1、臨床無創(chuàng)通氣臨床不可逆振蕩-NIV、無創(chuàng)通氣是傳呼機(jī)治療的重要方法，逐步建立。無創(chuàng)通氣所需的技術(shù)容易學(xué)習(xí)，所需的設(shè)備比較便宜，實(shí)施也比較簡(jiǎn)單，比有創(chuàng)通氣安全、方便、舒適、成本低，應(yīng)用也越來越普遍。無創(chuàng)通氣應(yīng)用的范圍不斷擴(kuò)大，使用越來越普遍，但不能代替有創(chuàng)通氣，有創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣有不同的應(yīng)用范圍。氣管插管和日常通氣仍然是治療很多急性呼吸困難患者的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，如果有針刺，不要進(jìn)行無創(chuàng)通氣，以免不必要地增加患者的危險(xiǎn)，要及時(shí)插管。無創(chuàng)通氣已被證明是治療急性高碳酸病，尤其是慢性阻塞性肺疾病的有效方法。所有能進(jìn)口這種患者的醫(yī)院都必須具備一天24小時(shí)可用的NIV設(shè)施。A，有創(chuàng)通氣確實(shí)更合適的時(shí)候，NIV

2、不能代替氣管插管和有創(chuàng)通氣。B，英國胸部科學(xué)有無創(chuàng)通氣指南，無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)，減少插管需求，提前預(yù)防各種損傷和并發(fā)癥，中期可以中斷病情的進(jìn)展，改善后縮短ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間，降低醫(yī)院內(nèi)肺炎發(fā)生率，降低醫(yī)院內(nèi)肺炎患者的舒適度，無創(chuàng)通氣的好處，靈活方便的使用，保持呼吸系統(tǒng)原則上，應(yīng)用越快越好，甚至患者達(dá)不到尋呼機(jī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。無創(chuàng)通氣3個(gè)階段，在可能的插管前，通過早期輔助患者通氣輔助手段，通過試驗(yàn)治療，NIV失敗，考慮插管作為插管患者的最終治療，作為無創(chuàng)通氣適應(yīng)證，慢性阻塞性肺疾病肺水腫有創(chuàng)性機(jī)械通氣胸壁畸形/神經(jīng)根疾?。盒厍换?、脊柱側(cè)凸、肺結(jié)核引起的胸部病變、肺部病變急性呼吸困難綜合征哮喘肺炎

3、肺囊胞纖維化和支氣管擴(kuò)張損失睡眠呼吸暫停綜合征肥胖型呼吸暫停綜合征中樞性尿道下裂綜合征其他疾病，腸和非創(chuàng)通氣共同禁忌，大咯血?dú)庑?，縱隔氣腫肺泡嚴(yán)重低血壓腦缺血多發(fā)性肋骨骨折，通氣前適當(dāng)固定，非創(chuàng)通氣相關(guān)禁忌，腦脊液漏， 顱內(nèi)敵機(jī)，由于顱腦損傷：無創(chuàng)通氣可能會(huì)加重大于30cmH2O的顱內(nèi)敵機(jī)吸入壓力：吸入壓力大于30cmH2O，將氣體直接推入胃腸道，使患者易陷入危險(xiǎn)，壓力太大的患者也無法承受面部外傷/燒傷最近做了面部、上氣道、上腹部胃腸道手術(shù)*氣道固定性閉塞是上氣道(咳嗽) 多種嚴(yán)重的疾病同時(shí)存在*意識(shí)損傷(不包括二氧化碳保留引起的)*意識(shí)不明/過敏反應(yīng)*腸梗阻嘔吐*大量呼吸道分泌物*胸部提示肺

4、實(shí)變*未引流的氣胸* *如果無創(chuàng)通氣是最后的治療，即使有這些禁忌，也可以使用無創(chuàng)通氣。 上述絕大多數(shù)禁忌也是對(duì)照組實(shí)驗(yàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)，更確切地說，是無創(chuàng)通氣禁止證。無創(chuàng)通氣禁忌取決于患者自身的具體情況。禁忌只是對(duì)方，如果患者需要，也可以無創(chuàng)通氣。例如，肺泡是禁忌，但實(shí)際需要機(jī)械通氣的情況下，要調(diào)整壓力大小，密切觀察患者的狀況，避免壓力過大，肺泡爆裂。無創(chuàng)呼吸機(jī)、無創(chuàng)呼吸機(jī)都有很大的不同，包括ICU使用的多功能高級(jí)呼吸機(jī)。今天，許多現(xiàn)有的先進(jìn)呼吸機(jī)都具有非生成功能，但這些呼吸機(jī)主要是設(shè)計(jì)為比特殊的非生成呼吸機(jī)少生成功能的呼吸機(jī)。專用無創(chuàng)呼吸機(jī)也有不同的種類，但最常用的是雙水平正壓呼吸機(jī)(bi-lev

