1、.,1,尿石癥,銀川市三醫(yī)院泌尿外科 尹學(xué)明 主治醫(yī)師,.,2,泌尿外科常見疾病之一 引起腎絞痛的主要原因,.,3,概 述,有史以來折磨人類最久的疾病之一 最常見的泌尿科疾病之一，男女比約3：1 人們對于該病治療方法的進(jìn)展遠(yuǎn)超越對于病因的了解 90%尿路結(jié)石不再采用傳統(tǒng)的開放手術(shù) 發(fā)病有地區(qū)性，南多于北,.,4,.,5,發(fā)病情況,性別差異：男多于女（3:1） 地區(qū)性： 南方多于北方 好發(fā)部位：上尿路多于下尿路 復(fù)發(fā)率： 高,.,6,概 況,形成機(jī)制未完全闡明，有多種學(xué)說 多數(shù)結(jié)石無十分理想的預(yù)防方法 近年來，腎、輸尿管上尿路結(jié)石發(fā)病率明顯提高 如果沒有隨訪及醫(yī)學(xué)干預(yù)，尿石癥5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率高達(dá)5

2、0%,.,7,流行病學(xué)及病因?qū)W,尿石癥又被稱為尿路結(jié)石（urolithiasis），是腎結(jié)石(renal calculi)、輸尿管結(jié)石(ureteral calculi)、膀胱結(jié)石(vesical calculi)和尿道結(jié)石(urethral calculi)的總稱。目前90%左右的尿路結(jié)石可不再采用開放手術(shù)治療。 尿路結(jié)石的人群分布與性別、年齡、種族、職業(yè)、地理環(huán)境和氣候、飲食成分和結(jié)構(gòu)、水分?jǐn)z入，以及遺傳性、代謝性疾病等有關(guān)。,.,8,“結(jié)石”是怎么樣形成的呢?,多在炎熱的夏天形成，因為夏天大量出汗，甚至體內(nèi)脫水，使排尿減少，再加之夏季暴露于陽光下時間長，紫外線照射皮膚有助于體內(nèi)維生素D和

3、維生素A合成增多，中國科學(xué)院腎病檢測研究所認(rèn)為維生素D和維生素A可促進(jìn)小腸吸收鈣離子，尿液中排泄鈣增多，尿內(nèi)結(jié)石物質(zhì)易產(chǎn)生結(jié)晶核，從而形成結(jié)石。冬季天氣寒冷，人的尿量增多，已形成的小結(jié)石被尿液沖刷，向下移動，此時引起腎絞痛癥狀。所以，腎結(jié)石常為“夏季形成冬季發(fā)病”。,.,9,病因,自然環(huán)境 山區(qū)、沙漠熱帶和亞熱帶地區(qū)發(fā)病高 飲食結(jié)構(gòu) 水分?jǐn)z入不足可致尿液濃縮，大量食用動物蛋白、蔗糖和過量攝入鈣、鈉均可以促進(jìn)結(jié)石形成,.,10,結(jié)石形成主要原因就是飲食,它是由飲食中可形成結(jié)石的有關(guān)成分?jǐn)z入過多引起的。再細(xì)一點解釋是： 1草酸積存過多 2嘌呤代謝失常 3脂肪攝取太多 4糖分?jǐn)z入增高 5蛋白質(zhì)過量,

4、.,11,流行病學(xué),性別、年齡 男：女 3：1 上尿路結(jié)石男女比例相近，下尿路結(jié)石男：女 3.7-5.3:1 好發(fā)于25-40歲,20歲前少 兒童多發(fā)生于2-6歲,與感染、畸形、營養(yǎng)不良有關(guān),.,12,流行病學(xué),種族 有色人種比白人少 職業(yè) 飛行員、海員、外科醫(yī)生、高溫作業(yè)者發(fā)病高,.,13,代謝異常 原發(fā)性高草酸尿癥是一種嚴(yán)重的遺傳性疾病，尿中排出大量草酸，極易形成結(jié)石。 腸道吸收鈣異常增多、腎小管對鈣的重吸收功能受損、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等均可導(dǎo)致高鈣尿癥，形成草酸鈣結(jié)石。胱氨酸尿癥的大部分病人會出現(xiàn)胱氨酸結(jié)石,.,14,常見引起尿石的代謝異常,高鈣尿癥（甲旁亢、特發(fā)性） 高草酸尿癥 高尿酸尿

