1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治指南,系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療指南 中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會（2010）,系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。 多種自身抗體+多系統(tǒng)受累。 SLE的診療內(nèi)容：明確診斷；評估SLE疾病嚴(yán)重程度和活動性；擬訂SLE常規(guī)治療方案；處理難控制的病例；搶救SLE危重癥；處理或防治藥物不良反應(yīng)；處理SLE患者面對的特殊情況，如妊娠、手術(shù)等,臨床表現(xiàn),常見臨床表現(xiàn) 狼瘡腎炎（LN）：臨床發(fā)生率50-70%，分為6個病理類型，判斷預(yù)后，指導(dǎo)治療。 神經(jīng)精神狼瘡：偏頭痛、性格改變、腦血管意外

2、、昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、橫貫性脊髓炎等。 血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少。 心臟、肺部表現(xiàn)：心包炎、心肌炎、心律失常、急性心梗、胸膜炎、狼瘡肺炎、肺間質(zhì)纖維化、肺動脈高壓、彌漫性出血性肺泡炎等。 消化系統(tǒng)表現(xiàn)：腸系膜血管炎、急性胰腺炎、蛋白丟失性腸炎、肝臟損害等。 其他表現(xiàn)：眼部受累，干燥綜合征等。,狼瘡危象急性的危及生命的重癥SLE,急進(jìn)性LN 嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害 嚴(yán)重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥 嚴(yán)重心臟損害 嚴(yán)重狼瘡性肺炎或肺出血 嚴(yán)重狼瘡性肝炎 嚴(yán)重的血管炎等。,診斷,11項中符合4項或4項以上者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷SLE。 其敏感

3、性和特異性分別為86%和93。,SLICC-系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷滿足1或2： 1.有活檢證實(shí)的狼瘡腎炎，伴有ANA 陽性或抗ds-DNA 陽性； 2.患者滿足分類標(biāo)準(zhǔn)中的4 條，其中包括至少一條臨床標(biāo)準(zhǔn)和一條免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。 其敏感性和特異性分別為94%和92。,活動性及輕重程度評估,治療輕型SLE,關(guān)節(jié)炎：非甾體抗炎藥(NSAIDs) 皮疹：抗瘧藥 氯喹0.25g 每日1次，或羥氯喹0.2-0.4g/d，(應(yīng)每半年檢查眼底)；沙利度胺：50-100 mg/d（1年內(nèi)有生育意向者忌用）；短期局部應(yīng)用激索治療皮疹 小劑量激素(潑尼松10 mgd) 必要時可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制劑,輕

4、型SLE可因過敏、感染、妊娠生育、環(huán)境變化等因素而加重,治療中型SLE,糖皮質(zhì)激素：潑尼松劑量0.5-1mg/kg/d 免疫抑制劑：甲氨蝶呤7.5-15mg 每周一次；硫唑嘌呤1-2.5mg/kg/d,治療重型SLE,誘導(dǎo)緩解+鞏固治療： 糖皮質(zhì)激素：潑尼松1mg/kg qd（病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)，開始以每l-2周減10的速度緩慢減量減至0.5mg/kg qd ，減藥速度按病情適當(dāng)調(diào)慢；如果病情允許，潑尼松維持治療的劑量盡量10 mg，療程長，應(yīng)注意副作用） 環(huán)磷酰胺：0.5-1g/m2+NS，3-4周一次，6-12月后改為3個月一次維持1-2年（要求白細(xì)胞低谷3.0 x109/L） 霉

5、酚酸酯(MMF)：IV型LN，1-2g/d分2次口服 環(huán)孢素：V型LN，3-5mg/kg/d,治療狼瘡危象,大劑量甲強(qiáng)龍500-1000mg qd x 3d一個療程，間隔5-30d，間隔期給予潑尼松0.5-1mg/kg/d。 需聯(lián)合免疫抑制劑。 急進(jìn)性腎小球腎炎：糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，低蛋白血癥，防治感染，糾正高血壓，心力衰竭等并發(fā)癥，保護(hù)重要臟器，必要時需要透析支持治療。腎穿：對明顯活動、非腎臟纖維化或硬化等不可逆病變?yōu)橹鞯幕颊撸瑧?yīng)積極使用大劑量甲強(qiáng)龍+環(huán)磷酰胺沖擊治療。 神經(jīng)精神狼瘡：排除感染，抗精神病、抗癲癇藥物。抗心磷脂抗體相關(guān)神經(jīng)精神狼瘡，應(yīng)加用抗凝、抗血小板聚集藥物。全身血管

