1、2017WSES骨盆骨折急救處理指南,金華市人民醫(yī)院 周春陽(yáng),引言,骨盆損傷是創(chuàng)傷救治中最為復(fù)雜的外傷之一，約占骨骼損傷的3%。骨盆骨折的患者通常較為年輕，有較高的ISS評(píng)分（ISS 25-48）。因?yàn)榇罅渴а跋嚓P(guān)的損傷，骨盆骨折患者的死亡率仍然較高，尤其是在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)。對(duì)此，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)處理復(fù)蘇、控制出血以及尤其是受傷后1h以內(nèi)的骨科處理至關(guān)重要，需要“24/7”運(yùn)作模式的創(chuàng)傷外科醫(yī)師、骨科醫(yī)師、放射介入醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、ICU醫(yī)師、泌尿外科醫(yī)師等團(tuán)隊(duì)通力合作。,受傷機(jī)制,骨盆骨折-高能量損傷 交通事故損傷 高處墜落損傷,10-15%的骨盆骨折患者被送到急診室時(shí)表現(xiàn)為休克，這部分患者死

2、亡率高達(dá)32%，死亡原因主要是不能控制的出血以及患者生理耗竭。,骨盆解剖與出血來(lái)源 骨盆骨折出血80%為靜脈來(lái)源，20%為動(dòng)脈來(lái)源。主要受到損傷的靜脈包括骶前靜脈和前膀胱靜脈，主要受到損傷的動(dòng)脈則是髂內(nèi)動(dòng)脈前支、前方的會(huì)陰動(dòng)脈及閉孔動(dòng)脈、后方的臀上動(dòng)脈及髂外側(cè)動(dòng)脈。其他的出血?jiǎng)t包括骨折來(lái)源。,病理生理,對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷和出血患者的處理中，最基本的是早期評(píng)估和糾正創(chuàng)傷性凝血病。對(duì)于大出血患者應(yīng)執(zhí)行大量輸血方案。 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定定義為收縮壓120次/分，并存在皮膚血管收縮的證據(jù)（濕冷、毛細(xì)血管充盈減少），患者意識(shí)水平改變和（或）呼吸急促。 建議：面罩吸氧11L / min,VIIa）。,1骨盆骨折合并

3、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者需盡快開(kāi)始液體治療，優(yōu)選上肢的外周靜脈通路23條，條件允許時(shí)可考慮頸內(nèi)/鎖骨下靜脈置管。初始應(yīng)用晶體液治療，如果合并重型顱腦損傷（格拉斯哥昏迷評(píng)分8分），避免選用低滲溶液如乳酸林格氏液。如果應(yīng)用人工膠體液，建議在其處方劑量范圍之內(nèi)，并警惕對(duì)凝血功能和腎損傷的影響。及時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液，維持血紅蛋白為7090 g/L。 2. 對(duì)于需要手術(shù)或者放射介入治療止血的患者，建議未控制出血前將收縮壓控制在8090mmHg，直至確定性止血后進(jìn)行充分的復(fù)蘇。如果合并重型顱腦損傷，建議將平均動(dòng)脈壓維持在80mmHg以上，并盡最快的速度完成確定性止血。對(duì)液體復(fù)蘇無(wú)效的患者，使用縮血管藥物來(lái)維持目標(biāo)

4、的動(dòng)脈血壓。對(duì)于心功能不全的患者，可使用正性肌力藥物。,損傷控制復(fù)蘇,3. 對(duì)于大出血患者應(yīng)盡早（傷后3h內(nèi)）使用氨甲環(huán)酸針，首劑1g經(jīng)靜脈微泵給藥（持續(xù)大于10min），后續(xù)1g持續(xù)靜脈輸注超過(guò)8h。建議在創(chuàng)傷復(fù)蘇單元儲(chǔ)備氨甲環(huán)酸針，有條件的地區(qū)可以考慮在救護(hù)車中即開(kāi)始使用。 4推薦早期采取綜合措施減少體熱丟失，對(duì)輸注的液體進(jìn)行加溫( 晶體液加溫至39），以維持正常的體溫。 5積極糾正代謝性酸中毒。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸或堿缺失水平，是評(píng)估出血和休克程度的敏感指標(biāo)。常規(guī)監(jiān)測(cè)血漿離子鈣水平，并維持在正常范圍。,6常規(guī)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能，建議開(kāi)展血栓彈力圖檢查，積極防治創(chuàng)傷性凝血病。對(duì)于大出血的患者，推

