1、住院記錄，三，家人，婚姻，國(guó)籍，現(xiàn)在生活。2006-6-7住院，2006-6-7病史收集，患者體驗(yàn)機(jī)病史。注：左膝外傷后疼痛，活動(dòng)限制18小時(shí)。目前病史：患者2006年6月6日下午8點(diǎn)爬樓梯時(shí)偶然摔倒，左膝觸地，受傷后左膝嚴(yán)重疼痛，出現(xiàn)活動(dòng)障礙，水腫。受傷后沒有處理的今天早上上訴癥狀沒有好轉(zhuǎn)，所以我去了我們醫(yī)院，但被診斷為“左側(cè)髕骨骨折”，診所進(jìn)口為“左側(cè)髕骨骨折”。受傷后患者神志清醒，語(yǔ)言流暢，沒有身體合作，沒有心臟，沒有發(fā)燒，沒有意識(shí)障礙，沒有大小，沒有失禁，沒有吃飯，沒有喝水。過(guò)去史：過(guò)去的健康。拒絕相關(guān)內(nèi)科疾病的病史，拒絕藥物及食品過(guò)敏癥，拒絕手術(shù)及輸血史，拒絕肝炎、肺結(jié)核等傳染病的歷

2、史。疫苗接種的歷史不詳。個(gè)人史：否定出生在原籍，在外地長(zhǎng)期生活的歷史，否認(rèn)傳染病和毒物接觸史。否認(rèn)煙酒等不良嗜好。否認(rèn)艾滋病、SARS等傳染病患者接觸的歷史。家族史：否定家族性遺傳疾病的歷史。體格檢查體溫：36.8，脈搏84/分，呼吸17/分，血壓130/80mmHg。沒有發(fā)育異常，營(yíng)養(yǎng)良好，意識(shí)，精神良好，體內(nèi)合作。全身皮膚粘膜沒有黃炎，淺表淋巴結(jié)沒有達(dá)到擴(kuò)大。顱骨沒有畸形，內(nèi)側(cè)沒有浮腫，鞏膜沒有黃炎，雙側(cè)瞳孔等大圓圈被光反射。沒有耳廓畸形，外耳也沒有膿性分泌物，沒有乳突壓痛。鼻通氣正常，鼻竇沒有壓痛。嘴歪，舌中心，舌無(wú)顫動(dòng)。沒有咽充血，雙側(cè)扁桃體腫大。頸部柔軟，器官居中，甲狀腺不擴(kuò)大。胸腔

3、對(duì)稱，沒有畸形。雙側(cè)呼吸沒有達(dá)到對(duì)稱、細(xì)微的震顫、雙肺呼吸音、史無(wú)前例的以及濕、干羅音。心臟前無(wú)隆起，心臟系統(tǒng)的叩診不大，心率為84次/分，律治，各瓣膜聽診區(qū)有前所未有的病理雜音。腹部柔軟，無(wú)壓痛，肝脾肋骨未觸及，腹部打擊樂器鼓音，位置正常。肛門和外部生殖器官尚未確認(rèn)。四肢和脊椎看不到全文。骨科情況：左膝有點(diǎn)腫，髕骨前皮膚有挫傷，沒有破裂，髕骨前壓痛，可以觸及分離骨折塊，左膝彎曲和伸肌活動(dòng)受限，左下肢末端感覺，血液輸送正常。脊椎和雙上肢，右下肢沒有異常。生理反射正常，沒有出現(xiàn)病理反射。實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查膝關(guān)節(jié)前側(cè)支術(shù)(2006-6-7 301醫(yī)院):左側(cè)髕骨粉碎性骨折，分離移位。最終診斷：初步診

4、斷：左側(cè)髕骨粉碎性骨折黃雪石2006年6月7日2006-6-7經(jīng)過(guò)和記錄，三，一，結(jié)婚，國(guó)籍，現(xiàn)在生活。左膝受傷后疼痛，活動(dòng)限制18小時(shí)2006-6-7住院。一.案例特征：1.老年女性，54歲，有明確的外傷史。2.臨床特征：左膝創(chuàng)傷后疼痛，活動(dòng)限制18小時(shí)。受傷后，患者神志清醒，語(yǔ)言流利，身體合作，心臟恐慌，發(fā)燒，無(wú)意識(shí)障礙，大小均被失禁。3.體檢：一般都可以。心肺腹部檢查沒有異常。左膝略有腫脹，髕骨前皮膚無(wú)挫傷、撕裂，髕骨前壓痛，可接近分離骨折塊，左膝屈曲及伸肌活動(dòng)有限，左下肢遠(yuǎn)端感覺、血運(yùn)正常。4.膝側(cè)鋼板(2006-6-7 301醫(yī)院):左側(cè)髕骨粉碎性骨折，分離移位。二.建議的討論：1、

