1、1,a,肺功能與麻醉 福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科 黃崢慧,2,a,肺功能檢查對于胸科手術(shù)，腹部手術(shù)，麻醉中及術(shù)后的風險評估有重要意義。研究示肺功能異?；颊咝馗共渴中g(shù)后肺部并發(fā)癥（PPC）發(fā)生率 為20-70%，胸部和腹部開放性手術(shù)（尤其是上腹部手術(shù)）對術(shù)后的肺功能影響顯著。腹部術(shù)后PPC的發(fā)生率由高到低依次為胃十二指腸43.2%、結(jié)腸34.4%、小腸28.9%、肝膽胰24.9%、其他23.5%、闌尾5%。,3,a,椎管內(nèi)麻醉對呼吸功能的影響,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：可減少腹部及胸廓肌肉功能，使呼吸主要依賴膈肌 硬膜外麻醉：具有同樣危險性，相對安全，可控性更強，但如發(fā)生全脊麻影響巨大。,4,a,對

2、肺功能減退或有潛在困難氣道的患者，與全麻相比無優(yōu)越之處，全麻可有效控制通氣，安全控制氣道 如合并使用大劑量阿片類藥物或鎮(zhèn)靜劑將同時抑制神經(jīng)肌肉功能和呼吸中樞,5,a,全身麻醉對呼吸功能的影響,使功能殘氣量（FRC）減少10%，用力肺活量（FVC）減少20%，可致小氣道萎陷 抑制氣管粘膜表面的纖毛功能，增加感染可能 使V/Q比例失調(diào)，增加肺泡動脈氧分壓差 殘余的麻醉藥物可導致麻醉后低通氣,6,a,術(shù)前用藥中的麻醉性鎮(zhèn)痛藥、安定藥、有組胺釋放作用的肌松藥、用硫噴妥鈉誘導 殘余的揮發(fā)性麻醉藥可抑制頸動脈體的煙堿及毒蕈堿位點，降低低氧對呼吸中樞的刺激,7,a,麻醉選擇,硬膜外 高位：并不減少圍術(shù)期呼吸

3、道并發(fā)癥 低位：可減少圍術(shù)期呼吸道并發(fā)癥 全麻 保持呼吸道通暢，利于氧供，安全可靠 插管刺激又能誘發(fā)支氣管痙攣,8,a,常用肺功能檢查指標,常用指標：VC，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1， MMEF（FEF75、50、25）， PEF， MVV，TLCO， TLCO/VA。 肺活量(VC)：最大吸氣后能呼出的最大氣量。 用力肺活量(FVC)： 用最快的速度所作的呼氣肺活量。并可由此計算出第1秒鐘呼出的容積（FEV1）和第1秒鐘呼出容積占用力肺活量之比（FEV1/FVC）。 FVC是當前最佳的測定項目。正常人等于或接近于VC。,9,a,FEV1是反映大氣道（2mm氣道）阻塞程度的指標。 VC和FVC是反映限制

4、性通氣的指標。 肺部切除手術(shù)最低可接受的肺功能標準： FEV1/FVC 50%且FVC 2L或 FEV1預計的50% 電視胸腔鏡輔助下肺段楔形切除術(shù)，視情況FEV10.6L也可考慮手術(shù)。,10,a,最大通氣量(MVV)： 單位時間內(nèi)以盡快的速度和盡可能深的幅度進行呼吸所得到的通氣量。一般囑病人深快呼吸15秒鐘將得到的通氣量乘以4即為每分鐘的最大通氣量。通常用作能否進行手術(shù)的重要指標，尤其是胸科手術(shù)。 預計30%視為手術(shù)禁忌。 FEV130,多見于患者行FVC檢查時配合不佳、極嚴重的阻塞性通氣功能障礙。,12,a,呼氣峰值流速（PEF），呼氣中段流速【 MMEF（FEF75、50、25）】是反映

