1、a,1,慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常 CKD-MBD,a,2,慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常,CKD-MBD概念及由來 CKD-MBD生物化學(xué)改變 CKD-MBD腎性骨病 CKD-MBD的血管鈣化 CKD-MBD的治療,a,3,CKD-MBD概念,以往用語： “腎性骨病”和“腎性骨營養(yǎng)不良”，未能很好地包含鈣、磷代謝紊亂的內(nèi)容。 2005年在國際腎臟病一體化治療協(xié)調(diào)委員會（K/DIGO）召開的礦物質(zhì)代謝及其骨病的會議上提出統(tǒng)一用語為“慢性腎臟病的礦物質(zhì)和骨代謝異常”（Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder，CKD-MBD）。,a,4,CK

2、D-MBD的定義：由腎功能下降引起的礦物質(zhì)和骨代謝異常的系統(tǒng)性病變?？捎校?1.生化改變：鈣、磷、PTH和VitD代謝異常。 2.腎性骨?。汗堑霓D(zhuǎn)換、礦化、容量等的異常。 3.異位鈣化：血管或其他軟組織的鈣化。,Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.,a,5,CKD-MBD生物化學(xué)改變之一 磷代謝,a,6,正常磷代謝,正常成人體內(nèi)磷儲備為400-800g 85%在骨骼中以羥磷灰石的形式存在 14%在細(xì)胞內(nèi)存在 1%存在于細(xì)胞外 血磷正常值范圍，2.54.5mg/dl(0.81-1.45 mmol/L)。,a,7,正常磷代謝,血清中測得磷的高低只

3、是機體磷儲存當(dāng)中一小部分的反映，不能完全代表全身磷儲備的狀態(tài)。磷和磷酸鹽通?？梢曰ブ?，但是通常磷包含了兩種血清無機離子的形式，HPO42-和H2PO4-. 磷參與許多重要的生理活動，包括 骨骼形成、礦物質(zhì)代謝 細(xì)胞膜磷脂構(gòu)成 線粒體代謝的能量傳遞（ATP),a,8,磷的攝入,磷幾乎存在于所有食物中。以美國飲食為例，平均每日飲食中含有磷酸鹽1000 1400mg 食物當(dāng)中只有60%70%的磷被吸收，每日800mg左右，即每周約有5000mg的磷進(jìn)入到細(xì)胞外液中。,a,9,磷的排泄,幾乎2/3吸收的磷由尿液中排出，其余1/3由糞便排出。 絕大多數(shù)無機磷能夠自由被腎小球濾過，約7080%會被近曲小管

4、重吸收，這里是腎臟磷排泄的最基本的調(diào)節(jié)點，其余2030%在遠(yuǎn)曲小管重吸收。 當(dāng)腎臟排磷減少時糞便排磷就會增加。,a,10,慢性腎臟病磷代謝異常,當(dāng)腎小球濾過率下降至5060ml/min/1.73m2時，腎臟對磷的清除功能開始下降。,a,11,腎臟磷排泄的調(diào)節(jié),腎臟磷排泄受到血磷變化的敏感調(diào)節(jié)，既往認(rèn)為PTH、VitD是調(diào)節(jié)鈣磷代謝的主要激素，但是近年來對某些先天或后天低磷血癥的罕見疾病的研究發(fā)現(xiàn)存在著PTH、VitD以外的調(diào)節(jié)血磷的物質(zhì)，統(tǒng)稱Phosphatonin(磷調(diào)素) 分泌型曲連蛋白4(s FRP-4) 細(xì)胞外基質(zhì)磷糖蛋白(MEPE) 成纖維細(xì)胞生長因子23(FGF-23),a,12,

5、成纖維細(xì)胞生長因子23(FGF-23),成纖維細(xì)胞生長因子家族的一員，分子量32,000db，主要產(chǎn)生于腎組織、骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞 FGF-23促進(jìn)腎臟對磷的排泄通過直接作用于近曲小管，較少磷的重吸收；間接作用是抑制1-a羥化酶，減少VitD3的合成，減少磷的重吸收。 在慢性腎功能不全患者出現(xiàn)FGF-23的升高，往往伴隨著磷和PTH水平的升高,a,13,高磷血癥及其調(diào)節(jié),抑制,a,14,CRF高血磷的危害,高血磷可刺激甲狀旁腺細(xì)胞增生，PTH基因表達(dá)，促PTH分泌增加 高血磷抑制腎臟1-a羥化酶活性，拮抗1，25（OH）2D3對PTH的抑制作用 高血磷可使鈣磷乘積增高，軟組織鈣化危險增加,a,1