5、癥 胱氨酸尿癥 機(jī)制：高濃度化學(xué)成分腎小管損傷尿液基質(zhì) 增多鹽類析出結(jié)石形成,.,15,尿路感染 主要成分是磷酸銨鎂和碳酸磷灰石，最常見的致病菌是大腸桿菌 細(xì)菌分解尿液中的尿素氨尿液堿化磷酸鹽和尿酸銨過飽和析出沉淀 細(xì)菌、感染產(chǎn)物、壞死組織結(jié)石核心,.,16,尿路梗阻 使尿液在局部產(chǎn)生渦流現(xiàn)象，促使成石物質(zhì)發(fā)生沉淀。常見原因有腎盂輸尿管連接部狹窄、前列腺增生 先天性畸形：多囊腎、髓質(zhì)海綿腎,.,17,異物 醫(yī)源性置人泌尿道內(nèi)的各種導(dǎo)管 藥物 長期服用皮質(zhì)類固醇和過量服用維生素D、魚肝油均可以造成高鈣尿。大量服用維生素C可能誘發(fā)草酸鈣結(jié)石形成。 某些疾病 多發(fā)性骨髓瘤、痛風(fēng),.,18,草酸鈣結(jié)石

6、 磷酸鈣結(jié)石 尿酸結(jié)石 磷酸鎂胺結(jié)石 胱氨酸結(jié)石 黃嘌呤結(jié)石,結(jié)石的種類,.,19,尿路結(jié)石由晶體和基質(zhì)組成。 晶體成分:草酸鈣,磷酸鈣,尿酸,磷酸銨鎂,胱氨酸 約90的結(jié)石含有鈣質(zhì) 基質(zhì):類似尿黏蛋白的物質(zhì) 在上尿路(腎和輸尿管)結(jié)石中，以草酸鈣結(jié)石或草酸鈣與磷酸鈣混合性結(jié)石最多見 下尿路(膀胱和尿道)結(jié)石中，以磷酸銨鎂和尿酸銨結(jié)石多見。,.,20,尿結(jié)石晶體成分,.,21,影響尿石形成的三大根本性因素,尿液中形成結(jié)石晶體的鹽類過飽和 尿液中抑制晶體形成物質(zhì)不足 核基質(zhì)的存在,.,22,尿石成分及其性質(zhì),.,23,病理生理,尿路結(jié)石在腎和膀胱內(nèi)形成，絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石和尿道結(jié)石是結(jié)石排出過程

7、中停留該處所致。結(jié)石沿輸尿管行徑移動，常停留或嵌頓于三個生理狹窄處，并以輸尿管下1/3處最多見。尿路結(jié)石可引起泌尿道直接損傷、梗阻、感染或惡性變。,.,24,.,25,病理生理,與結(jié)石大小、部位、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等因素有關(guān) 尿路結(jié)石可引起泌尿系統(tǒng)直接損傷、梗阻、感染和惡性變,.,26,.,27,尿石癥,上 尿 路 下 尿 路,.,28,.,29,上尿路結(jié)石臨床表現(xiàn),腎和輸尿管結(jié)石（renal&ureteral calculi）又稱上尿路結(jié)石，主要癥狀是疼痛和血尿。其程度與結(jié)石部位、大小、活動與否及有無損傷、感染、梗阻等有關(guān)。 疼痛 腎結(jié)石可引起腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩擊痛。輸尿管結(jié)石可引起腎