5、小氣道（2mm ）阻塞程度的指標。 氣體彌散量（TLCO）：每分鐘通過肺泡毛細血管膜的氣體量。 比彌散（ TLCO/VA）：將氣體彌散量除以肺泡容積?？紤]了容積因素，較TLCO更為精確。,13,a,TLCO和 TLCO/VA是反映肺部換氣功能的指標。 VC，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1， MMEF（FEF75、50、25）， PEF， MVV是反映肺部通氣功能的指標。 上述各項指標的正常值均為預計80%。 FEV1/FVC預計70%是提示氣道阻塞性通氣功能障礙的重要指標。,14,a,肺通氣功能障礙的類型,阻塞性通氣功能障礙：多見于慢阻肺，哮 喘等。 限制性通氣功能障礙：多見于間質(zhì)性疾病，胸廓畸形等。 混合

6、性通氣功能障礙：多見于上述疾病的嚴重階段。,15,a,簡易判斷肺通氣功能障礙類型,阻塞性 限制性 混合性 VC 正常 預計80% 預計80% FEV1 預計80% 正常 預計80%,16,a,簡易判斷圖示,VC 阻塞 正常 80% 混合 限制 0 80% FEV1,17,a,小氣道阻塞性通氣功能障礙,MMEF（FEF75、50、25）或 PEF預計80%，多見于哮喘，支氣管炎等所致小氣道痙攣。,18,a,肺彌散功能障礙,TLCO或 TLCO/VA預計80% 多見于慢阻肺，肺炎，心衰，肺間質(zhì)疾病，心肺血管畸形等，導致肺泡膜和肺泡毛細血管內(nèi)膜增厚或減損，肺動靜脈分流，V/Q比值失調(diào)等。,19,a,

7、肺功能障礙嚴重程度簡易判定,輕度（預計%）中度（15和R20150%約等于FEV1 60%。,22,a,R：代表氣道粘性阻力，包括氣道壁摩擦，分泌物等產(chǎn)生的阻力。 X：代表彈性阻力（肺順應性）和慣性阻力（胸廓活動）。 Rc：中心阻力，正常0.2。 Rp：周邊阻力，正常80mmHg，并且避免PH7.48，以保證組織供氧。,29,a,肺功能障礙患者的術(shù)后處理,拔除氣管插管前務必盡可能吸凈分泌物，必要時可予氣管鏡吸引。 鼓勵咳嗽，鼓勵翻身拍背，鼓勵盡早下床活動。 肺功能鍛煉。 吸氧，霧化，沐舒坦祛痰治療。 避免腹腔脹氣，腹腔感染，尤其注意早期發(fā)現(xiàn)和治療ACS（腹腔間隔室綜合征）。 有肺部感染時盡早應

8、用有效抗生素治療。,30,a,粗略估計肺部術(shù)后肺功能,術(shù)后肺功能= 術(shù)前肺功能1-（S5.26）/100 其中S為所切除肺的段數(shù)。（正常肺具有19個肺段，左和右下葉各有5個肺段，左上葉4個肺段，右上葉3個肺段，右中葉2個肺段，每個肺段約占全肺肺功能的5.26%。）,31,a,粗略估計肺部術(shù)前肺功能,最早應用于臨床的運動試驗是登樓試驗及定時行走距離試驗，國外有研究表明6分鐘步行距離大于1000步者可耐受胸部手術(shù)；Pate等認為一口氣能登上3樓（約11米）者可行肺葉切除術(shù)，上5樓（約18.4米）者可行全肺切除術(shù)。,32,a,哮喘的麻醉對策,預防 吸入支氣管擴張劑 甲強龍預處理 插管輕柔 徹底清理氣道,33,a,全麻前出現(xiàn)哮喘發(fā)作 藥物治療 擇期手術(shù)應推遲 急診手術(shù)：藥物治療好轉(zhuǎn)后手術(shù)，術(shù)中繼續(xù)藥物治療,34,a,術(shù)中哮喘發(fā)作 1.增加麻醉深度，提高FiO2 觀察血壓、心 率等 2.檢查有無分泌物阻塞 調(diào)整氣管導管位置，防止過深 停止手術(shù)刺激，如牽拉系膜、腸、胃等,35,a,藥物治療 2興奮劑：沙丁胺醇等首選。吸入或滴入。 氨茶堿：負荷量：56 mg/kg；20min 維持：0.30.9 mg/kg/h 激素：推薦甲強龍,36,a,術(shù)終 徹底清理氣道后拔管