1、.,MRI對(duì)肌肉病變的診斷 與鑒別診斷,.,胚胎中胚層,肢體軟組織,肌肉、筋膜、肌腱、腱鞘、滑囊、滑膜以及神經(jīng)、血管等,.,檢查方法的選擇,普通X線：軟組織對(duì)比差 CT：較高密度分辨率，易于顯示病灶內(nèi)的鈣化 MRI：具有軟組織對(duì)比度好、空間分辨率高和多參數(shù)、多平面成像的優(yōu)點(diǎn),.,正常肌肉MRI表現(xiàn),正常肌肉組織的信號(hào)為介于骨皮質(zhì)與皮下肪之間的中等強(qiáng)度信號(hào)，即軟組織信號(hào)；皮下脂肪、肌間隔內(nèi)的脂肪組織及髓腔于均表現(xiàn)為高信號(hào)，骨皮質(zhì)呈低信號(hào)。,.,肌肉病變分類,創(chuàng)傷 炎癥 腫瘤,.,第一部分：外傷性肌肉損傷,.,正常肌肉解剖結(jié)構(gòu),不同肌肉的肌腱因其功能不同，形狀各異。 肌腱多位于肌肉深部，也有延伸超

2、出肌肉部分，外傷后也會(huì)累及 筋膜是位于肌肉邊緣部的纖維組織，是肌肉的鞘膜，也是肌腱最容易斷裂的部分，以及肌肉撕裂時(shí)液體易聚集部位,.,正常肌肉的表現(xiàn)特點(diǎn),雙側(cè)對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)員優(yōu)勢一側(cè)發(fā)達(dá) 外緣光滑，中央稍凸起，但不腫脹 所有序列的肌肉均表現(xiàn)為等低信號(hào) 肌肉內(nèi)可以看到線狀、枝狀、羽毛狀的脂肪信號(hào),tips,.,正常肌肉MRI,.,肌肉的異常病理表現(xiàn)形式,肌肉及其附屬結(jié)構(gòu)信號(hào)正常，形態(tài)異常 肌肉萎縮-脂肪含量大大提高 肌肉水腫 肌肉腫塊：軟組織腫塊、血腫或膿腫,.,肌肉的異常病理表現(xiàn),.,肌肉損傷,肌肉拉傷,出血 血腫形成,肌肉挫傷,慢性拉傷,拉傷分級(jí),中度拉傷,重度拉傷,輕度拉傷,撕裂傷,間接損傷,

3、直接損傷,.,肌肉拉傷,最常見的肌肉損傷，病史明確 連接兩個(gè)關(guān)節(jié)間的長梭形肌肉最容易拉傷 多位于肌肉肌腱聯(lián)合處即肌腱交界處 典型表現(xiàn)是以肌腱交界處為中心的水腫 97%發(fā)生在肌腱處，3%在肌外膜即為肌肉周圍信號(hào)異常,.,肌肉拉傷,臀肌梨狀肌拉傷，以肌腱交界處為中心的水腫,.,肌肉拉傷,左圖顯示肌肉肌腱處拉傷，肌肉水腫，且液體多少取決于拉傷程度 右圖顯示為肌外膜的拉傷，即為肌肉周圍水腫、積液,.,肌肉拉傷,肌肉拉傷水腫的表現(xiàn)取決于該處肌腱的結(jié)構(gòu)和形狀 同一肌肉不同位置損傷表現(xiàn)出不同的水腫表現(xiàn) 嚴(yán)重的肌肉拉傷常提示有肌纖維的斷裂，表現(xiàn)為肌肉及周圍團(tuán)狀水腫信號(hào),.,肌肉拉傷,大腿股二頭肌肌腱交界處羽毛

4、狀水腫,.,肌肉拉傷,肩胛下肌拉傷，由于肌肉含多個(gè)肌腱，所以水腫表現(xiàn)為沿肌腱向不同方向蔓延,.,肌肉拉傷,同一肌肉不同位置損傷表現(xiàn)出不同的水腫表現(xiàn) 左圖：股直肌下份近膝關(guān)節(jié)處損傷，水平方向水腫為主 右圖：股直肌上份近骨盆處損傷，縱向水腫為主,.,肌肉拉傷分級(jí),臨床依據(jù)肌肉拉傷的嚴(yán)重程度分1-3級(jí) 僅依據(jù)MRI信號(hào)強(qiáng)度變化分級(jí)困難,.,肌肉拉傷分級(jí),慢性損傷中表現(xiàn)為中等信號(hào)強(qiáng)度，但臨床分級(jí)可能是高等級(jí)損傷 急性拉傷分級(jí)不僅要觀察組織機(jī)構(gòu)，還要注意肌肉長度 拉傷長度越長需要恢復(fù)時(shí)間越長,.,輕度肌肉拉傷,股四頭肌輕度損傷，少許羽毛狀水腫,.,中度肌肉拉傷,肱二頭肌中度損傷，水腫周圍有較多液體聚集,

