1、a，1，呼吸衰竭患者的護理，a，2，介紹方案，張爺爺，今年72歲。昨天天氣突然變冷了，開始咳嗽、痰。今天下午呼吸困難、嘴唇和藍色癥、煩躁，家人送去醫(yī)院治療。張老爺吸煙50多年，患了COPD近20年。想一想：1，要密切留意病人的什么情況？給患者和家人健康指導(dǎo)的內(nèi)容是？a，3，概述：定義呼吸衰竭是由多種原因引起的肺通氣和/或通氣嚴(yán)重障礙，在休息狀態(tài)下不能充分維持機體交換，導(dǎo)致體內(nèi)缺氧伙伴(或無伴)保存二氧化碳，并引起病理生理變化和代謝障礙的一系列臨床綜合癥?？陀^指標(biāo)：海平面，休息狀態(tài)下呼吸空氣條件，pao 2 50 mhg(6.67 kpa)，心內(nèi)解剖短路和一次心內(nèi)排放量減少因素，即呼吸衰竭。a，

2、4，a，5，(a)根據(jù)動脈血氣分析，1 .呼吸衰竭(缺氧呼吸衰竭/通氣障礙)特征：pao 2 60 mmhg，沒有CO2保持PaCO2減少或正常發(fā)現(xiàn)通氣功能障礙(通氣/血流不平衡、擴散功能損傷和肺動靜脈轉(zhuǎn)換等)，ARDS。a，6，(a)根據(jù)動脈血氣分析分類2。呼吸衰竭(高碳酸呼吸衰竭/通氣障礙)缺氧伴二氧化碳滯留特性：pao 2 50mhg大部分是由于肺泡通氣不足引起的。但是，如果通風(fēng)不足，氧氣和二氧化碳的維持平行的：和慢性阻塞性肺疾病等通風(fēng)功能障礙在一起，缺氧就會進一步加劇。a，7，(2)根據(jù)發(fā)病優(yōu)先級1。急性呼吸衰竭：呼吸功能正常，由于某些突發(fā)因素，通氣和/或通氣功能嚴(yán)重受損，會在短時間內(nèi)

3、導(dǎo)致呼吸衰竭。常見原因包括呼吸道阻塞、創(chuàng)傷、ARDS、藥物中毒、疾病引起的呼吸中樞抑制、呼吸肌肉麻痹等。由于很難在短時間內(nèi)補償身體，如果不及時采取措施，就會危及生命。急性呼吸衰竭：突發(fā)因子肺通氣，通氣障礙在短時間內(nèi)呼叫下降，a，8，(2)根據(jù)發(fā)病完全等級排序2。慢性呼吸衰竭：原是呼吸和神經(jīng)肌肉疾病等慢性疾病，呼吸功能下降越來越嚴(yán)重，意味著過了很久才發(fā)展成呼吸衰竭。最常見的原因是慢性阻塞性肺疾病，缺氧或二氧化碳殘留在一起，但作為身體補償，生理功能障礙和代謝障礙更輕。另一種是慢性呼吸衰竭基本上惡化為呼吸道感染或氣道痙攣等，短時間內(nèi)pao 2大幅上升，pao 2顯著減少，稱為慢性呼吸衰竭的急性惡化。

4、本節(jié)主要介紹慢性呼吸衰竭。長期疾病呼吸功能損傷會因呼吸衰竭而發(fā)展，a，9，1，慢性呼吸衰竭，a，10，參與呼吸運動的所有部分，呼吸中樞，運動神經(jīng)，肌肉，胸腔，胸膜，肺和氣道疾病等引起呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化、塵肺等支氣管肺疾病最常見。(a)原因，a，11，(a)原因，呼吸道阻塞疾病肺組織疾病肺血管疾病胸膜炎2。神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸肌肉疾病、氣管-支氣管炎癥、痙攣、腫瘤、異物導(dǎo)致氣道阻塞或通氣/血流不平衡、缺氧和CO2滯留，1 .呼吸系統(tǒng)疾病，a，12，(a)原因，1。呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)阻塞性疾病肺組織疾病胸膜炎2。神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸肌肉疾病、肺炎、結(jié)核病、肺氣腫、彌漫性肺纖維

