1、.,全髖關(guān)節(jié)置換中生物固定股骨柄介紹,.,現(xiàn)狀介紹,大量的生物固定股骨柄已經(jīng)獲得良好的長期隨訪效果 每種生物固定股骨柄因結(jié)構(gòu)形狀及初始固定方式的不同而不同 股骨柄設(shè)計(jì)特征的嚴(yán)格分類對于對比各系列柄的效果很重要 隨著現(xiàn)代股骨柄設(shè)計(jì)的發(fā)展，松動和大腿痛發(fā)生率已經(jīng)減少 即使使用先進(jìn)設(shè)計(jì)的股骨柄，應(yīng)力遮擋仍然存在于多數(shù)病例中,.,生物固定基礎(chǔ),1981，Albrektsson在一個(gè)取出物分析實(shí)驗(yàn)的基 礎(chǔ)上，對“Osseointegration” 的定義做了描述： 板狀骨與內(nèi)植物間無纖維組織介入的連接 充足的骨接觸與堅(jiān)強(qiáng)固定能最大限度的減少微動： 把微動的量定義為x，那么： x150um 纖維組織形成

2、40umx150um 骨組織和纖維組織組合 x20um 骨組織形成為主導(dǎo),.,壓配固定,初始固定主要通過假體與銼的大小差來獲得壓配固定-Press-fit 影響初始穩(wěn)定性或初始固定的因素主要有： 形狀 粗糙度 柄的涂層 技術(shù)準(zhǔn)備 骨的質(zhì)量,.,股骨處理表面及涂層,按照骨整合方式可將表面分為骨長入表面和骨長上表面： 骨長入表面，主要指多孔表面 （孔隙大小在50-400um之間，孔隙率一般在30%-40%之間） 骨長上表面，主要指粗糙表面 （粗糙度范圍從3-5um）,.,骨長入表面主要有：圓珠燒結(jié)，纖維網(wǎng)燒結(jié)，多孔骨小梁金屬，前兩者孔隙率30%-50%,后者的孔隙率可達(dá)75%-85%,股骨處理表面

3、及涂層,骨長上表面主要有：表面噴砂或等離子噴涂表面等，其中表面噴砂也用于圓珠燒結(jié)和纖維網(wǎng)燒結(jié)基底的處理,.,等離子噴涂較骨長入表面相比只有非常小的孔隙率，因此我們通常不說孔隙率。 但是等離子噴涂表面與燒結(jié)技術(shù)表面相比，可以保留更多的機(jī)械疲勞強(qiáng)度，如，如果等離子噴涂能保留90%的強(qiáng)度，那么，燒結(jié)技術(shù)只能保留50%的強(qiáng)度。 HA涂層技術(shù)就是利用等離子噴涂技術(shù)噴涂到假體表面。它可用于單純HA噴涂，也可用多孔涂層技術(shù)相結(jié)合。 HA理想的涂層厚度為50um（除了Corail）,股骨處理表面及涂層,.,生物固定股骨柄分類,最早的分類主要分為直柄和弧形柄 臨床常提及近端多孔涂層錐形柄和全涂層圓柱柄 這些分類

4、都簡單化，并不能體現(xiàn)出重點(diǎn)設(shè)計(jì)特征，且對不同 柄的臨床效果對比沒有太大指導(dǎo)意義。 因此對分類系統(tǒng)綜合化有助于臨床結(jié)果對比研究。,.,新的分類方法,在Berry的4種分型的基礎(chǔ)上， 根據(jù)結(jié)構(gòu)，固定模式等又分為了6種分類。,.,Type 1,單錐度股骨柄：M/L位 A/P位較平直而薄 涂層范圍主要為：1/35/8 初始穩(wěn)定主要通過楔形錐度固定和三點(diǎn)固定 無需遠(yuǎn)端擴(kuò)髓（減少骨內(nèi)膜血運(yùn)破壞） 缺點(diǎn)：宿主骨與假體形狀的形合度要求較高，如果股骨干段太窄，假體可能會遠(yuǎn)端固定，如果固定節(jié)段在近端涂層的下方，則骨整合無法達(dá)到。,.,Tpye 2,雙錐度股骨柄：M/L，A/P(錐度可變) 近端填充，在A/P位，較

5、TypeI型柄厚 遠(yuǎn)端可為錐度或圓形填充設(shè)計(jì) 在保證某些假體的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，股骨干部分獲得固定是有必要的 當(dāng)遠(yuǎn)端假體與宿主骨有嚙合關(guān)系時(shí)，縱向溝槽與開槽有利用減少假體剛度，從而最大限度減小應(yīng)力遮擋和大腿痛發(fā)生率 遠(yuǎn)近端均需要擴(kuò)髓,.,Type 3,Type III型假體的錐度無論從M/L位還是A/P位始終一個(gè)錐度 不像Type 1和2型，在形狀上，不會發(fā)生突然的改變，涂層和固定更偏重于在干骺端，即股骨干與近端的移行段 Type 3型假體又分為三個(gè)亞型： Type3A Type3B Type3C,.,Type 3A,圓錐型股骨柄 大部分在近端2/3有多孔涂層 三點(diǎn)固定 近端翼或肋脊可增加旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性

