般性治療： 增加營(yíng)養(yǎng)和食用含鐵豐富的飲食； 胃腸道功能紊亂和消化不良給予對(duì)癥處理； 如血紅蛋白60g/L，接近預(yù)產(chǎn)期或短期內(nèi)行剖宮產(chǎn)術(shù)者，宜少量多次輸血，以濃縮紅細(xì)胞為最好，輸血時(shí)避免因加重心臟負(fù)擔(dān)誘發(fā)急性左心衰竭。,【護(hù)理

27、措施】,1預(yù)防 妊娠前應(yīng)積極治療慢性失血性疾病， 改變長(zhǎng)期偏食等不良飲食習(xí)慣，適度增加 營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)補(bǔ)充鐵劑，以增加鐵的儲(chǔ)備。,【護(hù)理措施】,2妊娠期 （1）飲食護(hù)理： 攝取高鐵、高蛋白質(zhì)及高維生素C食物，如動(dòng)物肝臟、瘦肉、蛋類(lèi)、葡萄干及菠菜、甘藍(lán)等深色蔬菜； 應(yīng)注意飲食的搭配； 糾正偏食、挑食等不良習(xí)慣。,【護(hù)理措施】,2妊娠期 （2）正確服用鐵劑：首選口服制劑。 妊娠4個(gè)月后，可服用鐵劑，預(yù)防貧血的發(fā)生，硫酸亞鐵0.3g/3次/日，同時(shí)服維生素C促進(jìn)鐵吸收。 飯后或餐中服用可減輕鐵劑對(duì)胃粘膜的刺激。服用鐵劑后，出現(xiàn)黑便應(yīng)予以解釋； 服用抗酸藥時(shí)須與鐵劑交錯(cuò)時(shí)間服用。,【護(hù)理措施】,2妊娠期

28、 （3）加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)： 產(chǎn)前檢查時(shí)常規(guī)給予血常規(guī)檢測(cè)，妊娠晚期應(yīng)重點(diǎn)復(fù)查； 注意胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育狀況的評(píng)估； 并積極地預(yù)防各種感染。,3.分娩期 中、重度貧血孕婦臨產(chǎn)前遵醫(yī)囑給予維生素K1、 安絡(luò)血、維生素C等藥物，并應(yīng)配血備用。 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，減少孕婦體力消耗，第二產(chǎn)程酌 情給予陰道助產(chǎn)。 積極預(yù)防產(chǎn)后出血。 胎兒前肩娩出時(shí)，遵醫(yī)囑予注射縮宮劑，以加強(qiáng) 宮縮，減少出血。 同時(shí)為產(chǎn)婦提供心理支持及抗生素預(yù)防感染。,【護(hù)理措施】,【護(hù)理措施】,4.產(chǎn)褥期 （1）密切觀察子宮收縮及陰道流血，補(bǔ)充鐵 劑，糾正貧血，抗生素預(yù)防和控制感染； （2）指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，因重度貧血不宜哺乳者， 指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬掌握

29、人工喂養(yǎng)的方法，采 取正確的回奶方法； （3）家庭支持，增加休息和營(yíng)養(yǎng)，提高自我護(hù) 理能力，避免產(chǎn)后抑郁；提供避孕指導(dǎo)。,第四節(jié) 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥,第四節(jié) 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of prenancy,ICP） 是以皮膚瘙癢、肝內(nèi)膽汁淤積和黃疸為特征的妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥； 其主要危害胎兒， 可發(fā)生早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)等合并癥，使圍生兒發(fā)病率與死亡率增高。 ICP的發(fā)病率為0.8%12.0%，有明顯地域和種族差異。,第四節(jié) 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥,課程內(nèi)容 【病因】 【ICP對(duì)母兒的影響】 【臨床表現(xiàn)】 【輔助檢

30、查】 【處理原則】 【護(hù)理措施】,【病因】,可能與女性激素、遺傳及環(huán)境等綜合因素有關(guān)。 1女性激素 妊娠期孕婦體內(nèi)雌激素水平大幅增加，雌激素可導(dǎo)致膽酸代謝障礙。ICP僅在孕期發(fā)生，并在產(chǎn)后迅速消失。 2遺傳與環(huán)境 ICP發(fā)病率與季節(jié)有關(guān)，冬季高于夏季。家族中有ICP史的孕婦，ICP發(fā)生率明顯增高。 總之，ICP可能是多因素引起的，其中遺傳因素決定患者的易感性，而非遺傳因素決定ICP的嚴(yán)重程度。,【ICP對(duì)母兒的影響】,1對(duì)孕婦的影響 易導(dǎo)致產(chǎn)后出血，也可發(fā)生糖、脂代謝紊亂。 2對(duì)胎嬰兒的影響 由于膽汁酸毒性作用使圍生兒發(fā)病率和死亡率明顯升高; 可發(fā)生胎膜早破、胎兒窘迫、自發(fā)性早產(chǎn)或孕期羊水被胎糞污染; 胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒突然死亡、新生兒顱內(nèi)出血、新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等。,【臨床表現(xiàn)】,1.癥狀 首發(fā)癥狀為孕晚期無(wú)皮損的瘙癢，約80%患者在30周后出現(xiàn)瘙癢，瘙癢程度不一，常呈持續(xù)性，晝輕夜重。瘙癢于分娩后數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)迅速消失。 嚴(yán)重瘙癢可引起失眠、疲勞，伴惡心、嘔吐、食欲減退等。 2.體征 瘙癢處可見(jiàn)皮膚抓痕； 20%50%患者可出現(xiàn)輕度黃疸，同時(shí)可伴尿色加 深