5、.,重度肌肉拉傷,胸大肌肌腱完全斷裂，肌肉失去全部功能,.,臀肌拉傷伴周圍血腫形成，肌腱仍連續(xù)，屬中度拉傷,.,慢性肌肉拉傷,局部肌腱增厚，腱鞘周圍肌肉萎縮,.,慢性肌肉拉傷,股二頭肌長頭損傷，局部肌腱增厚，腱鞘周圍肌肉萎縮,.,肌肉挫傷,直接外力作用 表現(xiàn)類似拉傷，但后者典型表現(xiàn)為局限在肌腱拉傷處 常伴有皮膚水腫和骨挫傷 主要見于淺肌層 嚴(yán)重挫傷可以合并血腫,.,肌肉挫傷圖片,門夾傷后前足肌肉彌漫腫脹,.,出血,可以表現(xiàn)為單發(fā)的血腫或?qū)嵸|(zhì)的出血 不同階段的出血MRI表現(xiàn)不同,.,超急性期血腫,T1WI長T1低信號(hào) T2WI長T2高信號(hào),Hyperacute hematoma,.,急性期血腫,

6、T1WI稍長T1稍低信號(hào) T2WI短T2低信號(hào)由于細(xì)胞內(nèi)高濃度脫氧血紅蛋白,.,亞急性早期血腫,T1WI高信號(hào)外周開始 T2WI高信號(hào)由于高鐵血紅蛋白,.,亞急性晚期血腫,出現(xiàn)液液分層,.,慢性血腫,血腫周圍出現(xiàn)低信號(hào)環(huán),.,血腫與腫瘤鑒別,都可以表現(xiàn)為肌肉內(nèi)腫塊改變 平掃信號(hào)可以一致 增強(qiáng)血腫可以邊緣強(qiáng)化，腫瘤實(shí)性成份明顯強(qiáng)化，中心可以有無強(qiáng)化的壞死區(qū),.,骨化性肌炎,筋膜室綜合征,延遲性肌肉疼痛,肌疝,.,骨化性肌炎,骨化性肌炎是一種非腫瘤性病變病理組織以纖維組織增生為特征，伴有大量的新骨形成，同時(shí)還可以有軟骨形成；病變多發(fā)生在四肢骨的表面或遠(yuǎn)離骨膜的軟組織內(nèi)。 其病因不清，外傷是其主要誘

7、因,.,骨化性肌炎,其表現(xiàn)取決于血腫的不同時(shí)期： 早期外傷后的肌肉和軟組織損傷可導(dǎo)致出血或肌纖維的撕裂而形成腫塊樣改變； 中期病灶邊緣的鈣化、纖維化和出血后的含鐵血黃素沉著，均表現(xiàn)為低信號(hào)環(huán)； 晚期骨化后的脂肪化改變，均呈高信號(hào)改變，形態(tài)也可變?yōu)殚L圓形和梭形。,.,骨化性肌炎,需與伴有鈣化或骨化的軟組織惡性腫瘤鑒別： 骨化性肌炎中骨化的軟組織與骨不相連； 腫瘤的鈣化和骨化都不均勻，很少出現(xiàn)環(huán)形鈣化，且鈣化的時(shí)間變化也不大。,.,筋膜室綜合征,是指在一密閉間室內(nèi)，由于壓力升高影響血液循環(huán)，而造成間室內(nèi)肌肉、神經(jīng)等組織不可逆的損害。 內(nèi)容物增加內(nèi)壓升高靜脈壓升高毛細(xì)血管壓升高滲出增加內(nèi)容物增加,.

8、,筋膜室綜合征,急性期肌肉缺血毛細(xì)血管的通透性增強(qiáng)，液體滲出、肌肉腫脹,.,筋膜室綜合征,慢性筋膜室綜合征 肌肉壞死,.,延遲性肌肉疼痛,外傷后數(shù)小時(shí)或1-2天內(nèi)出現(xiàn)，1-2周消失 MRI表現(xiàn)肌肉水腫分散，而不是局限在肌腱處，持續(xù)數(shù)周,.,肌疝,肌肉通過筋膜缺陷處形成的疝，肌肉收縮時(shí)向外突出。 臨床上比較少見，多數(shù)患者有外傷史，好發(fā)于小腿，多數(shù)肌疝疝塊在0.6cm以下，有時(shí)為多發(fā)性或雙側(cè)性。 超聲檢查能清晰的顯示各層組織結(jié)構(gòu)及筋膜回聲情況，并提示疝口大小、筋膜層是否有滲液等，可排除血腫。,.,肌疝,.,第二部分：非外傷性肌肉疾病,.,肌肉的異常病理表現(xiàn)形式,肌肉水腫：外傷、肌炎（感染性肌炎，壞