6、5,CKD-MBD生物化學(xué)改變之二 鈣代謝,a,16,正常鈣代謝,成年人體內(nèi)鈣主要存在于骨骼（99%）、軟組織（0.6%）及細(xì)胞外液中（0.1%） 正常人血清鈣包括 結(jié)合鈣，蛋白結(jié)合鈣，占4045% 離子鈣，占40-50%，生理學(xué)活性部分， 正常人離子鈣濃度1.251.5mmol/L 絡(luò)合鈣，如碳酸鈣、磷酸鈣、枸櫞酸鈣 等，占510%,a,17,慢性腎臟病鈣代謝異常,與磷相似，在整個CKD過程至GFR降到30ml/ min/1.73m2時，血鈣水平一般維持在正常水平，但是代價是甲狀旁腺亢進(jìn)。 在CKD晚期，活性維生素D水平不足以維持腸道對鈣的吸收，即鈣吸收減少。此時，多數(shù)CKD3-4期的患者，

7、腎小管會最大程度重吸收鈣，尿鈣排出量很低。,a,18,CKD-MBD生物化學(xué)改變之三 維生素D,a,19,腎臟病與維生素D代謝,概念 前體及活性維生素D 來源 皮膚 食物 VitD 1-a羥化酶 1,25(OH)2D, 1-a羥化酶主要由腎臟近曲小管產(chǎn)生，因此慢性腎臟病患者會出現(xiàn)1-a羥化酶的缺乏，進(jìn)入導(dǎo)致活性維生素D的缺乏,a,20,1,25(OH)2D3的變化,Martinez et al. NDT 1996;11:22-28.,a,21,CKD-MBD生物化學(xué)改變之四 甲狀旁腺素,a,22,甲狀旁腺素（PTH）,甲狀旁腺素（parathyroid gland，PTH）是含有84個氨基酸殘

8、基的直鏈多肽，分子量為9500，其生物活性取決于氨基端的第1-27位氨基酸殘基。 正常人血漿PTH的濃度為10-50ng/L，半衰期為20-30min。PTH主要在肝內(nèi)水解滅活，其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出體外。,a,23,甲狀旁腺激素生理學(xué),PTH是體內(nèi)維持血鈣穩(wěn)態(tài)的主要激素，總的效應(yīng)是升高血鈣和降低血磷水平。在甲狀腺手術(shù)中不慎誤將甲狀旁腺摘除，可引起嚴(yán)重的低血鈣，神經(jīng)和肌肉的興奮性異常增高，可發(fā)生手足搐搦，嚴(yán)重時可引起呼吸肌痙攣而造成窒息。 PTH維持鈣的穩(wěn)態(tài)的機制包括：1）增加骨骼中礦物質(zhì)溶解，釋放鈣和磷；2）增加腎臟對鈣的重吸收和磷的排泄；3）增加腎臟1羥化酶的活性；4）通過對合成骨化三醇的正性

9、作用間接增加胃腸道對鈣和磷的吸收。,a,24,甲狀旁腺激素生理學(xué),PTH的分泌受到低鈣血癥、高磷血癥和骨化三醇缺乏的刺激。 上述三種因素在CKD患者都存在，但早期出現(xiàn)的高磷血癥是導(dǎo)致PTH升高的首要因素,a,25,隨著CKD的進(jìn)展PTH、鈣和磷的變化,Martinez I, et al. Am J Kidney Dis. 1997;29:496-502.,*P 100 and CrCl 50-59, N = 157,a,26,CKD-MBD生物化學(xué)指標(biāo)檢測時機,a,27,CKD鈣磷代謝紊亂及甲旁亢,從CKD第3期即需監(jiān)測iPTH及血清鈣、磷變化,K/DOQI Clinical Practice

