1、干眼臨床診療專家共識 臨床實踐,內(nèi)容,一、干眼 定義分類（簡單復(fù)習(xí)） 二、干眼 診斷流程（突出檢查的臨床意義） 三、干眼 治療策略（重視中重度干眼的治療）,第一部分 干眼定義及其分類,干眼定義及其內(nèi)涵,由于淚液的量、質(zhì)、流體動力學(xué)異常 引起的淚膜不穩(wěn)定和（或）眼表損害 從而導(dǎo)致眼不適癥狀及視功能障礙的一類疾病,機制 分類依據(jù),表現(xiàn) 診斷依據(jù),結(jié)果 治療目標,原則：針對病因的個體化綜合治療,靶點：穩(wěn)定淚膜；防治眼表損害,目標：緩解癥狀；保護視功能,定義,實質(zhì),治療,經(jīng)過13年巡講大家已經(jīng)很熟悉理論背景，如果時間不夠這張可以不講,干眼分類（）,按淚膜的 結(jié)構(gòu)與功能分類,是臨床上的主要類型,經(jīng)過13

2、年巡講大家已經(jīng)很熟悉理論背景，如果時間不夠這張可以不講,干眼分級（）,按干眼 嚴重程度分類,經(jīng)過13年巡講大家已經(jīng)很熟悉理論背景，如果時間不夠這張可以不講,第二部分 干眼臨床診斷流程,干眼門診設(shè)備-基本設(shè)備,裂隙燈 淚液分泌試紙 熒光素鈉,熒光素鈉,淚液分泌試紙,裂隙燈,干眼門診設(shè)備-輔助設(shè)備,眼表綜合分析儀,角膜地形圖,共聚焦顯微鏡,淚液滲透壓檢測,虎紅染色,印跡細胞檢查,診斷流程：臨床檢查順序 （基本七步法）,1.病史癥狀詢問,2.外眼檢查,3.裂隙燈檢查,4.BUT,5.角結(jié)膜染色,6.ST,7.瞼板腺形態(tài)功能檢查,其他輔助檢查,第一步：問診,何種癥狀 嚴重程度* 出現(xiàn)時間及持續(xù)時間 起

3、病過程 誘因和緩解條件 伴隨癥狀（口干、欲哭無淚？）*,全身/眼部疾病史* 手術(shù)/外傷史* 全身/眼部藥物治療史 角膜接觸鏡配戴情況 環(huán)境因素 生活因素,癥狀,高危因素,*：常與中重度干眼相關(guān),選擇其中一兩項講述問診對診斷和治療的意義。如通過問有無口干關(guān)節(jié)痛估計有無干燥綜合征；如單純ATD與單純LTD的癥狀時間規(guī)律不同，等等。,第二步：外眼檢查,瞬目 眼瞼閉合和Bells現(xiàn)象 眼球突出或內(nèi)陷,意義：暴露因素，影響淚液蒸發(fā)與淚液動力學(xué),病毒性角膜炎？,淚液動力學(xué)異常！,例子：,第三步：裂隙燈檢查,淚河 瞼緣形態(tài)(先勿擠壓) 眼表炎癥 結(jié)膜改變 角膜改變,淚河,高度 （正常0.3 mm） 潔凈度（

4、角膜表面及下穹窿部脂屑） 意義：評估水樣液量和質(zhì),瞼緣,淚點、瞼緣解剖位置 水腫、肥厚 充血、新生血管 角化 開口 勿擠壓、勿翻轉(zhuǎn)上眼瞼 （影響B(tài)UT和ST） 意義：提示MGD和瞼緣炎,重點講解1、檢查的臨床意義（如瞼緣檢查主要意義在于提示MGD和發(fā)現(xiàn)可導(dǎo)致眼表摩擦的瞼緣角化）；2、需要注意的細節(jié)（如注意勿擠壓和翻轉(zhuǎn)眼瞼，因為會擠出脂質(zhì)或引起淚液反射性分泌從而影響后面BUT和ST的檢查結(jié)果）。,眼表炎癥,干眼會引起眼表上皮細胞的非感染性炎癥； 炎癥導(dǎo)致和加重慢性眼表損害 意義： 指導(dǎo)人工淚液選擇 指導(dǎo)抗炎治療,結(jié)膜、角膜改變（染色前）,乳頭、濾泡、結(jié)膜松弛、胬肉、瞼裂斑 角膜絲狀物等器質(zhì)性改變