5、化、肺水腫、ARDS、矽肺等肺泡減少、有效擴散面積減少、肺順應(yīng)性降低、V/Q率障礙、缺氧或CO2滯留、a、13、，1 .呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)阻塞性疾病肺組織疾病胸膜炎2。神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸肌肉疾病，a，14，(a)原因，胸部創(chuàng)傷，畸形，手術(shù)創(chuàng)傷，氣胸和胸腔積液，胸部活動和肺擴張引起的通氣減少和吸入氣體分布不均，影響通氣功能。1 .呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)阻塞性疾病肺組織疾病胸膜炎2。神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸肌肉疾病，a，15，(a)原因，腦血管疾病變化，腦炎，腦外傷，電擊，藥物中毒直接或間接抑制呼吸中心；小兒麻痹癥、多發(fā)性神經(jīng)炎、重癥肌無力導(dǎo)致呼吸工作力癥或疲勞，通風(fēng)不足。1 .呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)阻塞性疾病肺

6、組織疾病胸膜炎2。神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸肌肉疾病，a，16，原因，a，17，(2)病因：低氧血癥和高脂血癥，1。肺泡通氣不足：經(jīng)常發(fā)生的型尋呼機1)維持正常PaO2和PaCO2的最低肺通氣量： va 3363604 l/min 2)長期慢性阻塞性肺疾病導(dǎo)致氣道阻力增加，呼吸能力減弱，生理死亡室增加，最終導(dǎo)致肺泡通氣不足，氧氣不足，二氧化碳維持。單位時間內(nèi)進入肺泡的新鮮氣體的數(shù)量減少了肺通氣不足的缺氧和CO2儲備。a，18，2。V/Q比例失衡是低氧血癥的最常見原因。1)部分肺泡通氣功能不足的動靜脈分流；肺泡塌陷、肺不張、肺水腫及其他通風(fēng)不足的疾病2)肺泡血流不足主要見于肺泡類似通氣中；吸入氣體不能與血液

7、進行有效的氣體交換。也就是說，生理死亡的空洞增加了，肺氣腫等阻塞性肺疾病，a，19，3。分散障礙：低氧血癥呼吸衰竭，分散過程的影響因素：分散面積肺泡膜厚度和通透性氣體和血液接觸時間氣體分散能力氣體分散能力分壓差異等CO2分散能力/O2分散能力=20/1，分散障礙影響氧氣交換，導(dǎo)致缺氧。a，20，(3)缺氧和二氧化碳儲備對身體的影響，缺氧，二氧化碳儲備，中樞神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)電解質(zhì)，酸堿平衡肝和腎功能，pro床表，a，21，腦組織總氧消耗量約為22在全身各種組織器官的細胞中，腦細胞對缺氧最敏感，在45分鐘內(nèi)完全停止供氧。也就是說造成不可逆轉(zhuǎn)的腦損傷。如果逐漸降低氧氣濃度，氧氣不足會因身體補

8、償而發(fā)生輕而慢。輕度缺氧，即PaO2為60Mmhg(8 .OkPa)下降會導(dǎo)致集中力下降、智力衰退和方向障礙；缺氧嚴(yán)重的話，就會陷入煩躁、意識、錯亂、甚至昏迷。當(dāng)剩下輕微的二氧化碳時，對皮層的刺激增加，間接引起大腦皮層的興奮，如果PaCO2繼續(xù)升高，皮層下半部就會受到抑制，中樞神經(jīng)處于麻醉狀態(tài)。輕度缺氧和二氧化碳儲備都會擴張腦血管，增加腦血流。嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致腦干和腦細胞內(nèi)水腫，顱內(nèi)壓增加后，組織缺氧惡化，導(dǎo)致惡性循環(huán)。1 .對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，a，22，1。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，缺氧程度對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，a，23，1。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，PaCO 2:對大腦皮層的刺激間接引起興奮：興奮，

9、煩惱：抑制皮層層，CO 2麻醉性肺腦?。喝毖鹾捅３諧O2引起的神經(jīng)精神障礙綜合癥。Paco 2腦血管擴張血管通透性腦水腫興奮性嗜睡漠不關(guān)心昏迷，a，24，缺氧及二氧化碳儲備都刺激心臟，心率加快，心輸出量增加，血壓上升，肺動脈收縮和肺循環(huán)阻力增加，肺動脈高壓，右心室負荷加重。急性嚴(yán)重缺氧或酸中毒會導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常或心臟病發(fā)作。慢性缺氧會導(dǎo)致心肌纖維化，心肌硬化。PaCO2在從輕到中度上升時，擴張淺表毛細血管和小靜脈，四肢發(fā)紅、溫暖、出汗多，還收縮肌肉、腎臟、脾臟血管的一部分。，2 .對循環(huán)系統(tǒng)的影響，a，25，2。對循環(huán)系統(tǒng)的影響，a，26，3。對呼吸的影響，缺氧對呼吸的影響比二氧化碳儲備小。