10、 Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002,a,28,血清鈣磷檢測時機,GFR降在60ml/min水平，血磷才明顯升高 GFR降在30ml/min水平，血鈣才呈現(xiàn)異常,a,29,KDIGO-2009 3.1章:CKD-MBD的診斷:生化異常,3.1.1我們推薦CKD3期開始監(jiān)測血清鈣、磷、PTH和堿性磷酸酶活性水平（1C）。 3.1.2. 對于CKD3期-5D患者血清鈣、磷和PTH的監(jiān)測頻率，可以根據(jù)其檢測的異常及嚴(yán)重性以及CKD進(jìn)展的速度來決定（未分級）。,a,30,KDIGO-2009 3.1章:CKD-MBD的診斷:生化

11、異常,3.1.3. 在CKD3期5D的患者，我們建議檢測25羥維生素D (骨化二醇)水平，并根據(jù)基線水平和治療干預(yù)情況進(jìn)行重復(fù)檢測（2C）。我們建議采用對一般人群建議的方法糾正維生素D的缺乏和不足（2C）。 3.1.5. 在CKD3期5D的患者，我們建議對個體的血清鈣和磷的水平共同評估，來指導(dǎo)臨床治療，而不以鈣磷乘積(Ca X P)這個數(shù)學(xué)計算的結(jié)果指導(dǎo)臨床(2D)。,a,31,甲狀旁腺素檢測意義,PTH水平與腎性骨病狀態(tài)十分相關(guān) PTH水平極高預(yù)示高轉(zhuǎn)換骨病 （透析病人PTH450pg/ml） PTH水平中度升高預(yù)示正常轉(zhuǎn)換骨病 PTH低于目標(biāo)值預(yù)示低轉(zhuǎn)換骨病 （透析病人PTH65pg/ml

12、）,a,32,慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常,CKD-MBD概念及由來 CKD-MBD生物化學(xué)改變 CKD-MBD腎性骨營養(yǎng)不良 CKD-MBD的血管鈣化 CKD-MBD的治療,a,33,腎性骨營養(yǎng)不良的定義、評估和分類 2006年KDIGO權(quán)威論述,會議推薦： 1、“腎性骨營養(yǎng)不良”（renal steodystrophy） 是經(jīng)骨組織形態(tài)學(xué)檢查，在測定骨轉(zhuǎn)換（T） 、骨礦化（ M）及骨容量（V）指標(biāo)基礎(chǔ)上，對慢性腎臟病骨病變進(jìn)行的病理診斷,a,34,Classification of ROD,T M V,Turnover High Normal Low,Mineralization Norm

13、al Abnormal,Volume High Normal Low,Slide courtesy of Susan Ott,a,35,腎性骨營養(yǎng)不良的分類,a,36,Spectrum of Renal Osteodystrophy,鈣, Vitamin D,PTH,高轉(zhuǎn)換型,低轉(zhuǎn)換型,Normal bone formation,動力缺失型,骨軟化,Mild,纖維性骨炎,鋁,混合型骨病,300-400 pg/mL,Sherrard DJ, et al. Kidney Int. 1993;43:436-442. Wang M, et al. Am J Kidney Dis. 1995;26:83

14、6-844.,a,37,高轉(zhuǎn)運骨病纖維性骨炎,成骨細(xì)胞活躍大量骨樣組織形成，并礦化成骨組織 破骨細(xì)胞活躍骨吸收增加，形成大量囊腔 纖維組織廣泛增生 （囊性）纖維性骨炎,a,38,KDIGO-2009 3.2章：CKD-MBD的診斷：骨,3.2.1. 在CKD3期5D的患者，存在如下但不限于以下各種情況下，進(jìn)行骨活檢是合理的：不能解釋的骨折、持續(xù)骨痛、不能解釋的高鈣血癥、不能解釋的低磷血癥、可能的鋁中毒及CKD-MBD患者接受二膦酸鹽治療前（未分級）。（生化等檢查可以明確的骨病不行骨活檢） 3.2.2. 有CKD-MBD證據(jù)的CKD3期5D患者，我們不建議常規(guī)進(jìn)行BMD測定，因為不同于普通人群，