5、el positive airway pressure ventilator，bippap)。體積小，重量輕，便攜性好，價(jià)格相對(duì)低廉，同步性能好，使用方便，是目前最常用的無創(chuàng)呼吸機(jī)。以下是BiPAP的臨床應(yīng)用。通風(fēng)模式，CPAP模式(CPAP) S模式(Spontaneous Triggered，S) T模式(Timed Safety Frequency，T) ST模式，CPAP模式，CPAP模式CPAP意味著吸氣和呼氣時(shí)施加一定的壓力。呼氣末正壓在呼氣期保持比大氣壓高的一定壓力。CPAP和呼氣末正壓(PEEP)具有相同的生理效果，因此兩個(gè)詞經(jīng)?；Q使用。嚴(yán)格地說，CPAP本身不是通風(fēng)模式。因

6、為它不形成特定的呼吸壓降，所以不能進(jìn)行輔助通風(fēng)。CPAP和PEEP具有多種生理效果，臨床上用于多種治療目的。CPAP和PEEP的生理效應(yīng)，功能殘留氣體增加，適當(dāng)?shù)墓δ軞埩魵饬饔兄诟纳品雾槕?yīng)性，改善通風(fēng)，減少呼吸功能，促進(jìn)氧氣化等。擴(kuò)大氣道和肺泡，減少氣道阻力。保持小度和肺泡的開放狀態(tài)，防止肺泡周期性的含肺和無機(jī)物肺。肺泡的小氣道及肺泡重新打開，增加肺的有效交換容積和呼吸膜區(qū)域，改善通氣血流率，改善擴(kuò)散功能，促進(jìn)氧合。影響肺泡內(nèi)外水分分布，肺泡內(nèi)水分轉(zhuǎn)移到肺泡外，肺水腫有所改善。內(nèi)源性PEEP(intrinsic PEEP，PEEP，PEEP)、S模式、S模式、壓力支持通氣(PSV)和呼氣末正

7、壓(PEEP)均為S模式。在無創(chuàng)通氣最主要的模式PSV中，人工呼吸系統(tǒng)僅提供一定的壓力支持，完全控制患者自身呼吸頻率、呼吸費(fèi)、呼吸深度，人工呼吸系統(tǒng)僅與患者合作。也就是說，當(dāng)患者完全控制人工呼吸系統(tǒng)s模式時(shí)，等于總的呼吸系統(tǒng)量和人工呼吸系統(tǒng)提供的呼吸系統(tǒng)的總和。呼吸機(jī)提供的水分不足，患者可以自行呼吸，保證總呼吸量。如果人工呼吸系統(tǒng)提供的濕氣量太大，患者可以自行呼吸，以保持全部呼吸量不變。這是相當(dāng)安全的模式。呼吸暫停或自主呼吸不足，不能觸發(fā)人工呼吸系統(tǒng)，如果s模式不能工作，患者就有窒息的危險(xiǎn)。s模式是無創(chuàng)通氣的最主要模式，但不是最普遍的。t模式、壓力調(diào)節(jié)通氣(PCV)和PEEP在t模式、無創(chuàng)通氣

8、時(shí)使用較少的PCV時(shí)，人工呼吸系統(tǒng)完全控制患者的呼吸。人工呼吸系統(tǒng)根據(jù)規(guī)定的壓力、換氣頻率及吸入率為患者提供強(qiáng)制換氣，所有的呼吸量都由人工呼吸系統(tǒng)供給。如果患者無呼吸或自主呼吸較弱，則采用ST模式，PSV PCV PEEP采用ST模式，無創(chuàng)通氣時(shí)最常用的模式ST模式，如果患者自主呼吸較強(qiáng)，則采用s模式運(yùn)行人工呼吸系統(tǒng)。如果呼吸停止或呼吸低于人工呼吸系統(tǒng)設(shè)置的呼吸頻率，請(qǐng)切換到t模式，完全調(diào)節(jié)患者的呼吸。一旦患者恢復(fù)呼吸，就會(huì)自動(dòng)切換到s模式。在ST模式下需要注意的事項(xiàng)。在ST模式下，人工呼吸系統(tǒng)設(shè)置為s模式，主要操作模式也是s模式?？偤粑坑苫颊咦灾骱粑暮粑亢腿斯ず粑到y(tǒng)的呼吸量組成，一旦

