1、妊娠期膿毒癥的診治進(jìn)展,南陽市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 馬靜,定義（Definition）,SIRS是廣泛的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致各種各樣嚴(yán)重的臨床損傷。臨床上公認(rèn)存在以下兩個(gè)或兩個(gè)以上證據(jù)：體溫38 或36 ，心率90 次/分，呼吸頻率20 次/分或PaCO232 mmHg，白細(xì)胞技術(shù)12 x 109/L或38或20次/min），低氧血癥，心動(dòng)過速（90次/min）動(dòng)脈血壓（收縮壓40mmHg）；毛細(xì)血管再灌注降低；產(chǎn)婦酸中毒繼發(fā)胎兒窘迫；少尿；嚴(yán)重水腫或體液正平衡；腸梗阻；非糖尿病高血糖,實(shí)驗(yàn)室檢查,血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、病變部位培養(yǎng)如：傷口拭子、胎盤拭子、羊水拭子、宮頸拭子、母乳培養(yǎng) 影像學(xué)檢查：超聲、CT、

2、MRI,診斷,建立膿毒癥診斷 評(píng)估器官是否受損和功能 識(shí)別感染源和部位,感染源評(píng)估,絨毛膜羊膜炎、子宮內(nèi)膜炎：子宮壓痛、早產(chǎn)或胎膜早破、惡露異常、異常出血。超聲檢查確定有無妊娠殘留物?？股匦Ч芳?，需考慮感染性盆腔血栓。 乳腺炎：乳腺紅腫，反復(fù)發(fā)作，需排除乳房膿腫、壞死性筋膜炎、中毒性休克綜合征,傷口、皮膚和軟組織感染：感染部位有炎癥跡象，傷口腫脹，皮溫高，疼痛，陰道排液。局部分泌物培養(yǎng)，排除靜脈血栓或壞死性筋膜炎 壞死性筋膜炎：病灶邊緣劇痛，出現(xiàn)膿毒癥和器官衰竭體征 肺炎 腸胃炎 咽炎、扁桃體炎：發(fā)熱、扁桃體滲出、頸前淋巴結(jié)腫大。GAS。咽拭子培養(yǎng),膽囊炎、膽管炎 硬膜外膿腫：金葡菌。劇烈

3、腰痛，神經(jīng)缺陷、發(fā)熱 中毒性休克綜合征：低血壓、多臟器功能衰竭,治療,積極復(fù)蘇 抗生素應(yīng)用 免疫球蛋白應(yīng)用 病情監(jiān)測(cè)、轉(zhuǎn)診 胎兒處理 預(yù)防,復(fù)蘇,保持氣道通暢 呼吸支持 循環(huán)支持 藥物支持 評(píng)估,抗生素應(yīng)用,1 小時(shí)內(nèi)靜脈給予廣譜經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物，疑生殖道感染時(shí)應(yīng)聯(lián)用大劑量廣譜抗菌藥。聯(lián)合哌拉西林 / 他唑巴坦或碳青霉烯加克林霉素推薦應(yīng)用于嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者。懷疑 MRSA 感染可用糖肽類如萬古霉素或替考拉林，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物,皮質(zhì)醇應(yīng)用,妊娠期使用皮質(zhì)類固醇可能導(dǎo)致母體產(chǎn)生負(fù)面效果。這些可能包括感染風(fēng)險(xiǎn)增加、胎膜早破的孕產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜炎和絨毛膜羊膜炎患病率增加、血糖控制不佳、傷

4、口延遲愈合。因此不建議使用大劑量皮質(zhì)類固醇,免疫球蛋白應(yīng)用,如鏈球菌或葡萄球菌感染，其他治療無效，推薦使用免疫球蛋白，并請(qǐng)感染科、內(nèi)科或微生物專家會(huì)診。大劑量丙種球蛋白已有效應(yīng)用于妊娠期和產(chǎn)后外毒素所致休克,病情監(jiān)測(cè)、轉(zhuǎn)診,改良早期產(chǎn)科評(píng)分系統(tǒng)（MEOWS）鑒別、監(jiān)測(cè)和轉(zhuǎn)診患者。所有工作人員每年都應(yīng)接受 MEOWS 培訓(xùn)。推薦患者出現(xiàn)休克或其他多器官功能障礙，需要心輸出量監(jiān)測(cè)、機(jī)械插管、腎臟支持治療者入住 ICU。由一個(gè)主診科室組織會(huì)診，需請(qǐng)上級(jí)、微生物、感染、麻醉科醫(yī)生參與。產(chǎn)科醫(yī)生參與轉(zhuǎn)診患者，麻醉科醫(yī)生是否陪護(hù)轉(zhuǎn)診應(yīng)根據(jù)地方的文件規(guī)定。社區(qū)工作人員應(yīng)知曉早轉(zhuǎn)運(yùn)的重要性,胎兒處理,胎兒分娩的時(shí)機(jī)和方式應(yīng)由高年資產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)孕婦疾病嚴(yán)重程度、分娩持續(xù)時(shí)間、孕齡和胎兒存活可能性做決定，并征得家屬同意。早產(chǎn)要考慮是否使用促胎肺成熟皮質(zhì)激素。分娩時(shí)持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，胎心監(jiān)護(hù)基線變異，減速，都應(yīng)再次評(píng)估孕婦平均動(dòng)脈壓、低氧血癥和酸中毒。剖宮產(chǎn)時(shí)首選全身麻醉，禁用硬膜外或腰麻。新生兒出生時(shí)請(qǐng)兒科醫(yī)生會(huì)診并檢査臍輪周圍。母親和（或）新生兒感染 GAS，應(yīng)給予抗菌藥物治療,預(yù)防,知曉疾病癥狀和體征，接觸患者時(shí)應(yīng)該穿戴個(gè)人防護(hù)設(shè)備，受傷皮膚用防水敷料覆蓋。對(duì)膿毒癥患者單間隔離，并告知孕產(chǎn)婦