1、焦 慮 癥 （Anxiety Disorder）,云南省心理衛(wèi)生中心心理科 張波婷,.,2,Contents,概述 病因發(fā)病機制 流行病學 臨床表現(xiàn) 診斷 治療,.,3,概述 (Overview),.,4,焦慮的概念,焦慮（Anxiety）是指在缺乏相應的客觀因素情況下，患者表現(xiàn)為顧慮重重，緊張恐懼，以致搓手頓足，似有大禍臨頭，惶惶不可終日，伴有心悸、出汗、手抖，尿頻等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。,.,5,正常焦慮 病理性焦慮,有一定原因 可以理解 反應適度,無明確致焦慮因素 因素和反應不相稱 嚴重 持續(xù),.,6,什么是焦慮？,精神性焦慮 莫名的恐懼 驚嚇反應過度 對軀體感覺過度敏感 易激惹 害怕、

2、憂慮、內(nèi)心緊張、不安 注意力下降 睡眠障礙,.,7,什么是焦慮？,軀體性焦慮 胸部壓迫感、不適、呼吸短促 吞咽困難、口干 肌肉緊張引起局部疼痛 僵硬或震顫、多汗 眩暈、麻木或針刺感、乏力 腹瀉、排尿次數(shù)增多、性欲減退,.,8,焦慮癥狀,病理焦慮 因焦慮而就診/求助 多次服藥試圖解除焦慮 導致社會功能損害/明顯苦惱,.,9,概 述,概念：焦慮癥（焦慮障礙）是以廣泛和持續(xù)性焦慮不安或反復發(fā)作的驚恐為主要特征，常伴有自主神經(jīng)紊亂、肌肉緊張與運動性不安 CCMD-3分類：廣泛性焦慮障礙（General Anxity Disorder, GAD）和驚恐障礙（Panic Disorder, PD） 曾被稱

3、為心臟神經(jīng)官能癥、激惹心臟、神經(jīng)循環(huán)衰弱、血管運動性神經(jīng)癥、自主神經(jīng)功能紊亂等。,.,10,病因與發(fā)病機制 （Cause 60(9): 623-631,.,16,流行病學 （Epidemiology）,.,17,焦慮障礙終生患病率,Kessler et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048. Kessler et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:8.,流行病學（1）,.,18,流行病學（2）,Kessler,(2005);shen(2006),WMH(美國/中國）焦慮障礙的患病率（）,.,19,歐洲疾病負擔估計,歐洲精神疾

4、病負擔估計 （億歐元/年） 醫(yī)療費用 非醫(yī)療直接費用 間接費用 總費用 酒/藥依賴 166 40 367 573 情感性障礙 286 770 1057 焦慮障礙 221 193 414 癡呆 128 423 552 精神分裂癥 299 53 352 精神障礙合計 1101 517 1330 2947,流行病學（3）,.,20,衛(wèi)生經(jīng)濟學研究 減少對衛(wèi)生資源的不當使用,對71例驚恐障礙的研究 7.5次/人特殊檢查： ECG（38） EEG（24） GI （25） 135次全科就診， 主要是：心臟科 神經(jīng)科 消化科,流行病學（4）,.,21,臨床表現(xiàn),.,22,廣泛性焦慮癥(GAD),概念：GAD

5、又稱慢性焦慮癥，是焦慮癥中最常見的表現(xiàn)形式。以持續(xù)的、全面的、過度的焦慮感為特征，這種焦慮與周圍任何特定的情境沒有關系 。 臨床表現(xiàn)分為精神焦慮、軀體焦慮、覺醒度提高及其他癥狀,.,23,廣泛性焦慮癥(GAD),心理癥狀：過分擔心、緊張、害怕、心煩意亂。 軀體癥狀：自主神經(jīng)功能亢進（以交感神經(jīng)系統(tǒng)活動過度為主）,常見有心慌、胸悶、頭暈、多汗 、腹痛、 腹瀉、尿頻、尿急、性功能障礙。 運動癥狀：緊張不安、坐臥不寧 、肌肉震顫 驚覺性增高,.,24,驚恐障礙（Panic disorder）,概念：驚恐障礙又稱急性焦慮癥，指反復的、有時是不可預料的驚恐體驗。發(fā)作突如其來，讓人極端痛苦，伴瀕死感、發(fā)瘋