10、Pao 2:頸動脈竇，主動脈周圍化學(xué)受體反射通氣刺激PaCO 2。CO2:二氧化碳的強力呼吸中樞刺激劑，隨著CO2濃度的增加，通氣量也大幅增加，每次增加1mhg時，通氣量為2 L/min PaCO 280 mhg(10.7 kpa)a，27，4。對體液平衡的影響，1，嚴(yán)重缺氧-細胞能量代謝抑制(氧化磷酸化過程抑制)-乳酸，無機物-代謝性酸中毒，由于能量不足，導(dǎo)致鈉泵功能障礙，鉀離子從細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到血液和組織，鈉和氫離子進入人體細胞，引起細胞內(nèi)的產(chǎn)毒和高鉀血癥。2、由于慢性呼吸衰竭二氧化碳儲備，身體的補償效果、血液pH值沒有明顯下降。a，28，5。對肝、腎功能的影響，缺氧-直接對肝細胞損傷-丙氨酸

11、氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)輕度缺氧和二氧化碳滯留-擴張腎血管，增加腎血流和腎小球濾過率-尿液量增加嚴(yán)重缺氧(65 mmhg)-腎血管痙攣，腎血流減少，a，29，護理評價學(xué)，(-)健康史詢問患者是否感染，高濃度吸氧，手術(shù)，創(chuàng)傷，使用麻醉劑，特別是呼吸系統(tǒng)疾?。皇欠裼蠧OPD、嚴(yán)重肺結(jié)核等慢性支氣管肺疾病。a，30，【護理評估】(2)身體狀況，1。癥狀：1 .發(fā)生發(fā)病外主要是氧氣不足和二氧化碳儲備引起的呼吸困難和多器官功能障礙的癥狀(1)呼吸困難：最早，最顯著的癥狀。急性呼吸衰竭：慢性呼吸衰竭的頻率、節(jié)奏和幅度變化：呼吸困難和呼吸延長；嚴(yán)重時呼吸淺；點頭或肩上呼吸；三格利亞；中樞性呼吸衰竭患者表現(xiàn)出潮氣

12、、間歇性或抽泣等呼吸。當(dāng)“二氧化碳麻醉”發(fā)生時，會發(fā)生淺呼吸。a，31，(2)健康狀況，(2)青色：是缺氧的典型表現(xiàn)。動脈血氧飽和度(SaO2)低于90%時，出現(xiàn)嘴唇、a床等。藍癥程度與紅細胞的還原有關(guān)，嚴(yán)重貧血或出血的人結(jié)不清，慢性呼吸衰竭患者紅細胞數(shù)量增加，藍癥更加明顯。a，32，(2)身體狀況，(3)精神神經(jīng)癥狀大部分表現(xiàn)為智力或方向功能障礙。缺氧的早期，腦血管膨脹，血流增加，引起搏動性頭痛，界面有注意力分散，智力或定向衰退。隨著氧氣的不足，逐漸變得煩躁，神志不清，出現(xiàn)了困倦和昏睡。二氧化碳的儲備常常表現(xiàn)出興奮的癥狀，如：多汗、煩躁、午睡、夜眠。二氧化碳儲備加劇后，會起到抑制作用，出現(xiàn)意

13、識不清、肌肉沖擊、間歇性痙攣、昏迷、昏迷等二氧化碳麻醉現(xiàn)象，肺性腦病，a，33，精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，a，34，(2)身體狀況，(4)心血管系統(tǒng)癥狀二氧化碳暫掛者往往心輸出量增加，患者的心跳加快，血壓上升。后期出現(xiàn)了外周循環(huán)衰竭、血壓下降、心率下降、心律失常。慢性缺氧和二氧化碳儲備導(dǎo)致肺動脈高壓的患者，出現(xiàn)右心衰癥狀，a，35，(2)身體狀況，2。體征除了一級征象外，主要表現(xiàn)為缺氧和二氧化碳儲備，周圍淺表靜脈充盈，出現(xiàn)皮膚溫氣、安紅、紅一汗、結(jié)膜充血、水腫。部分患者可以看到視神經(jīng)水腫、瞳孔縮小反射減弱或消失、錐體束陽性等。a，36，(2)身體狀況，3 .并發(fā)癥可能在嚴(yán)重呼吸衰竭時出現(xiàn)上消化道出血、