15、BMD不能預(yù)測骨折風(fēng)險，而且BMD不能預(yù)測腎性骨營養(yǎng)不良的類型。 3.2.3. 在CKD3期5D的患者，血清PTH或骨特異性堿性磷酸酶測定可用于評價骨病，因為其水平的顯著增高或降低能夠預(yù)測潛在的骨轉(zhuǎn)化水平（2B）。,a,39,骨質(zhì)稀少,a,40,骨吸收,a,41,SCI 6.418分,a,42,Sagliker Syndrome: Uglifying Human Face Appearance in Late and Severe Secondary Hyperparathyroidism in Chronic Renal Failure,a,43,Kidney International (

16、2006) 70, 13581366,骨折的發(fā)生率 From DOPPS,a,44,慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常,CKD-MBD概念及由來 CKD-MBD生物化學(xué)改變 CKD-MBD腎性骨病 CKD-MBD的血管鈣化 CKD-MBD的治療,a,45,CKD-MBD的血管鈣化,慢性腎病病人的骨外鈣化可發(fā)生于很多部位，如角膜、關(guān)節(jié)周圍部位、呼吸系統(tǒng)、心臟系統(tǒng)，但表現(xiàn)最為明顯的是血管系統(tǒng)的鈣化,a,46,CKD-MBD的血管鈣化,1979年，Ibels和同事們證明，與移植供體相比，腎移植受體的腎血管及髂血管的粥樣硬化及血管鈣化都更為明顯。而且，與供體相比，移植受體血管中層越厚，發(fā)生鈣化更明顯 透析患

17、者血管硬化程度及內(nèi)膜增生程度與非透析但死于心臟事件患者相當(dāng)，但是透析患者的血管鈣化更為明顯。而且，通過形態(tài)測量學(xué)發(fā)現(xiàn)這些動脈多表現(xiàn)為動脈中層的增厚,a,47,CKD-MBD的血管鈣化,a,48,CKD-MBD的血管鈣化,血管平滑肌細(xì)胞分化至類成骨細(xì)胞可能是一個重要的啟動因素。血磷、血清尿毒素、高血糖、氧化物蓄積、炎癥因子及其他所謂的非傳統(tǒng)的心血管因子的升高都可能引起這種分化。一旦血管平滑肌細(xì)胞分化為類成骨細(xì)胞，它們可能會以一種類似骨細(xì)胞的形式礦化 最終是否鈣化決定于局部促礦化因子（如鈣磷升高）和抗礦化因素（胎球蛋白A和基質(zhì)Gla蛋白）的平衡，后者在尿毒癥患者往往水平較低。,a,49,血管鈣化的

18、機制,高磷血癥 高鈣血癥 Elevated Ca x P,骨代謝異常,基質(zhì)沉積,尿毒癥毒素,血管平滑肌細(xì)胞,成骨樣細(xì)胞,刺激因子 Cbfa-1 BMP-2,鈣化抑制因子的缺失 Fetuin-A Matrix Gla Protein,血管鈣化,骨喪失了對鈣磷緩沖的能力,GRF下降,a,50,CKD-MBD的血管鈣化,1996年Braun發(fā)現(xiàn)血液凈化的病人血管鈣化程度是年齡相當(dāng)患有普通腎病且經(jīng)過血管成像證實患有冠心病的病人的兩倍到五倍。 Goodman又證實，血液透析的兒童和年輕人的冠狀動脈也會發(fā)生進(jìn)一步鈣化，并且鈣化程度與含鈣的磷結(jié)合劑劑量及鈣磷乘積相關(guān)。 幾乎50-60%的開始血透的患者都冠狀

19、動脈鈣化的證據(jù)，70-80%的透析病人都有冠狀動脈鈣化的證據(jù)。,a,51,導(dǎo)致CKD-MBD血管鈣化 的危險因素,上述研究中 所有的研究中共有的危險因素是患者年齡和透析齡 絕大多數(shù)研究證實礦物質(zhì)代謝紊亂包括高磷血癥、鈣磷乘積升高及磷結(jié)合劑導(dǎo)致的鈣負(fù)荷過重是冠狀動脈鈣化的危險因子。,a,52,冠狀動脈鈣化與血透時間,Goodman WG et al. N Engl J Med. 2000;343:1478.,Proportion with calcification,Duration of dialysis (yrs),a,53,KDIGO-2009 ：血管鈣化,3.3.1. 對于CKD 3期-

