1、a,麻醉教學查房,甲狀腺患者麻醉,a,規(guī)培醫(yī)生病例報告,患者女，46歲，60kg，右側(cè)甲狀腺腫塊，性質(zhì)待查，擬行右側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。 入院診斷：甲狀腺腫物 既往史：平素體健。 體檢：血壓110/80mmHg，心率61次/分，呼吸19次/分。,a,術(shù)前檢查,心電圖：竇性心動過緩，HR 58次/分 甲狀腺球蛋白抗體 146 U/ml (0-60) 甲狀腺過氧化物酶抗體 411u/ml (0-60) 余檢查無異常,?？茩z查 氣管居中，甲狀腺腫大度，甲狀腺右葉可觸及一約3cm X 2cm大小包塊，甲狀腺左葉未觸及明顯腫物,a,麻醉術(shù)前評估查體,規(guī)培醫(yī)生查體 床邊講解,a,麻醉誘導過程 患者入室：BP

2、 126/67mmHg HR 68 bpm,麻醉誘導：咪唑安定4mg+依托咪酯20mg+舒芬太尼20ug+順式阿曲庫銨10mg,麻醉維持：1%丙泊酚 45ml/h 瑞芬太尼 0.1ug/kgmin,氣管插管：可視喉鏡下7.0#插管成功,術(shù)中用藥：地塞米松 10mg,a,示教室講解 甲狀腺手術(shù)患者的麻醉,a,麻醉前準備：,1. 了解甲狀腺激素水平及其對藥物治療的反應 （指導術(shù)中術(shù)后用藥） 2. 完善術(shù)前檢查（了解病人氣道受壓情況） 3. 麻醉前用藥 （抑制呼吸道分泌物及預防甲亢危象出現(xiàn)） 4. 圍麻醉期的重點是確保呼吸道通暢,a,抗甲亢藥物,鎮(zhèn)靜劑,麻醉前用藥,控制甲亢癥狀、甲狀腺縮小、變硬、血

3、管雜音減輕。 減輕甲亢的心血管表現(xiàn)，降低心率和心輸出量，改善病人的一般情況。,抗膽堿藥物易影響心率及熱調(diào)節(jié)系統(tǒng)，一般不宜應用。,a,麻醉選擇和管理,麻醉選擇：氣管內(nèi)全麻是目前采用最廣的方法。,保留呼吸氣管內(nèi)插管：氣管受壓明顯且病人有明顯的呼吸困難,快速誘導插管：（過度緊張、手術(shù)時間較長病人）,小劑量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛+表面麻醉,麻醉管理：呼吸管理（確保呼吸道通暢）,a,術(shù)后：加強呼吸道管理，正確掌握拔除氣管導管的時機,拔管指征：,神志完全清醒，持續(xù)抬頭5 s; 潮氣量8ml/kg，吸氣力25 cm H2O，呼吸頻率30 次/分; T4/T1 75%，咳嗽、吞咽反射活躍,a,術(shù)后呼吸困難的原因：,術(shù)后出

4、血壓迫氣管 氣管軟化與氣管萎陷 術(shù)中氣管受壓 喉頭水腫 頸部軟組織過度腫脹 雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷,a,手術(shù)后注意事項：,床邊常備粗針頭和氣管切開包 密切觀察呼吸 觀察頸部引流 觀察周圍組織腫脹 拔除氣管導管前要充分吸痰，操作輕柔,a,意外與并發(fā)癥處理實例 術(shù)中送標本快切回報：甲狀腺乳頭狀癌，故改擴大根治術(shù)。手術(shù)歷時三個多小時，麻醉平穩(wěn)。 14：35送入蘇醒室，入室生命體征平穩(wěn) 14：53患者清醒，反射活躍，呼吸頻率及幅度良好，充分吸痰后拔除氣管導管， 14：54患者訴難受，查體發(fā)現(xiàn)患者神志清楚，說話聲音清晰，無嘶啞，呼吸呈吸氣性呼吸困難，且在吸氣時時聞及高調(diào)金屬音,a,14:56患者血氧飽和度進行

5、性下降.立即呼救，面罩加壓給氧困難，置入口咽通氣道同樣加壓給氧困難，改氣管插管，聲門暴露困難，氣管導管不能插入聲門，3分鐘后患者血氧飽和度不能測出，立即給于丙泊酚40mg靜脈注射、地塞米松20mg，環(huán)甲膜穿刺不成功。此時的流程為嘗試面罩加壓給氧失敗后改氣管插管，嘗試兩次氣管插管均未成功，4分鐘后患者能夠面罩加壓給氧，血氧飽和度逐漸上升。查看切口無滲血及腫脹，血氣分析：PH 7.245 、PCO2 49.8mmHg、PO2 89.9 mmHg、BE -5.4mmHg，觀察30分鐘后患者完全清醒，生命體征正常，返回病房。術(shù)后第二天回訪患者，咽喉部不適，囑其霧化吸入，其它無特殊。,a,思考題 1.患者呼吸困難可能原因？ 2.甲狀腺手術(shù)術(shù)后注意事項？ 3.處理過程是否合理？,a