6、感或失控感以及嚴重的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，起止均迅速，持續(xù)幾分鐘或更久一些。可在任何情境中發(fā)作。常伴有回避行為，驚恐發(fā)作后會持續(xù)擔心再次發(fā)作（預期焦慮）。 驚恐障礙與驚恐發(fā)作不同,.,25,驚恐障礙的臨床表現(xiàn),驚恐發(fā)作,預期焦慮,回避行為,三部分組成,.,26,驚恐發(fā)作,突如其來的驚恐體驗 氣短，心臟劇跳，頭暈或輕度頭痛，手麻、足麻，胸部壓緊或疼痛感，窒息感，暈厥，出汗，震顫或顫動，潮熱或寒戰(zhàn)，不真實感，迫切想逃脫，口干，惡心，難以集中思想或講話，肌肉緊張，視物模糊，怕死去、失去控制或發(fā)瘋。 發(fā)作期間意識清晰，高度警覺，發(fā)作后仍心有余悸，擔心再發(fā)。 嚴重的窒息感，失控感，瀕死感患者宛如瀕臨末日

7、，奔走、驚叫、呼救等 嚴重的自主神經(jīng)功能失調(diào) 心臟癥狀：胸悶、心動過速、心跳不規(guī)則等 呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、過度換氣等 神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭昏、眩暈、感覺異常（麻木）、出汗、發(fā)抖、 全身無力等 一般520分鐘自行緩解，一切如常。,.,27,驚恐障礙（PD）,求助和回避行為：在驚恐發(fā)作中患者一般竭力想逃開某種特定的情境以期望驚恐停止，或者尋求幫助以防崩潰、心臟病發(fā)作或發(fā)瘋。 預期焦慮：大多數(shù)患者在反復出現(xiàn)驚恐發(fā)作之后的間歇期，擔心再次發(fā)病，因而惴惴不安，也可伴植物神經(jīng)功能亢進癥狀。 分類 驚恐障礙伴廣場恐怖癥 驚恐障礙不伴廣場恐怖癥兩種類型。,.,28,抑郁和焦慮共病,GAD=generalized

8、 anxiety disorder. PTSD=posttraumatic stress disorder. SAD=social anxiety disorder. OCD=obsessive-compulsive disorder. Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048-1060. Kessler RC, et al. Am J Psychiatry. 1999;V56:1915-1923. Magee WJ, et al. Arch Gen Psychiatry. 1996;53:159-168. Roy-Byrne P

9、P, et al. Br J Psychiatry. 2000;176:229-235. Overbeek T, et al. J Clin Psychiatry. 2002;63:1106-1112.,37% OCD 合并抑郁5,37% SAD合并抑郁3,56% 驚恐障礙合并抑郁4,48% PTSD合并抑郁1,42% 單純恐怖合并抑郁3,GAD,Panic Disorder,Specific Phobia,PTSD,SAD,OCD,Depression,58% GAD合并抑郁2,.,29,心身共病 （ Medical Co-morbidity ）,抑郁 焦慮,心梗,腦卒中,關節(jié)炎,糖尿病,帕

10、金森病,阿爾茨海默 氏病,腫瘤,慢性疼痛,.,30,.,31,診斷與鑒別診斷,診斷標準： GAD 符合神經(jīng)癥的診斷標準 以持續(xù)性的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合以下兩項：經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽；伴有自主神經(jīng)癥狀和運動型不安 社會功能受損，病人因難以忍受卻又無法解脫而感到痛苦 符合癥狀標準至少6個月 排除軀體疾病、藥物以及其他精神疾病所致焦慮,.,32,診斷與鑒別診斷,診斷標準： PD（驚恐障礙） 符合神經(jīng)癥的診斷標準 驚恐發(fā)作需符合以下四項：發(fā)作無明顯誘因、無相關的特定情緒，發(fā)作不可預測；在發(fā)作間歇，除害怕再發(fā)外，無明顯癥狀；發(fā)作時表現(xiàn)強烈的恐懼、焦慮及明顯的自主神經(jīng)癥狀