9、患者呼吸停止或虛弱，患者自主呼吸的呼吸量就會(huì)消失，只有人工呼吸系統(tǒng)的呼吸量，整體呼吸量不足。此時(shí)，必須切換到t模式以重新設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)。ST模式的t模式可在患者呼吸停止或虛弱時(shí)提供特定的備份通風(fēng)，從而防止患者立即嚴(yán)重窒息。對(duì)于ST模式要注意的問題，對(duì)于ST模式，t模式的頻率不能設(shè)置得太高，通常設(shè)置為10-12次/分鐘。如果設(shè)置得太高(例如18次)，患者會(huì)緩解呼吸困難，呼吸變慢(例如14次/分鐘)，低于設(shè)定的頻率，就會(huì)自動(dòng)切換到t模式，發(fā)生人機(jī)對(duì)決，如果患者變得不舒服，非人工呼吸可能會(huì)失敗。一旦發(fā)生這種情況，要及時(shí)降低呼吸機(jī)設(shè)置頻率，非創(chuàng)建通氣的人機(jī)連接接口，人機(jī)連接接口的好壞直接關(guān)系到患者的舒

10、適，根據(jù)患者的舒適與否，直接決定患者是否進(jìn)行非侵入式通風(fēng)?！氨巧w”、“前蓋”、“鼻枕”和“連接器”。界面柔軟，密封性好，不要有觸電感。臨床上最常用的是鼻蓋和鼻蓋。鼻子和全面復(fù)蓋比較，一般比較舒服，同時(shí)保持患者咳嗽、與人溝通和吃飯的能力，所以很多患者都喜歡使用。但是沒有牙齒的患者和呼吸嚴(yán)重的患者因口漏而有很多功效，患者不舒服，此時(shí)鼻蓋不合適。全面復(fù)蓋不允許咳嗽、溝通和飲食，大體上不舒服，部分患者有密閉恐懼感，理論上患者嘔吐時(shí)也有誤吸的危險(xiǎn)，但實(shí)際發(fā)生的可能性很小。前蓋允許患者呼吸，所以如果有口漏，前蓋特別適合。如果病人習(xí)慣于全面復(fù)蓋，他就不會(huì)像鼻蓋那樣感到舒適。界面選擇、鼻及前蓋可成功用于急性和

11、慢性呼吸困難的治療。根據(jù)病情和醫(yī)生的喜好做選擇的情況很多。急救時(shí)可以呼吸嘴的患者，如果24小時(shí)后患者狀態(tài)好轉(zhuǎn)，最好換上鼻蓋。沒有牙齒和嘴呼吸的患者最好使用前蓋。選擇界面后，根據(jù)患者選擇合適的尺寸模型。無論是鼻蓋還是前蓋，質(zhì)感柔軟，密封性好，不能有減色。臨床界面，具有各種大小和型號(hào)的鼻子和前端，以滿足各種臨床要求。為了方便使用，界面放置在專用包或容器中，最好進(jìn)行集成管理，以防止在暫時(shí)找不到合適界面的困境中延遲患者治療?，F(xiàn)在界面比較貴，準(zhǔn)備各種大小和型號(hào)的界面需要更多的成本，因此部門可能不現(xiàn)實(shí)，但至少要有常用大小的鼻子和前蓋。戴接口，戴接口不能太緊，也不能太松，以不泄密為標(biāo)準(zhǔn)，一般1，固定接口發(fā)帶

12、綁帶適合容納二手手指。太緊會(huì)壓迫患者，造成不便，太用力拉，引起變形的話，會(huì)泄漏；太松的話，煤氣就漏了。如果還有一點(diǎn)漏水，要注意不要因泄漏而漏出病人的眼睛。鼻腔罩和完全罩的輔助結(jié)構(gòu)，排氣閥或排氣孔：BiPAP呼吸機(jī)使用大量手動(dòng)排氣閥或排氣孔來排出患者呼出的廢氣。所謂手動(dòng)排氣閥或排氣孔實(shí)際上是排氣裂縫或孔。界面本身可以有排氣閥門或排氣孔，它們是界面的排氣裂縫或孔。如果接口沒有排氣閥或排氣孔，則需要外部排氣閥或排氣孔。排氣閥或排氣口是患者呼出廢氣的通道，絕對(duì)不能堵塞，否則會(huì)引起反復(fù)呼吸或窒息。使用無創(chuàng)通風(fēng)之前，必須仔細(xì)檢查是否有排氣閥或排氣口，排氣閥或排氣口是否暢通。氧氣接口：氧氣接口用于無創(chuàng)通氣時(shí)

13、訪問氧氣。接口通常有一兩個(gè)氧氣接頭，不使用的時(shí)候最好有塞子。如果接口沒有氧氣接口，則必須使用外部氧氣接口。氧氣接口如有必要，可用作排氣閥。，鼻蓋和前蓋附屬結(jié)構(gòu)，固定頭：接口需要固定頭，通常附帶接口。下頜托帶：下頜托強(qiáng)迫患者封閉呼吸效果。使用鼻子時(shí)，患者可以考慮開口呼吸時(shí)使用下頜帶。頭鼻罩、外排氣閥、下頜托、無創(chuàng)通氣設(shè)施、無創(chuàng)通氣可用于許多部門。在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)進(jìn)行了很多隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。無創(chuàng)通氣通常在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、呼吸病房、干部、急診室和普通病房進(jìn)行。也就是說，無創(chuàng)通氣可以在患者訪問的任何地方進(jìn)行。無創(chuàng)通氣劑，醫(yī)生和護(hù)士都無創(chuàng)通氣。部門必須至少有一名醫(yī)生處理各種臨床無創(chuàng)通氣相關(guān)問題，