8、絞痛。 血尿 通常病人都有肉眼或鏡下血尿，后者更為常見。損傷粘膜 惡心嘔吐 膀胱刺激征 并發(fā)癥表現(xiàn) 結(jié)石繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時，致腎積水、致無尿，出現(xiàn)尿毒癥。,.,30,疼痛特點,腎盂腎盞結(jié)石：無疼痛（僅表現(xiàn)活動后鏡下血尿） 上腹或腰部鈍痛 UPJ或輸尿管結(jié)石：腎絞痛（疼痛部位和放射范圍 與梗阻部位有關(guān)） 無疼痛 膀胱壁段結(jié)石：膀胱刺激癥狀，尿道放射痛,.,31,結(jié)石合并感染 尿頻、尿急、尿痛 急性腎盂腎炎或腎積膿 發(fā)熱、寒顫,.,32,結(jié)石引起上尿路完全梗阻 無尿 急性腎功能衰竭,.,33,診斷,病史 與活動有關(guān)的疼痛和血尿，尤其是典型的腎絞痛。 體檢 主要是排除其他可引起腹部疼痛的疾病

9、如急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊炎、膽石癥、腎盂、腎炎等。疼痛發(fā)作時可有腎區(qū)叩擊痛。 實驗室檢查 尿常規(guī)檢查常能見到肉眼或鏡下血尿。伴感染時有膿尿。測定血、尿的鈣、磷、尿酸、草酸等，必要時作鈣負(fù)荷試驗。此外，應(yīng)作腎功能測定。,.,34,.,35,影像學(xué)檢查,B超：結(jié)石顯示為特殊聲影，亦能評價腎積水引起的腎包塊或腎實質(zhì)萎縮等。 X線檢查：目的是確定結(jié)石的存在，特點及解剖形態(tài)，確定是否需要治療，確定合適的治療方法。泌尿系平片排泄性尿路造影逆行腎盂造影平掃CT。疑有甲狀旁腺功能亢進(jìn)時，應(yīng)作骨攝片。 放射性核素腎顯像 內(nèi)鏡檢查：包括腎鏡、輸尿管鏡和膀胱鏡檢查。,.,36,腎結(jié)石二維B型超聲影像圖,.,3

10、7,腎臟鑄形結(jié)石,.,38,右輸尿管下段陰性結(jié)石,.,39,IVP 靜脈腎盂造影,.,40,逆行腎盂造影,.,41,腎結(jié)石,.,42,腎結(jié)石,.,43,腎結(jié)石,.,44,輸尿管結(jié)石,.,45,輸尿管結(jié)石二維B型超聲影像圖,2020/6/27,.,46,.,47,上尿路結(jié)石與常見急腹癥的鑒別,.,48,治療,依據(jù)下列情況選擇治療方案： 結(jié)石大小、數(shù)目、部位 腎功能和全身情況 有無明確病因及代謝異常 有無梗阻、感染及其程度,.,49,治療,一般如結(jié)石7.8攝入大量液體。-巰丙酰甘氨酸（-MPG）和乙酰半胱氨酸有溶石作用。卡托普利（captopril）有預(yù)防胱氨酸結(jié)石形成的作用。 感染性結(jié)石需控制感

11、染，取除結(jié)石；酸化尿液，應(yīng)用脲酶抑制劑，有控制結(jié)石長大作用；限制食物中磷酸的攝入，應(yīng)用氫氧化鋁凝膠限制腸道對磷酸的吸收，有預(yù)防作用。 腎絞痛的治療以解痙止痛為主，如注射阿托品、哌替啶，同時應(yīng)用黃體酮等，有時還需輸液。,.,55,體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy ,ESWL）,禁忌證：結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病，嚴(yán)重心腦血管病、安置心臟起搏器者、血肌酐265mol/L、急性尿路感染、育齡婦女輸尿管下段結(jié)石等。 適應(yīng)癥：腎、輸尿管上段2.5cm的腎盂結(jié)石及腎下盞結(jié)石。,.,63,經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)取石術(shù)又稱為“打洞取石”是通過經(jīng)皮腎鏡在在