11、，伴有人格解體、瀕死恐懼、現(xiàn)實解體或失控感；發(fā)作突然，迅速達到高潮，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶 病人因難以忍受卻又無法解脫而感到痛苦 一個月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個月 排除軀體疾病、藥物以及其他精神疾病所致焦慮 鑒別診斷：軀體疾病所致焦慮、藥源性焦慮、精神疾病所致焦慮,.,33,焦慮癥的治療,1、評估 2、根據(jù)患者的需要進行有關焦慮本質(zhì)的宣教 3、控制焦慮和減少緊張的方法訓練 放松法和呼吸的控制來減輕焦慮的軀體癥狀 制訂短期的放松或分散注意力活動計劃（尤 其是那些以往有用的活動） 用結構式問題解決法幫助患者解決引起擔憂 的應激因素,.,34,焦慮癥的治療,4

12、、如果患者由于焦慮而回避某些情境或活動，可通過逐級暴露來面對害怕的情境 5、經(jīng)常的身體活動或鍛練常常是有益的 6、鼓勵他們避免用鎮(zhèn)靜劑或酒精來控制焦慮 7、抗焦慮藥物應用(帕羅西汀、文拉法新等),.,35,焦慮癥的藥物治療,苯二氮卓類（艾司唑侖、阿普唑侖、氯硝西冸）等，起效快，效果好，易成癮 SSRIs類：帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、氟伏沙明等 NaSSA：米氮平 SNRIs：文拉法辛,.,36,典型病例,患者女性，72歲，主因“反復心悸1年，失眠、乏力、食欲減退7個月”入院。,.,37,現(xiàn)病史,1年前，患者因心悸于門診行心電圖示“ST-T改變”，患者聽朋友說可能會有冠心病，且有猝死可能，遂要

13、求行冠脈造影檢查，未見冠脈狹窄，予健康宣教及調(diào)整藥物治療，但患者仍擔心自己患有未被發(fā)現(xiàn)的疾病，不斷搜集相關資料并自行購買藥物服用。7個月前，患者開始出現(xiàn)失眠，訴夜間難以入睡、白天坐立不安、疲乏無力，對外界事物興趣降低，不思飲食，,.,38,現(xiàn)病史,對生活中的事及未來充滿擔憂，但又無法控制，害怕將來無人照顧自己，害怕家里發(fā)生不幸的事，害怕外出受傷；家屬訴患者變得煩躁、不能控制自己的情緒，常為瑣事與親屬爭吵，但尚能堅持工作和操持家務。2個月前，患者出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸急促、胸悶、心悸、多汗等全身多處不適癥狀，但又無法具體指出是何種不適，到醫(yī)院就診，檢查結果均不能解釋其癥狀，生活明顯受影響。,.,39,既

14、往史,有“高血壓病2級”20余年，服用氯沙坦100mg qd、硝苯地平控釋片30mg qd降壓；有“2型糖尿病”10年，服用二甲雙胍850mg bid；長期服用血塞通片200mg tid、阿司匹林100mg qn；否認食物藥物濫用及過敏史，否認精神病史。,.,40,個人史、家族史,個人史： 患者喪偶，與女兒同住，家庭關系和諧，無煙酒等不良嗜好；患者為初中文化程度，退休前為機關領導，性格外向，脾氣急躁，行事果敢。 家族史 ：無特殊。,.,41,體格檢查,體溫、心率、呼吸、血壓正常，神志清楚，心、肺、腹查體陰性，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。,.,42,精神檢查,焦慮貌，坐立不安，言語速度快，語調(diào)高，

15、訴說病情時精神緊張并不斷揮動上肢，認知功能正常，對自身健康關注度高，擔心自己病情加重，擔心將來給子女增加負擔，承認自己存在焦慮情緒，認為是自身疾病所致。,.,43,神經(jīng)精神量表評估,焦慮自評量表75分。漢密爾頓焦慮量表26分。30項老年人抑郁量表9分。日常生活活動能力（Barthel指數(shù)）：95分。簡易智力狀況檢查（MMSE）：26分。,.,44,輔助檢查,糖化血紅蛋白6.5%，肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、甲狀腺功能正常，動態(tài)血壓監(jiān)測：平均血壓正常。動態(tài)心電提示：竇性心律，V13導聯(lián)ST-T改變。冠脈造影：冠脈未見狹窄。頭顱磁共振成像（MRI）：雙側腦室旁、基底節(jié)區(qū)多發(fā)性梗死灶。心臟彩超：左室順應性減退。,.,45,入院診斷,1、廣泛性焦慮障礙； 2、原發(fā)性高血壓2級極高危組； 3、2型糖尿病； 4、多發(fā)性腔隙性腦梗死。,.,46,治療,向患者及家屬詳細解釋病情并安撫患者情