5、薦早期應(yīng)用血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原。血漿纖維蛋白原水平1.5-2.0g/L或血栓彈力圖提示纖維蛋白原功能低下，予以輸注纖維蛋白原或冷沉淀，起始劑量纖維蛋白原為3-4g，冷沉淀為50mg/kg。輸注血小板以維持血小板計(jì)數(shù)大于50109/L，對(duì)于持續(xù)出血和/或創(chuàng)傷性腦損傷者，建議將血小板計(jì)數(shù)維持在100109/L以上，輸注的起始劑量為4-8單位血小板。對(duì)于嚴(yán)重大出血的患者，有較多研究建議輸注紅細(xì)胞:血漿:血小板的比例達(dá)到1:1:1，至少血漿:紅細(xì)胞達(dá)到1:2，但對(duì)于沒(méi)有大出血者使用過(guò)多血漿反而增加臟器功能不全的幾率。建議醫(yī)院建立大量輸血治療預(yù)案（massive transfusion pr

6、otocol，MTP），確保能夠及時(shí)輸注血液制品。 7. 對(duì)于已經(jīng)采取標(biāo)準(zhǔn)的控制出血的努力和最佳的傳統(tǒng)止血措施的患者，如果持續(xù)存在大出血和創(chuàng)傷性凝血病，可考慮使用基因重組的活化VII因子（rFVIIa）,骨盆骨折分類,前后擠壓損傷（APC） 不穩(wěn)定 骨盆容量增大 出血多,骨盆骨折分類,側(cè)方擠壓損傷（LC） 穩(wěn)定 骨盆容積變化不大 出血少,骨盆骨折分類,垂直剪切損傷（VS） 不穩(wěn)定 骨盆容積增大 出血多,WSES骨盆骨折分類,A.輕度（WSES I級(jí)） 血流動(dòng)力學(xué)以及骨盆環(huán)均穩(wěn)定的損傷。,B.中度（WSES II、III級(jí)） 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但骨盆環(huán)不穩(wěn)定的損傷。,C.重度（WSES IV級(jí)） 血

7、流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的損傷，不管骨盆環(huán)是否穩(wěn)定。,診斷,1. 為改善預(yù)后，應(yīng)盡量縮短血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折患者到達(dá)急診室后至確切止血的時(shí)間（Grade 2A）。 2. 血清乳酸以及堿缺失可以作為評(píng)估創(chuàng)傷失血性休克嚴(yán)重程度以及監(jiān)測(cè)復(fù)蘇反應(yīng)的敏感診斷指標(biāo)（Grade 1B）。 3. 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)及骨盆環(huán)均不穩(wěn)定的骨盆損傷，均推薦在急診室進(jìn)行骨盆平片以及E-FAST檢查以發(fā)現(xiàn)需要早期骨盆固定、早期血管造影、快速?gòu)?fù)位及剖腹探查的損傷（Grade 1 B）。,4. 骨盆損傷但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，應(yīng)該進(jìn)一步行診斷性CT增強(qiáng)掃描以排除骨盆出血（Grade 1B）。,5. 骨骼CT三維重建可減少有創(chuàng)操作時(shí)軟組