20、5D患者，建議可以使用側(cè)位腹部X線片檢測是否存在血管鈣化，使用超聲心動圖檢測是否存在瓣膜鈣化，作為替代CT為基礎(chǔ)的成像檢查的合理選擇（2C）。 3.3.2.建議將已知存在血管/瓣膜鈣化的CKD 3期-5D患者視為心血管的最高危人群（2A）。應(yīng)用這一信息指導(dǎo)CKD-MBD的治療。,a,54,血管鈣化與死亡率,鈣化積分: 0,鈣化積分: 1,鈣化積分: 2,鈣化積分: 3,鈣化積分: 4,Probability of Survival,Duration of Follow-up (months),0 20 40 60 80,Blacher J et al. Hypertension. 2001;3

21、8:938.,1.00,0.75,0.00,0.25,0.50,Comparison between curves was highly significant (x2 = 42.66, P 0.0001),a,55,動靜脈內(nèi)瘺(AVF),CT,MSCT,a,56,X-線平片椎旁動脈鈣化積分,Abdominal Aorta calcification were measured by Plain X-Ray film via the Kauppilas method (Kauppila et al Atherosclerosis 1997;132:235-240),Raggi et al. K

22、idney International 2007,a,57,指南將超聲評價瓣膜鈣化的地位提升,Bi-dimensional echocardiographic studies were performed utilizing Sequoia 512 (Siemens, Erlangen, Germany) or Vivid 7 (General Electric, Milwaukee, WI) equipment. Aortic and mitral valve calcification were simply assessed as present or absent without ap

23、plying any quantification method,Raggi et al. Kidney International 2007,a,58,慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常,CKD-MBD概念及由來 CKD-MBD生物化學(xué)改變 CKD-MBD腎性骨病 CKD-MBD的血管鈣化 CKD-MBD的治療,a,59,CKD-MBD的治療,降低血磷 調(diào)整血鈣 應(yīng)用活性維生素D 鈣敏感受體激動劑 甲狀旁腺酒精注射術(shù) 甲狀旁腺切除術(shù),a,60,降低血磷,a,61,磷的目標(biāo)值,a,62,降低血磷,減少攝入 減少腸道吸收 增加透析對磷的清除,a,63,降低高血磷治療飲食限磷,限制飲食磷攝入量 當(dāng)血清磷

24、或（和）iPTH值超過目標(biāo)值時，應(yīng)限制飲食磷攝入量至8001000mg/d 改善飲食結(jié)構(gòu)-低磷食物 限制蛋白質(zhì)總量,a,64,飲食限磷,磷是動植物細(xì)胞的固有元素之一，但是，蛋白質(zhì)食物中的含磷量及磷吸收的比例差異都很大。 植物源性的食物含磷量高，但是攝入的磷需要植酸鹽酶才能分解，可是人體中又缺乏這種酶，因此植物源性食物蛋白中的磷吸收是不完全的。 在一些加工的食物包括肉類、果醬、布丁、焦糖可樂以及許多快餐中也有特別添加的磷。聚磷酸鹽及焦磷酸鹽加工過的食物都能很快被吸收。一項隨即研究發(fā)現(xiàn)，不吃深加工過食物的透析病人，血清中磷水平較低,a,65,減少腸道磷吸收磷結(jié)合劑,在腸道與食物中的磷結(jié)合，阻止磷的

25、吸收 鋁劑 含鈣磷結(jié)合劑 不含鈣鋁的磷結(jié)合劑,a,66,不同類型的磷結(jié)合劑的比較,Cannata-Andia JB. Nephrol Dial Trans. 2002;17(Suppl 11):1619. Ritz EJ. J Nephrol. 2005;18;221-228. Goodman WG. Neph Dial Trans. 2003;18(Suppl 3):iii2-iii8.,a,67,Ca,PO4,PTH,磷結(jié)合劑,(含鈣的),含鈣的磷結(jié)合劑有升高血鈣的風(fēng)險,a,68,Hypercalcemia 10.5 mg/dL (2.63 mmol/L),Percentage of Pa

26、tients,Study Week,-2,0,3,6,9,12,16,20,24,28,32,36,40,44,48,52,0,5,10,15,20,25,Sevelamer與鈣劑比高鈣血癥的發(fā)生率低,Kidney Int. 2002;62:245-252.,a,69,碳酸鑭（Lanthanum）,Hutchison AJ, et al. Nephron Clin Pract. 2006;102:c61-c71.,Ca x P decreased,Serum phosphate decreased,0,50,100,150,200,0,49,75,101,128,154,0,1,2,3,4,5