14、并具備無創(chuàng)呼吸機(jī)性能和各種部件功能方面的知識(shí)。他指導(dǎo)了無創(chuàng)通氣的實(shí)施。所有進(jìn)行無創(chuàng)通氣的人都應(yīng)該接受訓(xùn)練，盡可能積累實(shí)際經(jīng)驗(yàn)。無創(chuàng)通氣劑的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)直接關(guān)系到無創(chuàng)通氣的成敗。無創(chuàng)通氣應(yīng)用時(shí)機(jī)，無創(chuàng)通氣主要適用于輕度至中度患者意識(shí)下降。原則上，應(yīng)用越快越好，甚至患者達(dá)不到尋呼機(jī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。如果預(yù)計(jì)患者會(huì)死亡，也可以提前應(yīng)用，防止浮腫的發(fā)生。早期應(yīng)用可以妨礙病情的進(jìn)行，防止嚴(yán)重的呼叫發(fā)生。如果已經(jīng)發(fā)生了嚴(yán)重的呼叫，最好考慮一下流利換氣。無創(chuàng)通氣成功的相關(guān)因素，正確實(shí)施無創(chuàng)通氣，正確監(jiān)測(cè)，對(duì)無創(chuàng)通氣成功至關(guān)重要。無創(chuàng)通氣成功的關(guān)鍵因素包括認(rèn)真的患者選擇、及時(shí)的無創(chuàng)通氣治療、舒適密封的良好界面、患者教育

15、和鼓勵(lì)、慎重的監(jiān)控、熟練進(jìn)取的醫(yī)護(hù)人員等。機(jī)器前準(zhǔn)備工作，選擇患者：清醒的合作患者對(duì)無創(chuàng)通氣成功與否至關(guān)重要。但是，因擁有二氧化碳意識(shí)淡薄的COPD患者除外。這樣的病人即使只給予適當(dāng)?shù)臒o創(chuàng)人工呼吸輔助，通常也會(huì)在15-30分鐘內(nèi)醒來。具體選擇標(biāo)準(zhǔn)見無創(chuàng)通氣禁忌部分。界面選擇：界面柔軟，密封性好，沒有減色，材料最好是硅。是否包括打鼾，視乎情況和醫(yī)生的喜好而定。有關(guān)如何選擇界面的信息，請(qǐng)參閱用于無創(chuàng)通風(fēng)的人機(jī)連接界面部分。機(jī)器準(zhǔn)備工作、呼吸機(jī)選擇和使用前檢查：是否使用簡(jiǎn)單s模式呼吸機(jī)和ST模式呼吸機(jī)取決于現(xiàn)有呼吸機(jī)是否屬于該類，建議使用ST模式呼吸機(jī)。熟悉呼吸機(jī)操作和各部件的功能用途。了解可能出現(xiàn)

16、的故障及其解決方法。使用前要仔細(xì)檢查呼吸機(jī)是否完全正常工作。使用每個(gè)呼吸機(jī)之前，必須嚴(yán)格檢查每個(gè)參數(shù)的設(shè)置。緊急期前的準(zhǔn)備工作，對(duì)患者需要的說明和鼓勵(lì)：無創(chuàng)通氣主持人應(yīng)該對(duì)成功充滿信心和信心，讓患者安心。簡(jiǎn)要介紹無創(chuàng)通氣可能有幫助的原因，需要無創(chuàng)通氣治療的原因，無創(chuàng)通氣方法，最初是什么感覺，可能會(huì)有一些不便，但一旦適應(yīng)后，這種不便就會(huì)消失或克服。要積極鼓勵(lì)患者接受無創(chuàng)通氣，及時(shí)說出不適當(dāng)或擔(dān)憂的內(nèi)容。患者能接受無創(chuàng)通氣意味著治療能成功。情況緊急的時(shí)候，不會(huì)有足夠的時(shí)間進(jìn)行解釋，這時(shí)要大膽地根據(jù)病情進(jìn)行有效的換氣。無創(chuàng)通氣程序，1，病人床邊上升30以上，或者讓病人坐在床上。這樣做是為了工作，或者防止患者意外吸入。2、向患者說明無創(chuàng)通氣方法。選擇類型和適當(dāng)大小的界面，向患者說明穿戴方法。