9、死性筋膜炎，自身免疫性肌炎如多發(fā)性肌炎、皮肌炎）、炎性肌病如Graves疾病、放療后改變 肌肉萎縮：廢用性萎縮、去神經(jīng)或神經(jīng)卡壓性萎縮、肌營養(yǎng)不良性萎縮 肌肉腫塊：軟組織腫瘤、血腫或膿腫,.,一、炎性肌病,指的是一組肌病，包括骨骼肌、鄰近筋膜的炎性改變及肌酸磷酸肌酶升高（CPK） 是自身免疫性疾病 包括了多發(fā)性肌炎(PM)、皮肌炎 (DM)以及包涵體肌炎（IBM）,全層肌肉信號(hào)增高，累及皮下，束周液體聚集,.,炎性肌病,各層肌肉受累，皮下筋膜受累，束周積液，肌肉結(jié)構(gòu)正常，羽毛狀水腫伴強(qiáng)化,.,多發(fā)性肌炎,雙側(cè)肌肉對(duì)稱性廣泛受累,.,皮肌炎,T1WI受累肌肉結(jié)構(gòu)及信號(hào)與正常肌肉類似,STIR肌肉

10、水腫及皮下組織水腫，雙側(cè)彌漫分布,.,MRI在PM和DM中的應(yīng)用,大范圍掃描，可同時(shí)觀察雙側(cè)下肢甚至全身肌肉的狀況 大范圍評(píng)估肌肉受累范圍、分布和程度，可彌補(bǔ)肌電圖和肌活檢只能顯示局部肌肉狀況的不足 在MRI顯示炎癥明顯的區(qū)域進(jìn)行活檢、肌電圖檢查可明顯提高診斷敏感性，降低假陰性,.,包涵體肌炎,發(fā)病年齡大多50y 占所有炎性肌病的16-28% 肌肉的炎性改變不是突出表現(xiàn) 臨床無皮膚改變，出現(xiàn)漸進(jìn)性無痛性肌無力和肌萎縮 常累及三角肌、股四頭肌、手指屈肌、踝背曲肌,.,包涵體肌炎,雙側(cè)對(duì)稱性股四頭肌水腫，周圍結(jié)構(gòu)未見水腫,.,膠原結(jié)締組織病相關(guān)肌炎,一些結(jié)締組織疾病也會(huì)造成肌炎，如類風(fēng)濕、SLE、

11、混合結(jié)締組織病及干燥綜合征等 表現(xiàn)為局灶性受累或結(jié)節(jié)狀改變 結(jié)節(jié)性肌炎的表現(xiàn)與淋巴瘤鑒別困難，有時(shí)需活檢診斷,SLE肌炎,.,放射性肌炎,放射治療后數(shù)年也可出現(xiàn) 由于血管改變導(dǎo)致 放療病史，與放射野相關(guān),.,Graves病,甲狀腺眼病，眼周肌肉炎性腫脹,.,藥物中毒性肌炎,服用立普妥降血脂藥的老年患者，CPK輕度升高，MRI可見束周積液及少許皮下水腫,.,HIV肌炎,其抗病毒藥物能夠干涉細(xì)胞線粒體修復(fù)機(jī)制，導(dǎo)致肌炎，與降脂藥類似表現(xiàn) 主要累及中心大的肌肉 雙側(cè)對(duì)稱性改變,.,膿性肌炎,可由鄰近的骨或軟組織感染擴(kuò)展所致或經(jīng)血路播散引起 最常見發(fā)病部位是股四頭肌，臀肌，肩部和上肢肌肉，約40%的病

12、例可有多發(fā)性膿腫 表現(xiàn)為非對(duì)稱性肌肉水腫，及肌肉內(nèi)膿腔形成，增強(qiáng)邊緣強(qiáng)化,.,膿性肌炎,肌肉內(nèi)膿腫顯示清楚，周圍大片水腫，增強(qiáng)環(huán)形強(qiáng)化,.,膿性肌炎,單側(cè)股四頭肌內(nèi)厚壁強(qiáng)化的膿腫形成,.,膿性肌炎,結(jié)核的雙側(cè)腰大肌冷膿腫形成,.,膿性肌炎,.,膿性肌炎,.,壞死性筋膜炎,皮膚及皮下組織罕見的感染性疾病 沿筋膜層蔓延 主要致病菌是A組鏈球菌,.,肌肉萎縮,肌肉萎縮是指橫紋肌營養(yǎng)障礙，肌肉纖維變細(xì)甚至消失等導(dǎo)致的肌肉體積縮小 肌肉內(nèi)及肌肉間組織被脂肪替代 病因主要有：神經(jīng)源性肌萎縮、肌源性肌萎縮 、廢用性肌萎縮和其他原因性肌萎縮 。,.,肌肉萎縮,肌肉內(nèi)脂肪浸潤,肌肉間脂肪增多,岡上肌縮小，腱鞘周圍脂肪充填,.,肌肉萎縮 肌肉內(nèi)脂肪浸潤,.,神經(jīng)源性肌萎縮,神經(jīng)受損后急性期MRI表現(xiàn)正常 亞急性期（1周后）肌肉水腫、肥大 亞急性晚期（3周后）肌肉水腫和萎縮同時(shí)存在 慢性期肌肉萎縮,.,神經(jīng)源性肌萎縮,由于腓神經(jīng)卡壓造成的腓長、短肌信號(hào)增高，早期萎縮的水腫表現(xiàn),.,神經(jīng)源性肌萎縮,岡上肌及岡