27、,6,7,n,Ca x P (mM2),Weeks,10.0,9.0,8.0,7.0,5.0,4.0,2.0,0.0,0,1,2,3,4,5,9,13,17,21,25,29,33,37,41,45,49,Modal use of lanthanum carbonate: 1,500 mg/day,Modal use of calcium carbonate: 3,000 mg/day,Weeks on Treatment,Serum phosphate (mg/dL),Continued-lanthanum group,Calcium group,Switch group (calcium

28、to lanthanum),Comparator-controlled trial,6.0,3.0,1.0,a,70,磷結(jié)合劑的選擇,a,71,增加透析對磷的清除,每次血液透析排磷約800mg， 相當(dāng)于每天225-350mg。 腹膜透析每日排出300mg 如何增加血液透析對磷的清楚呢？,a,72,a,73,透析液磷,透析對磷的清除不夠主要是因為磷在體內(nèi)的分布的問題，而不是透析清除效率的問題。 在標(biāo)準(zhǔn)的透析過程中，清除磷效果最好的是透析剛開始階段，隨后迅速下降，清除效果的下降是因為血磷水平的迅速下降，而從細(xì)胞內(nèi)及骨骼內(nèi)流出較慢，這是制約磷的清除的主要因素，而不是透析膜（雖然也有一定的影響）的原因

29、。,a,74,如何提高透析對磷的清除,增加透析次數(shù)最為有效 3/周 540*7-800*3=1380mg 4/周 540*7-800*4=580mg 6/周 540*7-800*6=1020mg 延長透析時間 增加血流量 高通量透析（增加5-10%） 血液透析濾過（增加15%）,a,75,CKD-MBD的治療,降低血磷 調(diào)整血鈣 應(yīng)用活性維生素D 鈣敏感受體激動劑 甲狀旁腺酒精注射術(shù) 甲狀旁腺切除術(shù),a,76,調(diào)整血鈣,血液透析患者高鈣、高磷、鈣磷乘積、iPTH升高均是心血管疾病的獨立危險因素，其中影響最大的是高鈣血癥 高鈣血癥制約著高磷血癥、甲旁亢的治療 高鈣血癥往往是醫(yī)源性的，腎科醫(yī)生有責(zé)

30、任時刻提高警惕，盡量避免醫(yī)源性高鈣血癥的發(fā)生 全國：46.5% 血鈣9.5mg/dL應(yīng)用含鈣磷結(jié)合劑,a,77,調(diào)整血鈣血鈣的目標(biāo)值,病人血清總鈣值應(yīng)保持在： 8.49.5 mg/dl（ 2.10 2.37mmol/L） 超過10.2mg/dl （2.54mmol/L）應(yīng)與予治療,a,78,透析液鈣濃度,低鈣透析越來越成為趨勢,a,79,CKD-MBD的治療,降低血磷 調(diào)整血鈣 應(yīng)用活性維生素D 鈣敏感受體激動劑 降低PTH 甲狀旁腺酒精注射術(shù) 甲狀旁腺切除術(shù),a,80,KDIGO-2009：異常PTH水平的治療,4.2.1. CKD 3-5期非透析患者的最佳PTH水平尚不清楚。然而，我們建議

31、對于全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平超過正常上限的患者，應(yīng)首先評價高磷血癥、低鈣血癥和維生素D缺乏的情況（2C）。 4.2.2. CKD 3-5期非透析患者在糾正了可變因素后，血清PTH仍進(jìn)行性升高及持續(xù)高于正常值上限，建議給予骨化三醇或維生素D類似物治療（2C）。,a,81,KDIGO-2009：異常PTH水平的治療,4.2.3. 建議血透患者的iPTH水平維持于正常值高限的大約二到九倍（2C）。 4.2.4. 透析伴PTH升高的患者，建議給予骨化三醇或維生素D類似物，或聯(lián)合應(yīng)用鈣敏感受體激動劑,以降低PTH水平（2B） 對于高鈣血癥的患者，推薦減量或停用骨化三醇或其他維生素D制劑（1B）。