6、 遠(yuǎn)近端均需擴(kuò)髓,.,Type 3B,帶鍵槽的圓錐型股骨柄 鍵槽的鋒利邊緣切入骨質(zhì)保持旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性 鑒于近端狹窄的剖面可自由控制假體的位置，尤其在復(fù)雜的，如近端股骨扭曲的病例中尤為有用。 擴(kuò)髓的絞刀為圓錐形,.,方型錐形柄 全長噴砂 三點(diǎn)固定 橫截面的四點(diǎn)可以獲得旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性 不需要擴(kuò)髓絞刀，只需方形髓腔銼,Type 3C,.,Type 4,圓柱形全涂層假體 股骨干固定型假體 骨長入表面 近端帶領(lǐng)防止下沉保證軸向穩(wěn)定性，此特征將應(yīng)力傳到至股骨距，帶領(lǐng)設(shè)計(jì)特征相對于錐形設(shè)計(jì)柄更加重要 遠(yuǎn)近端同時(shí)擴(kuò)髓 假體遠(yuǎn)端直徑較相對應(yīng)髓腔絞刀大0.5mm以獲得所謂的股骨干的錨抓固定（Scratch-fit）,.,

7、Type 5,組配設(shè)計(jì)特征：近端和遠(yuǎn)端獨(dú)立操作 近端遠(yuǎn)端同時(shí)固定且常常被用于復(fù)雜手術(shù) 適應(yīng)癥擴(kuò)大到解剖異常和旋轉(zhuǎn)畸形等病例，如先髖 包含近端袖套和柄體結(jié)構(gòu),.,Type 6,解剖型柄：與近端股骨解剖相匹配 外側(cè)和后側(cè)均較普通柄更寬或更厚 在側(cè)位上看，近端存在后弓，股骨干段存在前傾 因股骨頸存在前傾角，所以有左右之分 遠(yuǎn)端，可以是錐形也可以是圓柱型 假體穩(wěn)定性通過近端填充和遠(yuǎn)端的弧形獲得 遠(yuǎn)近端均需擴(kuò)髓 缺點(diǎn)：因假體的形狀與股骨髓腔需更加匹配，所以寬容度較低,.,Type1 股骨柄臨床效果,Type 1股骨柄可用于年輕及老年人，甚至DorrC型股骨,.,Type2 股骨柄臨床效果,Type 2股

8、骨柄二代主要通過遠(yuǎn)端溝槽或開槽設(shè)計(jì)減少股骨剛度來減少應(yīng)力遮擋 亦可應(yīng)用于Dorr C型股骨,.,Type3A 股骨柄臨床效果,長期：大腿痛 4%， 10y 應(yīng)力遮擋 50%， 10y 生存率 95.5%， 20y； 99%， 10y； 98.2%， 18y； 100%, 13.2y 中期：大腿痛 2.4%， 75m 生存率 99.5%, 75m,Type 3A亦可應(yīng)用于Dorr C型股骨,長期效果好。,.,Type3B 股骨柄臨床效果,Type 3B可用于復(fù)雜病例，如，先髖及翻修病例等,.,Type3C股骨柄臨床效果,Type 3C柄在歐洲廣泛應(yīng)用，近端應(yīng)力遮擋發(fā)生率可知道遠(yuǎn)端股骨承受了更多的

9、力， 因其柄的特有性質(zhì)及全長柄的穩(wěn)定性特征使其應(yīng)用于Dorr C型股骨更有吸引力。,.,Type4股骨柄臨床效果,Type 4型柄由于其主要為股骨干固定，因此大腿痛及應(yīng)力遮擋發(fā)生率相對要高 但經(jīng)過改良，如在柄遠(yuǎn)端進(jìn)行高拋光子彈頭設(shè)計(jì)，降低遠(yuǎn)端剛度，減小遠(yuǎn)端大腿痛發(fā)生 ，二代柄：100例髖，平均48歲，11.4年隨訪，100%存活，2%大腿痛發(fā)生 Dorr C型股骨不建議使用。,.,Type5股骨柄臨床效果,Type 5柄的改良包括近端遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)的變化，雖然組配柄和非組配式柄相比，應(yīng)用還不那么廣泛，但是在解剖異常的患者中使用是一個(gè)極好的選擇?？蓱?yīng)用于DorrC型患者，此柄的使用應(yīng)考慮經(jīng)濟(jì)因素。,.

10、,Type6股骨柄臨床效果,Type 6柄早期特征有較高的大腿痛發(fā)生率及較差的效果，但是經(jīng)過改良后大大增強(qiáng)了旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性及提高了臨床療效,.,短柄-骨保留型設(shè)計(jì),為了能減小創(chuàng)傷，骨保留設(shè)計(jì)的柄越來越受受關(guān)注 短柄設(shè)計(jì)尚無長期臨床隨訪數(shù)據(jù) 159髖，10年，98.2% 長期效果尚待觀察,.,總結(jié),6型股骨柄的總體生存率相差不大 盡管臨床上不能避免大腿痛和應(yīng)力遮擋效應(yīng)，但是失敗率已經(jīng)較早期有很大的下降 當(dāng)存在畸形或需要遠(yuǎn)端固定時(shí)，可考慮Type3B,3C,4和5型柄，另外，還取決于醫(yī)生的喜好 新材料或新的設(shè)計(jì)特征的臨床效果需要長期的對比研究 這個(gè)分類系統(tǒng)的局限性，不能將短柄歸類進(jìn)去， 生物固定柄的使用應(yīng)考慮年齡，活動水平，股骨類型及畸形程度等選擇合適的假體,.,Thank