12、腰背部開一個1厘米的皮膚切口，用一根纖細(xì)的穿刺針直接從切口進(jìn)入腎臟，置入腎鏡，使用超聲彈道碎石機(jī)或鈥激光擊碎結(jié)石并取石。,.,64,適應(yīng)證 2cm腎結(jié)石 鑄形結(jié)石 腎盞內(nèi)多發(fā)結(jié)石 憩室內(nèi)結(jié)石 手術(shù)或ESWL殘留結(jié)石 UPJ梗阻結(jié)石,經(jīng)皮腎鏡碎石 PCNL,.,65,經(jīng)皮腎鏡碎石 PCNL,.,66,經(jīng)皮腎鏡超聲彈道,.,67,1.創(chuàng)傷小 2.直視操作,直接碎石,成功率高 3.碎石取石可同時進(jìn)行 4.可一次性處理較大結(jié)石,也可分期手術(shù) 5. 療效確切、術(shù)后恢復(fù)快。,經(jīng)皮腎鏡 PCNL 優(yōu)點,.,68,需要全麻，風(fēng)險性高，有一定的并發(fā)癥： 1.感染 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出現(xiàn)膿毒敗血癥休克的發(fā)生率約在0.

13、25%1% 1。 2.出血 術(shù)中、術(shù)后出血，文獻(xiàn)報道嚴(yán)重的出血比例約在0.5%32 ，其中0.713%，嚴(yán)重者危及生命或腎切除。 3.腎盂穿孔 一般認(rèn)為腎盂穿孔的發(fā)生率2% 4.腎臟損傷等,經(jīng)皮腎鏡 PCNL 缺點,.,69,輸尿管鏡取石或碎石術(shù)（ureteroscopic lithotomy or lithotripsy）,適用于中、下段輸尿管結(jié)石，泌尿系平片不顯影結(jié)石，因肥胖、結(jié)石硬、停留時間長而用ESWL困難者，亦用于ESWL治療所致的“石街”。,.,70,輸尿管硬鏡 1950 Hopkins、Storz 光鏡發(fā)展 纖維光學(xué)冷光源發(fā)展 半硬式輸尿管鏡,輸尿管軟鏡 Gyrus-ACMI 電

14、子輸尿管軟鏡鏡 (8.7F) 數(shù)字圖像，自動對焦， 視野80度， 圖像放大150%。,具有彎曲功能的軟鏡經(jīng)尿道逆行至腎臟碎石 微創(chuàng) 有效,輸尿管鏡,.,71,輸尿管硬鏡手術(shù)介紹,右側(cè)輸尿管開口,右側(cè)輸尿管結(jié)石,.,72,操作方便 避免開刀痛苦 損傷小，恢復(fù)快 住院時間短，用藥少,輸尿管硬鏡 優(yōu)點,.,73,1.前端無法彎曲，操作有局限性 2.無法治療腎盂、腎盞結(jié)石及進(jìn)行腎盂腎盞腫瘤的診斷。 3.容易導(dǎo)致輸尿管損傷,如穿孔,撕脫等.,輸尿管硬鏡 缺點,.,74,開放手術(shù)治療（逐漸減少）,1、腎盂切開取石術(shù) 2、腎實質(zhì)切開取石術(shù) 3、腎部分切除術(shù) 4、腎切除術(shù) 5、輸尿管切開取石術(shù),.,75,治療