8、織損傷，降低外科固定后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，減少手術(shù)時(shí)間以及射線暴露（Grade 1B）。 6. 如果存在會(huì)陰部血腫以及骨盆平片提示骨盆毀損，推薦行逆行尿道造影和（或）逆行尿道膀胱造影（Grade 1B）。 7. 如果高度懷疑直腸損傷，必須行會(huì)陰檢查以及直腸指檢（Grade 1B）。 8. 如果直腸指檢陽(yáng)性，推薦行直腸鏡檢查（Grade 1C）。,治療原則,骨盆損傷正確的處理原則是： 控制出血； 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)； 糾正凝血功能障礙； 恢復(fù)骨盆環(huán)的完整性與穩(wěn)定性； 預(yù)防并發(fā)癥； 確定性骨盆穩(wěn)定治療。,如何控制出血？,骨盆容積改變,Cylinder: 4/3 r3 ? Best estima

9、ted by a hemi-elliptical sphere (Stover et al, J Trauma, 2006),切記,盡早恢復(fù)骨盆的容積是控制出血的最基本和最有效措施,控制出血,恢復(fù)骨盆容積 1 床單捆綁 2 骨盆捆綁帶 3 外固定架（C形鉗）固定 血管造影和栓塞 剖腹探查 骨盆填塞止血,床單捆綁法,床單捆綁法,床單捆綁法,床單捆綁法,床單捆綁法,床單捆綁法,床單捆綁法,Supine 2 “Wrappers” Placement Apply “Clamper” 30 Seconds,1,2,3,4,Routt et al, JOT, 2002,床單捆綁法,床單捆綁法,骨盆固定帶固

10、定,骨盆固定帶固定,骨盆固定帶固定,外固定架固定,耗費(fèi)時(shí)間,C 形鉗固定,快速(510min) 簡(jiǎn)便 適合急救應(yīng)用,骨盆帶在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折中的作用 1. 在早期復(fù)蘇階段，推薦使用無(wú)創(chuàng)骨盆外壓迫作為早期穩(wěn)定骨盆及減少骨盆出血的策略（Grade 1A）。 2. 對(duì)于控制骨盆出血，骨盆帶較布單包裹更有效（Grade 1C）。 3. 只要生理情況容許，應(yīng)盡早移除無(wú)創(chuàng)骨盆外壓迫裝置；如果有指征，應(yīng)該更換為骨盆支架外固定或者更徹底的骨盆內(nèi)固定手術(shù)治療（Grade 1B）。 4. 對(duì)于孕婦以及老年人，使用骨盆帶進(jìn)行固定應(yīng)更加謹(jǐn)慎（Grade 2A）。 5. 使用骨盆帶的患者，盡可能早的將患者移離脊

11、柱固定板，以減少皮膚壓瘡（Grade 1A）。,復(fù)蘇性主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)（REBOA）在 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折中的作用,1. 在嚴(yán)重大出血對(duì)復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)的極端情況下，采取復(fù)蘇性開(kāi)胸以鉗閉主動(dòng)脈是一種臨時(shí)控制出血的緊急措施（Grade 1A）。 2. REBOA是一種有效替代主動(dòng)脈鉗閉的革新技術(shù)（Grade2B）。 3. 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而可疑為骨盆出血的患者（收縮壓2.5cm）的代表性方法(APC-II, APC-III) Grade 1A。 4. 骨盆后環(huán)固定技術(shù)目前還存在爭(zhēng)議，具體決策主要取決于主刀醫(yī)師。脊柱骨盆固定可以使垂直不穩(wěn)定的骶骨骨折的患者即刻獲得承重（Grade 2C）。 5. 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)與骨盆環(huán)均穩(wěn)定、沒(méi)有其他需要緊急處理的損傷以及CT提示陰性，則可以直接進(jìn)行確定性固定手術(shù)（Grade 2B）。,進(jìn)行確定性骨盆內(nèi)固定的最佳時(shí)間窗,1. 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定以及凝血功能障礙的患者（在極端狀態(tài)）在進(jìn)行確定性骨盆骨折固定之前應(yīng)復(fù)蘇成功（Grade 1B）。 2. 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以及“臨界狀態(tài)”的患者可以安全地在傷后24h內(nèi)進(jìn)行早期確定性骨盆骨折固定手術(shù)（Grade