5、 意義：尋找與干眼相關(guān)的角結(jié)膜疾??； 尋找淚液動力學(xué)改變因素； 尋找眼表損害體征,第四步：淚膜破裂時間,5-10微升1%熒光素鈉或用商品化熒光素試紙條 眨眼3-4次；自然平視 最后瞬目后至角膜出現(xiàn)第一 個黑斑的時間 意義：評價淚膜穩(wěn)定性,第五步：角結(jié)膜染色,熒光素鈉,虎紅,上皮脫落 角膜結(jié)膜,上皮失去活性 結(jié)膜、角膜,熒光素染色陰性不等于沒有眼表損害,眼表損害評價,第六步：淚液分泌試驗（不表麻）,Schirmer I：基礎(chǔ)淚液 正常：表麻5mm/5min 不表麻10mm/5min,Schirmer ：反射性淚液,檢測水樣淚液量,可以分析表麻對傳統(tǒng)ST的影響； ST2 的意義主要是協(xié)助干燥綜合征

6、的診斷,第七步：瞼板腺功能檢查,脂質(zhì)的質(zhì)和量,輔助檢查,眼表綜合分析儀 角膜地形圖檢查 共聚焦顯微鏡檢查 瞼板腺成像檢查 印痕細胞學(xué)檢查 淚液乳鐵蛋白含量測定 淚液滲透壓測定 其他（系統(tǒng)性疾病的檢查）,一帶而過，但后面根據(jù)講者單位開展的具體檢查項目挑選2-3項講解應(yīng)用的體會，如下面講的眼表綜合分析儀,眼表綜合分析儀 淚膜綜合定量、半定量分析,瞼板腺形態(tài) 淚河高度 淚膜穩(wěn)定性； 脂質(zhì)厚度 眼表炎癥評分,共聚焦顯微鏡 淚膜及眼表損害,淚膜厚度改變 眼表免疫炎癥細胞激活和浸潤 角膜神經(jīng)改變 裂隙燈檢查及活體染色不能發(fā)現(xiàn)的眼表損害,熒光素染色陰性不等于沒有眼表損害,Zhang and Liu, Cor

7、nea, 2005; Castillo, IOVS, 2004,角膜地形圖 解釋視覺質(zhì)量下降,角膜表面規(guī)則性下降 原因：淚膜不穩(wěn)定；眼表損害,臨床檢查7步法,診斷,1.病史癥狀詢問,2.外眼檢查,3.裂隙燈檢查,4.BUT,5.角結(jié)膜染色,6.ST,7.瞼板腺形態(tài)功能檢查,其他輔助檢查,診斷的三個層次,是否干眼 干眼的病因和分類診斷 干眼的嚴重程度,1. 診斷標準是否干眼,主觀癥狀：干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動,BUT5s 或 Schirmer I 5 mm/5min,5sBUT10s 或 5mm/5minSchirmer10mm/5min,角結(jié)膜熒光素染色,干眼,+,+,

8、+,2. 干眼的分類和病因,挑一兩個講述,2020/6/27,30,.,輕度 輕度主觀癥狀 + 角結(jié)膜熒光素染色（-）,中度 中重度主觀癥狀 + 角結(jié)膜熒光素染色（+），治療可消失,3. 干眼的嚴重程度,重度 中重度主觀癥狀 + 角結(jié)膜熒光素染色（+），治療后不消失,眼表損害往往與癥狀的嚴重程度相關(guān)； 眼表損害是決定嚴重程度和轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵！ 眼表損害是中重度干眼治療的重點之一！,干眼的臨床經(jīng)過,淚液異常,淚膜不穩(wěn)定,粘蛋白生成障礙與異常,眼表損害,炎癥,不適癥狀 視功能障礙,第三部分 干眼治療策略,治療,目標： 緩解眼睛不適癥狀 保護視功能 輕度：緩解眼部癥狀 嚴重：保護視功能,靶點： 穩(wěn)定淚膜

9、 眼表損害修復(fù)： 角結(jié)膜染色； 印跡細胞學(xué)改變；,干眼治療方法,一、去除病因,二、非藥物治療,三、藥物治療,四、手術(shù)治療,一.病因治療,去除病因、治療原發(fā)病 避免誘因： 藥物 環(huán)境 生活與工作因素,二.非藥物治療,患者指導(dǎo),濕房鏡及硅膠眼罩,軟性角膜接觸鏡,淚道栓塞,物理療法,心理干預(yù),LTD, 暴露,瞼緣摩擦； 嚴重角膜上皮病變,ATD 人工淚液使用4次,MGD,適應(yīng)癥,全部,全部,三. 藥物治療,人工淚液 潤滑膏劑 局部抗炎藥物 自體血清 其他,人工淚液,干眼治療最基本的一線用藥； 可用于各種類型的干眼； 可聯(lián)合其他治療手段； 使用頻率可按需使用 基礎(chǔ)作用：保濕； 特殊附加作用：促進眼表修