5、診斷：根據(jù)患者的病史、癥狀、體征及影像檢查，患者的骨折診斷很明確。2，治療：骨折可以用保守治療，可減少積水，夾板或石膏外固定。但是骨折在解剖學(xué)上不復(fù)位，容易發(fā)生畸形愈合，影響功能。因此，患者最好接受外科治療，切口，內(nèi)固定治療。3、預(yù)后：骨折可以解剖減少，但通過(guò)手術(shù)切開，破壞血液輸送，長(zhǎng)期骨折可能無(wú)法愈合或延遲愈合，需要進(jìn)行第二次手術(shù)治療。三.初步診斷：左側(cè)髕骨骨折。四。診斷和治療計(jì)劃：1.確認(rèn)項(xiàng)目：完成時(shí)間(1)血液實(shí)踐。2006-6-7(2)三種凝固2006-6-7(3)心電圖2006-6-7(4)血型2006-6-7(5)小便，一般2006-6-7(6)生化2006-6-72.治療：改善術(shù)

6、前檢查選擇手術(shù)治療。Xxx副主任看了病人，同意以上診斷和治療。黃雪石2006-6-8患者一般情況良好，生命體征穩(wěn)定，大小正常，食物不錯(cuò)。晚上睡不著覺，傷口疼，進(jìn)行癥狀治療。據(jù)Xxx治療醫(yī)生會(huì)診，患者們明確診斷，積極改善術(shù)前檢查選擇手術(shù)。黃雪石2006-6-9 XXX醫(yī)生會(huì)診患者一般情況良好，生命體征穩(wěn)定，大小正常，食物不錯(cuò)。晚上不睡覺，受傷疼痛提供癥狀治療。負(fù)責(zé)Xxx的醫(yī)生會(huì)診中，診斷患者，有明確的手術(shù)切口治療征兆，各項(xiàng)檢查結(jié)果沒有明確的手術(shù)禁止證，指導(dǎo)進(jìn)行積極的手術(shù)。黃雪石2006-6-10術(shù)前總結(jié)，三，一，國(guó)籍，現(xiàn)在生活。左膝受傷后疼痛，活動(dòng)限制18小時(shí)2006-6-7住院。術(shù)前診斷：左側(cè)

7、髕骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)：稍微手術(shù)名稱：左側(cè)髕骨骨折切開復(fù)位髕骨內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥：骨折移位明顯，手術(shù)切口減少，內(nèi)固定手術(shù)跡象，各項(xiàng)檢查檢查結(jié)果沒有明確的手術(shù)禁令。術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)術(shù)前檢查完成。在手術(shù)中，對(duì)手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥反復(fù)向患者家屬說(shuō)明，家人理解并同意手術(shù)，并簽字。術(shù)前準(zhǔn)備皮膚。手術(shù)者Xxx主管。手術(shù)說(shuō)明：嚴(yán)格的無(wú)菌手術(shù)。柔軟小心地工作，完全止血。骨折減少盡可能達(dá)到解剖減少。骨折減少避免暴力，避免再骨折。術(shù)后可能的并發(fā)癥及防治：各種感染：包括肺部感染，切口感染：術(shù)后使用抗生素，術(shù)后清洗和引流，支架等，吸入可以有效預(yù)防。術(shù)后第二次出血：避免血管損傷，徹底止血，引流順暢。水電解質(zhì)酸堿平衡

8、不平衡：及時(shí)檢討補(bǔ)水、營(yíng)養(yǎng)支持鉀、鈉、氯等，及時(shí)調(diào)整。骨折移位。內(nèi)部固定折斷。骨折不愈合或延遲愈合。黃雪石2006-6-11術(shù)前討論時(shí)間：2006年6月11日9:0點(diǎn)地點(diǎn)：骨醫(yī)生辦公室參加者：楊宇田主任醫(yī)師，唐培福，道城，郭義義，將軍，楊香堂副主任醫(yī)師，崔世世，進(jìn)化主治醫(yī)師，許夢(mèng)醫(yī)，所有研究生，實(shí)習(xí)醫(yī)生，尹田醫(yī)生，實(shí)習(xí)醫(yī)生先報(bào)告景色的病情和術(shù)前準(zhǔn)備。Xxx:根據(jù)患者的病史、癥狀、體征和影像檢查，患者的骨折診斷很明確。骨折移位明顯，有指征的外科治療。常規(guī)術(shù)前檢查已經(jīng)完成，沒有明確的手術(shù)禁忌證，計(jì)劃進(jìn)行切開復(fù)位，鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)。骨折結(jié)實(shí)，位置正確，線條好，初期可以進(jìn)行肢體功能運(yùn)動(dòng)，長(zhǎng)期功能好。