6、炎明顯活動，應(yīng)用大劑量甲潑尼龍沖擊治療。中樞狼瘡包括橫貫性脊髓炎在內(nèi)，可試用地塞米松10 mg或聯(lián)用甲氨蝶呤10 mg鞘內(nèi)注射，每周1次，共2-3次。,其他治療,國內(nèi)有臨床試驗提示來氟米特對增生性LN有效； 國內(nèi)外的研究進(jìn)展提示利妥昔(抗CD20單克隆抗體)對部分難治性重癥SLE有效，并可塑成為新的SLE誘導(dǎo)緩解藥物； 血漿置換、自體干細(xì)胞移植不宜列入SLE診療常規(guī)，應(yīng)視患者具體情況選擇應(yīng)用。,妊娠生育,在無重要臟器損害、病情穩(wěn)定1年或1年以上，細(xì)胞毒免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等)停藥半年，激素僅用小劑量維持時(10 mg/d)方可懷孕。 妊娠后可以根據(jù)病情需要加大激素劑量，潑尼松龍經(jīng)過胎

7、盤時被滅活，但是地塞米松和倍他米松可以通過胎盤屏障，影響胎兒，故不宜選用；妊娠后期可選用地塞米松促胎肺成熟。 有習(xí)慣性流產(chǎn)病史和抗磷脂抗體陽性的孕婦，可口服低劑量阿司匹林(50100 mg/d)，和(或)小劑量低分子肝素抗凝防止流產(chǎn)或死胎。,兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療建議 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會免疫學(xué)組,兒童SLE較成人病情重，更易累及重要器官，尤其是腎臟、心臟和神經(jīng)系統(tǒng)。 LN：發(fā)生率40-90%，蛋白尿60-70%，鏡下血尿40-50%，病理最常見彌漫增殖性腎小球腎炎。 血液系統(tǒng)：發(fā)生率50-75%，貧血60-80%，白細(xì)胞減少20-50%，血小板減少30%。 神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)生率17-95%，頭痛

8、、情緒異常、認(rèn)知功能障礙、精神病、驚厥等。 心血管系統(tǒng)：心包炎58.3%，心肌炎10-15%，冠心病4%，肺動脈高壓5-14%。 呼吸系統(tǒng)：發(fā)生率50%，胸腔積液15-40%，間質(zhì)性肺炎、彌漫性肺泡出血、ARDS等。,兒童SLE治療,輕型：NSAIDs，HCQ（4-6mg/kg/d ），MTX，GC。大部分需加用激素。 中型：足量GC，維持期聯(lián)合免疫抑制劑MTX，硫唑嘌呤（AZA），來氟米特等。 重型：甲強(qiáng)龍（15-30mg/kg/d連用3d一個療程，每周1療程，2-3周）聯(lián)合CTX（劑量同成人）沖擊； 其他可選免疫抑制劑： MMF（ 15-30mg/kg/d ） CsA（ 4-6mg/kg/

9、d，濃度120-200g/ml ） FK506（ 0.1-0.15mg/kg/d，濃度5-15ng/ml ）。 維持期：小劑量GC，聯(lián)合CTX，MMF， CsA， MTX， AZA（ CTX后序貫治療，1-2mg/kg/d ），來氟米特（ 40-60mg/d，維持20mg/d ）， HCQ等。,兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療建議,其他治療,抗凝：用于抗磷脂抗體陽性患兒，低劑量阿司匹林或小分子肝素，肺動脈高壓者潘生丁。 丙球：重癥可加用丙球400mg/kg/d，連續(xù)3-5天，每月1個療程。 利妥昔單抗：難治性重癥SLE，尤其合并ITP和溶貧者。375mg/m2，每周1次，共4次。,兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療

10、建議,ACR GUIDELINE FOR LN（2012）,persistent proteinuria 0.5 gm per day,a spot urine protein/creatinine ratio of 0.5 can be substituted for the 24-hour protein measurement,輔助治療,應(yīng)用羥氯喹可降低腎損害，應(yīng)作為LN患者背景治療； 蛋白尿0.5g/d者應(yīng)用ACEI or ARB可使尿蛋白降低30%； 控制血壓130/80mmHg；應(yīng)用他汀類藥物減少動脈粥樣硬化； 環(huán)磷酰胺連續(xù)應(yīng)用超過6個月，帶來永久性閉 經(jīng)（2971）或永久性不孕。

11、指南指出女性在受孕前至少6周應(yīng)停用MMF。,Patients With ISN Class III/IV Lupus Glomerulonephritis,大劑量甲強(qiáng)龍500-1000mg/d沖擊3天，是否繼續(xù)每月沖擊存在爭議； 有保留生育功能需求者首選MMF，非洲裔、西班牙裔首選MMF，維持治療首選MMF，近期有妊娠計劃者應(yīng)硫唑嘌呤。 MMF的遠(yuǎn)期治療研究尚不如CTX充足。,Patients With Class V “Pure Membranous” LN,合并3或4型者按照3、4型治療,Treatment of LN in Patients Who Are Pregnant,For patients with a persistently active ne