1、自體動靜脈內(nèi)瘺常見 并發(fā)癥的處理,a,2,自體動靜脈內(nèi)瘺是目前最理想的永久性血管通路，為非生理性血流通道，高壓力、高流量的動脈血直接進入靜脈，會引起局部，甚至全身心血管系統(tǒng)病理變化，引發(fā)一系列局部和全身的并發(fā)癥，直接影響患者的生活質(zhì)量及生存時間。 定期對其進行評估，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，對提高處理成功率、改善血管通路開通率非常重要！,概述,a,3,常見并發(fā)癥,a,4,1.血管狹窄,1.1 病變部位：吻合口靜脈側(cè)最常見，其次好發(fā)于吻合口及穿刺點。 1.2 臨床表現(xiàn):透析時血流量不足；動脈壓負(fù)值增大；透析結(jié)束后壓迫止血時間延長；震顫及血管雜音減弱；再循環(huán)增加，透析不充分等。 1.3 輔助檢查:彩色多普勒

2、成像；CT血管成像；血管造影（金標(biāo)準(zhǔn)）,a,5,a,6,1.4 干預(yù)指征：狹窄超過鄰近正常血管管徑50%伴以下情況如：內(nèi)瘺自然血流量2cm。02.PNG 03.png 04.jpg 病因：區(qū)域穿刺、內(nèi)瘺使用過早、透析后止血方式不當(dāng)、手術(shù)操作不當(dāng)、血壓控制不佳、解剖結(jié)構(gòu)異常（靜脈狹窄）。 影響：血管狹窄、附壁血栓形成、感染壞死、破潰出血。 處理：小于3cm或無破裂風(fēng)險者，嚴(yán)密觀察，避免穿刺，佩戴護腕。 大于3cm或有破裂風(fēng)險者，可結(jié)合發(fā)生部位及患者自身血管條件選擇處理方法。,a,12,4.動靜脈內(nèi)瘺血管瘤,吻合口部位：推薦外科手術(shù)重建； 穿刺部位：外科手術(shù)包括切除瘤的部位血管壁，并在狹窄部位補片

3、、切除瘤后與鄰近靜脈吻合、切除瘤后間插人工血管或自體血管；05.jpg 06.jpg 非穿刺部位的靜脈流出道：多與解剖原因（如靜脈瓣、靜脈穿刺史等）、高血壓、內(nèi)瘺血流量高有關(guān)。如合并瘤后狹窄，首選PTA，彈性回縮時行支架置入；再狹窄時行外科手術(shù)。,a,13,定義：利用內(nèi)瘺自然血流量（Qa）與心輸出量（CO）比值評估內(nèi)瘺相關(guān)的心血管風(fēng)險：當(dāng)Qa1500ml/min，Qa/CO20%為高流量內(nèi)瘺。 對于Qa1500ml/min，Qa/CO20%暫無心臟負(fù)荷過大相關(guān)癥狀患者應(yīng)常規(guī)每3月1次胸片、心臟彩超評估左心室參數(shù)（如左心收縮與舒張末內(nèi)徑、左心室體積和射血分?jǐn)?shù)），如果患者心胸比例、左心室容積、心輸

4、出量進行性增加，應(yīng)采取干預(yù)措施。 處理方法：減少內(nèi)瘺流量的方法包括縮窄內(nèi)瘺流出道（環(huán)阻法、折疊縮窄法和插入較細(xì)移植物血管）和建立旁路減流、結(jié)扎內(nèi)瘺重建等。 目前環(huán)阻法縮窄內(nèi)瘺流出道最常見，有金屬戒環(huán)環(huán)阻、線圈環(huán)套術(shù)、人造血管環(huán)阻術(shù)，其中人造血管環(huán)阻法術(shù)式相當(dāng)簡單、術(shù)后效果明顯。,5.高輸出量心力衰竭,a,14,定義：AVF建立后，局部血流動力學(xué)發(fā)生變化，造成遠(yuǎn)端肢體供血減少，出現(xiàn)缺血性改變的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)有肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)壞死。 機制：動靜脈內(nèi)瘺建立后，內(nèi)瘺血流量過大，動脈血流向低阻力的靜脈，造成原來由動脈供血的組織缺血。自體動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生率73%，內(nèi)瘺

5、位置越高，發(fā)生率越大，但大部分無癥狀。05.png 臨床分級：0級：無缺血癥狀；1級：輕度，手指末端發(fā)涼，幾乎不伴有其他臨床癥狀；2級：中度，透析或運動時出現(xiàn)肢體缺血性疼痛；3級：重度，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、壞疽等癥狀。 治療：根據(jù)病人臨床癥狀和體征，采用保守治療、手術(shù)治療。,6.通路相關(guān)性缺血綜合征,a,15,處于0級或1級階段：可先采用擴血管藥物治療，平時注意保暖，對高齡、糖尿病、動脈硬化等高危人群，進行密切監(jiān)測。 處于2級或3級階段：考慮手術(shù)處理，根據(jù)具體病因而定。 吻合口近心端動脈局部有狹窄，首選PTA。加大動脈血流，改善肢體缺血和動靜脈內(nèi)瘺血流量。 由于尺動脈血液通過掌動脈弓流入動靜脈血管引起缺血，可結(jié)扎動靜脈內(nèi)瘺吻合口遠(yuǎn)心端的橈動脈，阻斷竊取途徑。 內(nèi)瘺流量過高者，可采用內(nèi)瘺限流術(shù)。,a,16,7.感染,自體動靜脈內(nèi)瘺感染發(fā)生率低，多見于穿刺部位蜂窩組織炎，局部紅、腫、熱、痛，嚴(yán)重者可見膿毒血癥。 處理：炎癥期間避免感染部位穿刺；有膿腫者需切開引流；一般感染，抗感染至少2周，并