9、Xxx:同意XXX醫(yī)生手術(shù)方案，與術(shù)前患者家屬一起陳述病情和可能發(fā)生的并發(fā)癥，如果發(fā)生的話，征求患者和家屬的理解和支持。其他參加者沒有異議。黃雪石髕骨骨折手術(shù)記錄1.麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重的人會(huì)發(fā)生休克，威脅生命(添加有關(guān)麻醉的知情同意書)。2.手術(shù)中，血液栓塞、脂肪栓塞、昏迷、呼吸功能障礙，甚至生命受到威脅。3.手術(shù)中重要的血管損傷導(dǎo)致出血性休克或肢體壞死，導(dǎo)致截肢。手術(shù)中神經(jīng)損傷導(dǎo)致肢體感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙的多種程度。4.手術(shù)中重要的是或韌帶受傷要固定，恢復(fù)時(shí)間才會(huì)延長(zhǎng)?；蛘咝g(shù)后骨折不穩(wěn)定性，需要再手術(shù)。上消化道潰瘍出現(xiàn)在術(shù)后。心肌梗塞、心力衰竭或死亡后。7.術(shù)后血腫、皮膚壞死或軟組織壞死導(dǎo)致切口

10、愈合晚。8.術(shù)后早期或晚期感染。9.術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，恢復(fù)期延長(zhǎng)，其他器官栓塞，生命危險(xiǎn)。10.術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙。11.手術(shù)后異位骨化，影響關(guān)節(jié)功能需要手術(shù)切除。12.引起外傷性髕骨關(guān)節(jié)炎，影響側(cè)膝功能。病人已閱讀并理解了上述內(nèi)容，同意不同意手術(shù)?；颊吆灻杭彝ズ灻耗暝氯帐中g(shù)記錄手術(shù)日期：2006年6月11日術(shù)前診斷：左側(cè)髕骨粉碎性骨折:左側(cè)髕骨粉碎性骨折的術(shù)后診斷手術(shù)名稱：左側(cè)髕骨粉碎性骨折復(fù)位鈦合金髕骨內(nèi)固定孫工程師：將軍，黃雪石，郭振宇喝醉了：硬膜外麻醉者：朱偉東術(shù)后：麻醉滿意后，患者采取平位?，F(xiàn)有碘，酒精手術(shù)區(qū)消毒，無(wú)菌毛巾床單。左膝前部垂直切口，取長(zhǎng)約8厘米，切開皮膚、皮下

11、組織、髕骨前筋膜，分兩層，然后電凝止血，見左側(cè)髕骨骨折內(nèi)側(cè)暴露，髕骨粉碎性骨折，骨折端和關(guān)節(jié)內(nèi)凝血塊切除，骨折端解剖復(fù)位，塔月鉗臨時(shí)固定鈦合金髕骨裝置，在冰水打開后，在髕骨附近的嫁接處直接向骨頭開放骨折端對(duì)齊，關(guān)節(jié)表面平整的透視檢查?；顒?dòng)膝關(guān)節(jié)牢牢固定后，用鹽水洗傷口，放置一個(gè)引流組，逐層縫合切口，應(yīng)用外部殺菌紗布。手術(shù)成功，出血100毫升，不輸血，麻醉滿意，術(shù)后患者回到病房。將軍2006-6-11術(shù)后經(jīng)歷記錄今天在硬膜外麻醉下，切開了左側(cè)髕骨粉碎性骨折，做了鈦合金髕骨內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)成功，麻醉效果滿意，術(shù)中出血約100毫升，不輸血。手術(shù)后病人回到病房。為了預(yù)防感染及癥狀治療，觀察生物信號(hào)及四肢

12、外周血運(yùn)變化，將抗生素用于術(shù)后常規(guī)靜脈。黃雪石2006-6-12 /責(zé)任醫(yī)生倒圓角手術(shù)后第一天?；颊咭话闱闆r良好，沒有發(fā)燒，切口疼痛。腳趾感覺和運(yùn)動(dòng)，背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。切口敷料通氣，血液滲出的引流裝置，松散的引流條，碘，酒精消毒皮膚切口，無(wú)菌敷料蓋。查看構(gòu)造線。黃雪石2006-6-13唐培福主治醫(yī)師的病房手術(shù)后第2天?；颊咭话闱闆r良好，沒有發(fā)熱，緩解傷口疼痛，切開敷料少量血性滲出，引流條去除，碘化，酒精消毒皮膚切口，滅菌敷料消毒皮膚切口。繼續(xù)目前的治療方案治療。黃雪石2006-6-14手術(shù)后第三天。病人一般情況良好，沒有提到特別的不適。切口包扎繃帶，不滲出。術(shù)后x線見骨折復(fù)位，正常內(nèi)固定位置。為了預(yù)防下肢深靜脈血栓，吩咐加強(qiáng)腳的積極運(yùn)動(dòng)。繼續(xù)目前的方案治療。黃雪石2006-6-15年出院摘要，三，一，結(jié)婚，國(guó)籍，現(xiàn)在生活。2006-6-7住院，2006年6月15日出院，住院8天