1、.1，NCCN(2016)結(jié)直腸癌治療指南是腫瘤學(xué)，2、直腸癌同時遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的直腸癌進(jìn)展與轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療結(jié)直腸癌手術(shù)原則肝肺轉(zhuǎn)移的外科治療原則病理評價原則術(shù)后復(fù)發(fā)癌的術(shù)后治療原則施樂治療的價值，概述：以無遠(yuǎn)轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌為例。3，定義：息肉等形式的大腸癌： pedicled原發(fā)性癌癥惡性息肉病(粘膜下達(dá)到或超過，8805pt1)、息肉癌、惡性息肉治療：4，沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌，5，同時遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌，(colon cancer with synchronous metastasis)。6，同時遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌，(colon cancer with synchronous metastas

2、is)。7，沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸癌(rectal cancer without metastasis)，I期：8，沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸癌(rectal cancer without metastasis)，ii，iii，進(jìn)行持續(xù)時間：9，同時遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移的直腸癌(rectal cancer with synchronous metastasis)，10，進(jìn)展和轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療(chemotherapy for advanced or metastatic disease)，11、結(jié)直腸癌手術(shù)原則，1、血管根淋巴結(jié)清掃；2、區(qū)域淋巴結(jié)以外可疑淋巴結(jié)應(yīng)切除或活檢；直腸癌手術(shù)應(yīng)遵循TME原則。中、高直腸

3、癌遠(yuǎn)緣距腫瘤底部4-5cm，低位直腸癌(肛門邊緣5cm)遠(yuǎn)壁切除1-2cm，術(shù)中冷凍疾病檢查毛利應(yīng)為陰性；僅考慮臨床懷疑的側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，不建議進(jìn)行側(cè)方淋巴結(jié)切除術(shù)，不建議進(jìn)行日常側(cè)方清理；應(yīng)在充分量的新輔助化療(5周)后5-12周內(nèi)手術(shù)；4、淋巴結(jié)沒收數(shù)12，確保n分期的準(zhǔn)確性；5、腹腔鏡直腸癌手術(shù)的安全性和效果還缺乏充分的證據(jù)，只推薦臨床試驗(yàn)；腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)證實(shí)，a .手術(shù)者有充分的腹腔手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；b .沒有嚴(yán)重粘連；c .非局部進(jìn)展性癌癥；d .無聲封閉或穿孔；e .小病灶應(yīng)在術(shù)前標(biāo)記。f .必須進(jìn)行全面的腹腔勘探。12、肝肺轉(zhuǎn)移的外科治療原則，1、1、原發(fā)性癌R0切除，其他不可切除轉(zhuǎn)

4、移的前提下，轉(zhuǎn)移灶R0切除，減瘤手術(shù)(。2、要保證殘肝、肺的正常功能；3、如果肝轉(zhuǎn)移瘤的切除不能維持足夠的肝組織，可以術(shù)前門靜脈栓塞或分期病灶切除術(shù)；4、射頻消融可單獨(dú)或復(fù)合手術(shù)應(yīng)用；5、化療無效或復(fù)發(fā)的肝轉(zhuǎn)移患者，如果沒有其他全身疾病，可以考慮肝動脈栓塞(category 3)。6、對于不能通過手術(shù)切除的患者，外部放射線可以有選擇地使用，也可以作為臨床研究的范疇，不能日常使用；7、部分復(fù)發(fā)患者可以考慮再次消除轉(zhuǎn)移。13，病理評價原則(Principles of pathologic review)，病理報告包括：1，腫瘤分級2，浸潤深度，淋巴結(jié)陽性率3，近端末梢毛利和周邊毛利(CRM) 4，

5、新的輔助治療效果評價5，新的輔助療效評估：至少需要報告：有治療反應(yīng)(treatment effect present)沒有正確的治療反應(yīng)(no defined response identified)。詳細(xì)等級如下。0(完全響應(yīng)):沒有存活的癌細(xì)胞；1(moderate response):單癌細(xì)胞或若干癌細(xì)胞組；2(最小響應(yīng)):纖維化的殘余癌細(xì)胞；3(poor response):是癌細(xì)胞很少或完全沒有被殺死，大量癌細(xì)胞，第14、2期結(jié)腸癌風(fēng)險評估原則，患者/醫(yī)生應(yīng)討論包括預(yù)后在內(nèi)的治療方案的潛在優(yōu)缺點(diǎn)。支持治療的證據(jù)、治療益處的間接證據(jù)、與治療相關(guān)的死亡率、高風(fēng)險特性、患者意志都要體現(xiàn)在討

6、論中。決定是否接受輔助治療時，按1)術(shù)后淋巴結(jié)數(shù)目(12)，15，ii結(jié)直腸癌風(fēng)險評估的原則，2)要考慮組織分化差異(MSI-H除外)、淋巴管/血管侵犯、腸梗阻、神經(jīng)侵犯、有限腸穿孔、接觸、不確定性或陽性等不利的預(yù)后因素。3)通過其他并發(fā)癥和期待壽命輔助化療，將存活率提高到5%以下。16，II結(jié)腸癌風(fēng)險評估原則，Lynch綜合征是microsatellite不穩(wěn)定性(MSI)或MMR(不一致修復(fù))檢查1)70歲以下的結(jié)腸癌患者，70歲以上符合Bethesda準(zhǔn)則的患者，Lynch綜合征腫瘤檢查(免疫集體化檢查MMR(2) MSI-h 患者預(yù)后良好，不受益于5-氟尿嘧啶輔助治療，因此所有患者均需