15、,手術(shù)治療 反復(fù)發(fā)作腎絞痛，經(jīng)ESWL治療不能排出的結(jié)石；合并嚴(yán)重梗阻，感染危及腎實質(zhì)；急性梗阻性無尿或少尿；結(jié)石引起癌變等情況時應(yīng)手術(shù)治療。,.,76,開放手術(shù)（開刀）,.,77,開放手術(shù),.,78,開放手術(shù),.,79,雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則,雙側(cè)輸尿管結(jié)石時，一般先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。條件允許時，可同時行雙側(cè)輸尿管取石。 一側(cè)腎結(jié)石，另一側(cè)輸尿管結(jié)石時，先處理輸尿管結(jié)石。 雙側(cè)腎結(jié)石時，應(yīng)在盡可能保留腎的前提下，一般先處理容易取出且安全的一側(cè)。 孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿時，一旦診斷明確，只要病人全身情況許可，應(yīng)及時施行手術(shù)。,.,80,預(yù)防：1 大量飲水，調(diào)

16、節(jié)飲食,.,81,2補充纖維素 加食米糠，可以防止結(jié)石發(fā)生。 3 控制鈣的攝取量 4少吃鹽 如果你有鈣結(jié)石，應(yīng)該減少鹽分的攝取。你應(yīng)將每日的鹽分?jǐn)z取量減至23克。 5檢查你的胃藥 某些常見的制酸劑含高量的鈣，假使你患鈣結(jié)石，同時你也正在服用制酸劑，則應(yīng)查此藥的成分說明，以確定是否含高鈣，若含高鈣，應(yīng)改用別的藥。,.,82,6勿吃富含草酸鹽的食物 大約60%的結(jié)石屬于草酸鈣結(jié)石。因此，應(yīng)限量攝取富含草酸的食物，包括豆類、甜菜、芹、巧克力、葡萄、青椒、香菜、菠菜、草莓及甘藍(lán)菜科的蔬菜。也避免酒精、咖啡因、茶、巧克力、無花果干、羊肉、核果、青椒、紅茶、罌粟子等。 7多活動 吧不愛活動的人容易使鈣質(zhì)淤

17、積在血液中，運動幫助鈣質(zhì)流向它所屬的骨頭，勿整天坐等結(jié)石的形成，應(yīng)該到戶外走走或作運動。,.,83,8加強體育鍛煉 增加機(jī)體免疫功能，改善工作環(huán)境，避免長期高溫作業(yè)，有針對性改善水源水質(zhì)，降低飲用水中濃度過高礦物質(zhì)的含量，是預(yù)防結(jié)石形成的根本途徑。 9熱敷 在腎區(qū)熱敷、拔火罐、電療可以止痛。常洗熱水澡也有利于排石。,.,84,10吃富含維生素A的食物 維生素A是維持尿道內(nèi)膜健康所必要的物質(zhì)，它也有助于阻礙結(jié)石復(fù)發(fā)，健康的成年人一天需攝取5000單位（Iu）的維生素A，一杯胡蘿卜便能提供10055 Iu的維生素A。其他富含維生素A的食物尚有綠花椰菜、杏果、香瓜、南瓜、牛肝（維生素A在高劑量時有毒，故欲補充維生素A之前應(yīng)先經(jīng)由醫(yī)師同意）。,.,85,預(yù)防,特殊性預(yù)防： 草酸鹽結(jié)石病人可口服維生素B6，以減少草酸鹽排出；口服氧化鎂可增加尿中草酸溶解度。 尿酸結(jié)石病人可口服別嘌呤醇和碳酸氫鈉，以抑制結(jié)石形成。 伴甲狀旁腺功能亢進(jìn)者，必須摘除腺瘤或增生組織。 有尿路梗阻、尿路異物、尿路感染或長期臥床等，應(yīng)及時得到治療，以避免結(jié)石發(fā)生。,.,86,膀胱結(jié)石,臨床表現(xiàn) 典型癥狀為排尿突然中斷，疼痛放射至遠(yuǎn)端尿道及陰莖頭部，伴排尿困難和膀胱刺激癥狀。 診斷 B超X