32、 4.2.5. CKD 3-5D期伴嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者藥物治療無效時，建議行甲狀旁腺切除（2B）。,a,82,活性維生素D治療甲旁亢機制,直接作用：抑制甲狀旁腺細(xì)胞增殖；減少PTH合成和分泌；增加甲狀旁腺鈣敏感性 間接作用：促進(jìn)小腸鈣吸收，提高血鈣水平，反饋抑制PTH分泌,a,83,活性VD3的應(yīng)用適應(yīng)證,當(dāng)iPTH水平超過CKD各期目標(biāo)值時或（和）血清25羥VD3水平低于30ng/ml時（美） 必須在校正后血清總鈣9.5mg/dl，血清磷9.5mg/dl 血清磷4.6mg/dl 需要及時停止活性VD治療，待上述各值恢復(fù)后，從半量開始再用活性VitD治療,a,87,活性VitD3的應(yīng)用目

33、前存在的問題,不檢測血清iPTH，凡慢性腎功能不全即用活性VD。此危害是：誘發(fā)無動力性骨病致成軟組織鈣化 未將血磷水平及鈣磷乘積將達(dá)許可范圍，就給予活性VD治療 不知道不同CKD分期病人，應(yīng)用活性VD治療甲旁亢血清iPTH指標(biāo)及治療目標(biāo)值不同 不知道沖擊治療劑量要參考血清iPTH水平?jīng)Q定,a,88,0,1,2,3,6.0,5.8,5.6,5.4,5.2,5.0,4.6,4.8,Mean P (mg/dL) (95% CI),Phosphorus,Months After Initiation of IV Vitamin D,Calcitriol (n = 2,667),Paricalcitol

34、 (n = 1,697),Doxercalciferol (n = 2,010),Tentori F, et al. Kidney Int. 2006;70:1858-1865.,0,1,2,3,400,350,300,250,200,150,100,Mean iPTH (pg/mL) (95% CI),0,1,2,3,9.6,9.4,9.2,9.0,8.8,8.2,8.0,8.6,8.4,Mean Ca (mg/dL) (95% CI),iPTH,Calcium,Vitamin D在抑制PTH的同時升高了鈣,磷,Months,Months,Months,a,89,89,89,Vitamin

35、D的利與弊,PTH reduction,Ca homeostasis,Hypercalcaemia,Hyperphosphataemia,Vascular calcification,a,90,CKD 3、4、5期的患者，血漿PTH超過目標(biāo)范圍 （3期70pg/ml,4期110pg/ml，5期300pg/ml ） 治療前糾正鈣、磷水平異常， 使Ca P1000pg/ml,37ug，每周23次，口服 PTH 1000pg/ml, 46ug，每周2次（812ug/w）,a,93,III、劑量調(diào)整,若iPTH降低至目標(biāo)范圍，可減少原劑量的 25-50%，或隔日服用。根據(jù)iPTH水平調(diào)整劑量，最終選擇

36、最小劑量維持PTH在目標(biāo)范圍. 若iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來劑量的25-50%。治療48周后iPTH仍無下降，可繼續(xù)加大劑量；小劑量持續(xù)給藥可改為大劑量間歇療法.,原則上應(yīng)以最小的VitD3劑量，維持血PTH、Ca、P 在合適的目標(biāo)范圍，并避免不良反應(yīng)。,a,94,IV、目標(biāo)范圍,根據(jù)CKD的不同分期，要求PTH維持相應(yīng)目標(biāo)范圍，同時血 Ca、P維持相應(yīng)的正常水平,* 血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn) 矯正鈣血清總Ca 0.8(4-白蛋白濃度g/dl) * CKD5期患者 血Ca. P. 濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳。 鈣磷乘積： Ca P55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2),a,95,V、監(jiān)測,治療的初期，PTH尚未達(dá)到目標(biāo)范圍、活性維生素D劑量尚未穩(wěn)定及目標(biāo)值變化大時，監(jiān)測頻率需增加； 反之可適當(dāng)延長監(jiān)測間隔時間。平均約1-3月檢測1次。,a,96,CKD-MBD的治療,降低血磷 調(diào)整血鈣 應(yīng)用活性維生素D 鈣敏感受體激動劑 甲狀旁腺酒精注射術(shù) 甲狀旁腺切除術(shù),a,97,鈣磷升高時可考慮改用鈣