7、接受MMR或MSI檢查。17、術(shù)后隨訪，1、病史、體檢及血液CEA: 2年內(nèi)每3-6個月1次，每6個月5年；2、1年1次胸部、腹部和骨盆CT，3-5年，特別是高風(fēng)險復(fù)發(fā)危險者；3、術(shù)后1年內(nèi)結(jié)腸鏡檢查(但如果術(shù)前未做結(jié)腸鏡檢查，則術(shù)后3-6個月內(nèi)做腸鏡檢查)，晚期癌癥病例，術(shù)后2年后再復(fù)查，非晚期癌癥病例，第一次復(fù)查后3年內(nèi)再復(fù)查后每5年一次；對于直腸癌的低前切除術(shù)(LAR)者或局部切除術(shù)者，每6個月可以進(jìn)行5年的直腸內(nèi)鏡檢查。4、不推薦pet-CT作為一般審查手段。術(shù)后CEA增加的患者，不能考慮全結(jié)腸鏡、胸腹骨盆CT、陰性的PET-CT，也不能每3個月復(fù)查CT，盲目剖腹。，18、術(shù)后復(fù)發(fā)癌的

8、治療原則，19、術(shù)后復(fù)發(fā)癌的治療原則，20，xelox 結(jié)直腸癌患者輔助化療的標(biāo)準(zhǔn)，Xelox (capox) -奧沙利鉑130mg/m2 D1寬1000mg/m2 D115每3周q3w一周。21，capecitabine單藥物輔助化療，Seidman AD，Aa pro roduction j，比5-Fu/Lv計(jì)劃更好。the oncollogist，2002，7 (suppl6) : 1-3.twelvesc，scheithauer w，MC kendrick j，Et al。capecitabine versus 5-FU/Lv in stagecolon cancer : u

9、pdated 5-year efficiency data from x-act trial And preliminary analysis美國客戶機(jī)學(xué)院gastro intestinal cancers symposium，2008，19 (suppl.6) : a274，x-act研究結(jié)果，22，1。Haller et al.jco 20112933605146571 2 . andrt et al . improved overall survival with oxaliplatin，fluorouracil，And leu covorin as adjuvant treatment

10、 in SSS顯示、DFS和OS曲線：XELOX程序具有與FOLFOX類似的效果，月、月、23，XELOX程序的血液學(xué)毒性為FOLFOX程序、schmoll HJ、cart Wright、taberneroj、Et al . phase iii trial of capeci tabine plus oxaliplation asjournal of clinical oncology，2007，25 (1) : 102-9。no.16698研究和MOSAIC研究的3/4級副作用比較分析。24，McCleary N.A.J，Meyerhardt J，Greene，et al . impact

11、of older age on the efficency of newer adjuvant therapies in 11Abstr4010)。Haller DG、tabernero j、maro un j、Et al . capeci tabine plus oxaliplatin compared with fluo racil and folinic acid as adjuvant therappofficial journal of the American society of clinical oncology，2011，11 (29) : 1465-71。* values

12、1 favor oxaliplatin-based therapy vs . 5-fu/LV；# data for oxaliplatin-based regimens，老年子組分析結(jié)果：XELOX計(jì)劃為老年患者提供一致的好處。25，長期療效相當(dāng)有益于老年患者，毒性小，使用方便，患者依從性好，XELOX計(jì)劃超過FOLFOX，對患者有更多好處，XELOX計(jì)劃也是NCCN胃癌指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)化療。26，F(xiàn)OLFOX程序，oxaliplatin 85mg/，IV(靜脈輸液)。D1葉酸鈣400毫克，靜脈注射(IV)。D1 5-氟尿嘧啶400mg/K5;此后，每兩周持續(xù)靜脈注射1200毫克/千克/d2天(46-48小時內(nèi)共2400毫克/千克)。27，輔助治療原則，第三期結(jié)腸癌：FOLFOX(奧沙利鉑；葉酸鈣；氟尿嘧啶)程序優(yōu)于5-氟尿嘧啶/葉酸鈣?？ㄅ嗨麨I/奧沙利鉑優(yōu)于靜脈注射5-氟尿嘧啶/阿霉素。FOLFOX或CapeOx是首選，F(xiàn)LOX可以是替代。第三期結(jié)腸癌：卡培他濱與靜脈注射5-氟尿嘧啶/丙氨酸鈣注射相似，28，根據(jù)輔助治療的原則，對型結(jié)腸癌：5-氟尿嘧啶/丙酮酸鈣程序添加奧沙利鉑，在生存期內(nèi)沒有證明收益。FOLFOX程序可以應(yīng)用于高風(fēng)險型