14、黃疸、蛋白質(zhì)尿癥、氮血癥等肝腎功能損害癥狀、休克或DIC等。，a，37，(4)輔助檢查，1。血氣分析：動脈血氣分析可以作為診斷呼吸衰竭的重要依據(jù)。PaO250mmHg，動脈血氧飽和度(SaO2)7.45是變相性堿中毒。二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)是反映體內(nèi)堿儲備(HCO3-)的指標(biāo)，發(fā)生代謝性酸或呼吸性堿中毒時，CO2CP會減少。代謝性堿中毒或呼吸性酸中毒時CO2CP增加。a，38，動脈血氣分析，a，39，(4)輔助檢查，2。血液生化檢查會發(fā)生各種電解質(zhì)紊亂。呼吸酸中毒合并代謝性酸中毒合并高鉀血癥；低鉀血癥和低氯血癥伴有代謝性堿中毒，得了呼吸性酸中毒。其他尿液檢查可以是紅細胞、蛋白尿和管尿。血

15、清中的RUN、Ser、ALT、ASI可以上升到不同程度。肺功能檢查FEV1、FVC低于正常值。根據(jù)痰涂片及細菌培養(yǎng)檢查結(jié)果，可以誘導(dǎo)抗生素的使用。a，40，(5)治療原則和主要措施，以保持呼吸系統(tǒng)暢通為前提，改善缺氧，糾正二氧化碳和代謝障礙，預(yù)防和治療多器官功能損傷，治療原發(fā)病和誘發(fā)因素的時間和創(chuàng)造條件。緩解支氣管痙攣-支氣管擴張劑調(diào)節(jié)感染-條件者應(yīng)迅速進行痰培養(yǎng)和藥敏試驗，使用敏感有效的抗生素。呼吸中樞興奮劑呼吸興奮劑的前提：氣道通暢(尼科杰米)，a，41，(5)保持治療原則和主要措施，1。緩解支氣管痙攣茶堿、2受體激動劑等支氣管擴張劑的應(yīng)用?？诜辈鑹A、沙丁魚或異丙基溴銨溶液的霧化吸入，緩

16、解支氣管平滑肌，減少氣道阻力，改善通氣功能。2.以控制感染、保持呼吸道引流暢通為前提，根據(jù)痰細菌培養(yǎng)和藥敏試驗的結(jié)果，選擇有效的抗生素，積極控制呼吸道感染。經(jīng)常使用第三代頭孢菌素、氟喹諾酮等廣譜高效抗生素。a，42，(5)治療原則和主要措施，3 .為了改善肺泡通氣，促進呼吸刺激劑、二氧化碳排放，使用呼吸刺激劑，增加呼吸頻率和呼吸量，改善通風(fēng)。常用的西紅花(戈拉明)刺激呼吸中樞，增加通風(fēng)，促進覺醒作用。阿米替林是刺激頸動脈體和主動脈體的化學(xué)受體，使呼吸中樞興奮的口腔呼吸刺激劑，適用于狀態(tài)輕微的呼吸衰竭患者。過敏性，夜間失眠，停用麻醉劑，鎮(zhèn)靜劑注意，預(yù)防呼吸抑制。a，43，2，急性呼吸困難綜合征(ARDS)，a，44，急性呼吸困難綜合征(ARDS)，是指患者心肺功能正常工作時，肺外或肺的嚴(yán)重疾病，導(dǎo)致次要急性、進行性呼吸困難、難以修復(fù)的低氧血癥呼吸衰竭。ARDS是死亡率高的典型急性呼吸衰竭。概述，a，45，急性呼吸系統(tǒng)合成是急性肺損傷的嚴(yán)重階段，兩者都是同一疾病過程的兩個階段。多種急性原因會損害肺等器官，嚴(yán)重的話會引起ARDS和/或多器官功能障礙綜合征(MODS)。ARDS是指心源性以外的各種肺、外部致病因素引起的急性、進行性呼吸衰竭，經(jīng)常是MODS中最先出現(xiàn)的器官功能障礙，在MODS的整個發(fā)病過程中屬于重要和決定性的位置。概