10、護,不同的人工淚液如何區(qū)分？,粘稠度 低 高 非牛頓流體,上皮修護 直接 間接,模擬脂質(zhì)、粘蛋白 有 無,防腐劑 傳統(tǒng) 改良型 低濃度或無,輕癥干眼,黏稠度低的人工淚液,中重度伴蒸發(fā)過強者,黏稠度高的人工淚液,眼表面炎癥較重、淚液動力學(xué)異常者、長期或高頻使用者,不含防腐劑或改良的低濃度保存劑,脂質(zhì)、粘蛋白層異常者,模擬脂質(zhì)、粘蛋白類人工淚液,人工淚液如何選擇？,根據(jù)干眼患者的類型、程度及經(jīng)濟條件等特點進行個體化選擇,眼表上皮細胞病變,保護或促進上皮細胞修復(fù)的人工淚液,1.Rah MJ.玻璃酸及其在眼科應(yīng)用的回顧.Optometry,2011;82(1):38-43 2.陳祖基，SH在眼科的應(yīng)用

11、，2005 3.孫旭光，目前人工淚液的首選材料玻璃酸鈉，玻璃酸鈉文獻集，41-42 4.Atarashii Ganka (Journal of the Eye) 21 (11): 1561-1564, 2004 5. Nakamura M, et al. Exp Eye Res.1997;64(6):1043-50. 6.Suzuki K, et al. Prog Retin Eye Res. 2003;22(2):113-33.,愛麗0.3營造良好眼表微環(huán)境,保護眼表,Zheng X, Goto T, Shiraishi A, et al. Cornea, 2013, 32(9): 1260

12、-1264.,愛麗0.3降低水分蒸發(fā)速度，更強保濕,玻璃酸鈉長期治療減改善眼表面損傷 印跡細胞學(xué)證據(jù),Pasquale Aragona, Vincenzo Papa, Antonio Micali, et al. Br J Ophthalmol, 2002; 86:181-184.,Visit 1 基線 Visit 2 1月 Visit 3 2月 Visit 4 3月,愛麗0.3延長BUT，穩(wěn)定淚膜,隨機、對照、雙盲試驗，入組13例中度干眼癥患者，隨機接受0.1%玻璃酸鈉、0.3%玻璃酸鈉或0.9%生理鹽水滴眼治療，檢測非侵襲性淚膜破裂時間(NIBIT),0,1,2,3,4,5,6,-50,-

13、40,-30,-20,-10,0,10,滴眼后時間(小時),癥狀程度自基線變化百分比(%),Gtaefes Arch Clin Exp Ophthalmol（2006）244：109-112,局部抗炎治療,潤滑劑（眼用凝膠、膏劑）,自體血清,其他藥物,局部抗炎治療,1重視干眼的炎癥研究及防治。張明昌 中華眼科雜志2013年1月第49卷第1期,瞼緣縫合術(shù)：嚴重暴露；角膜融解有穿孔傾向 頜下腺及唇腺移植術(shù)等：嚴重干眼，唾液腺分泌功能正常 由有經(jīng)驗的眼表醫(yī)生施行,四、手術(shù)治療,不同類型干眼的治療方案,+：基本選擇；+：根據(jù)具體情況選擇,對因治療和人工淚液治療是所有類型干眼的一線治療,不同嚴重程度干眼

14、的治療方案,中度干眼,干眼“3-7-3-4”,通過3個基本設(shè)備 分7步做出 包括3個層次的診斷 采用4大手段對患者進行個體化綜合治療。,輕度干眼的治療效果大多比較理想,臨床特點： 輕度干眼癥狀 合并或不合并輕度炎癥 往往不伴有裂隙燈下可見的眼表損害（有條件的單位可通過輔助檢查發(fā)現(xiàn)或監(jiān)測亞臨床眼表損害） 治療： 去除病因、改善環(huán)境和生活習(xí)慣 人工淚液：保濕力強的人工淚液；按需使用； 合并輕度炎癥者抗炎治療 如人工淚液使用超過6次/天，考慮淚點栓塞 夜間或晨起有癥狀者加用眼膏或凝膠,舉例1-2個病例,中重度干眼是臨床治療難點,臨床特點： 中重度癥狀； 頑固性眼表損害； 常合并慢性炎癥； 常規(guī)人工淚液治療效果不理想,中重度干眼的常見原因,嚴重影響水液分泌：免疫性疾病（如干燥綜合征） 嚴重影響脂質(zhì)分泌：重度MGD、廣泛破壞瞼板的舊術(shù)式 嚴重影響粘蛋白分泌：化學(xué)傷、熱燒傷、Steven-Johnson 綜合征、長期濫用藥物；慢性眼表炎癥性疾病 嚴重影響淚液動力學(xué)平衡：眼瞼結(jié)構(gòu)異常（內(nèi)外翻、倒睫、持續(xù)暴露、瞼球粘連）； 綜合因素：神經(jīng)麻痹、外傷,尋找中重度干眼治療效果不理想的原因很重要,中重度