1、壓瘡患者的評估、處理,模擬案例,王正才，男性，73歲，由家屬輪椅推入院，入院診斷：膀胱結(jié)石。當(dāng)班護(hù)士按接待入院患者流程為患者辦理入院手續(xù)，得到如下資料：患者身高167cm，體重42kg，T36.1，P107次/分，R25次/分，Bp92/54mmHg，既往有磺胺過敏史，有腦梗病史，右側(cè)肢體偏癱，院外帶入16號雙腔尿管一根，引出淡血性混濁尿液。,此時(shí)，作為責(zé)任護(hù)士，還需對患者進(jìn)行哪些評估？,意識、行為能力 跌倒評估 壓瘡評估 泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)評估 自理能力評估 .,哪些患者是壓瘡的 高危人群？,1癱瘓：偏癱、截癱或腦癱病人 2昏迷的病人 3大小便失禁的病人 4使用支架或石膏的病人 5麻痹病人：（下

2、肢麻痹、四肢麻痹和半身麻痹等） 6營養(yǎng)不良 7身體衰弱者 8疼痛的病人，為避免疼痛而不敢活動 9老年人 10. 發(fā)熱病人 11. 肥胖者 12. 使用鎮(zhèn)靜劑的人,壓瘡的危險(xiǎn)人群,壓瘡評估,使用Braden評分表對患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，并檢查患者皮膚情況。,Braden評分表,總分23分，最低分6分得分越低發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越大,感覺：對于壓力相關(guān)的不適做有意義反應(yīng)的能力,1分 完全受限 對疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對疼痛的感覺受限 2分 非常受限 只對疼痛刺激有反應(yīng)。只能通過呻吟和煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位對疼痛或不適感感覺障礙 3分 輕度受限

3、對其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語言表達(dá)不適感或者需要翻身，或者機(jī)體的一到兩個(gè)肢體的部位對疼痛或不適感感覺障礙 4分 未受損害 對其講話有反應(yīng)。機(jī)體沒有對疼痛或不適的感覺缺失,潮濕：皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度,1分 持久潮濕 由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動患者或給患者翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的 2分 非常潮濕 皮膚經(jīng)常但不是總是處于潮濕狀態(tài)，床單每班至少換一次 3分 偶爾潮濕 每天大概需要額外的換一次床單 4分 很少潮濕 通常皮膚是干的，只要按常規(guī)換床單即可,活動方式 軀體活動的能力,1分 完全臥床 限制在床上 2分 局限于椅 行走能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。不能承受自

4、身的重量和/或在幫助下坐椅或輪椅。 3分 偶爾步行 白天在幫助或無須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。每班中大部分的時(shí)間在床上或椅子上度過。 4分 經(jīng)常步行 每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候至少每2小時(shí)行走1次,移動能力 改變或控制軀體位置的能力,1分 完全受限 沒有幫助的情況下軀體或四肢不能做哪怕是輕微的移動。 2分 嚴(yán)重受限 偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動。 3分 輕度受限 能獨(dú)立經(jīng)常輕微的改變軀體或四肢的位置。 4分 不受限 獨(dú)立完成大的經(jīng)常性的體位改變。,營養(yǎng) 平常的食物攝入模式,1分 非常差 從來不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1/3

5、。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒有攝入流質(zhì)飲食。或者禁食和/或清液攝入或靜脈輸入大于5天 2分 可能不足 很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼 3分 適當(dāng) 可攝入供給量的一半以上。每天攝入4份蛋白（肉、乳制品）。偶爾會拒絕肉類，如果供給食品通常會吃掉?；蛘吖茱暬騎PN的量達(dá)到絕大部分的營養(yǎng)所需 4分 良好 每餐能攝入絕大部分食物。從來不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進(jìn)食。不需要其它補(bǔ)充食物,摩擦和剪切力,1分 有問題 移動時(shí)需要中到大量

6、的幫助。不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或者椅子上時(shí)經(jīng)常滑落，需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導(dǎo)致摩擦。 2分 有潛在問題 軀體移動乏力，或者需要一些幫助。在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單，椅子，約束帶或其它設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來。 3分 無明顯問題 能獨(dú)立在床上和椅子上移動，并具有足夠的肌肉力量在移動時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總能保持良好的位置。,15-18 分提示輕度危險(xiǎn)， 13-14 分提示中度危險(xiǎn) 10-12 分以下提示高度危險(xiǎn) 9 分以下提示極度危險(xiǎn)。,Braden評分值的意義,Braden評分值的意義,當(dāng)Brade

7、n評分12分的高危患者，需要填寫評估表，要求每班評并記錄皮膚變化，直至評分超過12分為止。 術(shù)后連評三天，每班一次。 當(dāng)班護(hù)士應(yīng)及時(shí)完成評估、記錄。并在24小時(shí)內(nèi)告知護(hù)士長。 16歲的患者使用兒科壓瘡評估單。,13-18分,病情變化時(shí)評估,新病人入院、轉(zhuǎn)入,責(zé)任護(hù)士評估,危機(jī),有,無,病情變化時(shí)評估, 12分,每天評估,各類壓瘡表格的應(yīng)用,各類壓瘡表格的應(yīng)用,各類壓瘡表格的應(yīng)用,皮膚檢查的過程中，當(dāng)班護(hù)士發(fā)現(xiàn)：,各類壓瘡表格的應(yīng)用,2007NPUAP 壓瘡新分期,不可分期,可疑深部 組織受損期,期,期,期,期,懷疑深層組織受損：,皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變，

8、或?qū)е鲁溲乃挕?與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有滲液、潮濕、發(fā)熱或冰冷。,期壓瘡：,皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑（通常發(fā)生在骨隆突處等易受壓部位） 與周圍組織相比，該部位可有疼痛、硬腫或松軟，皮溫升高或降低,期壓瘡：,表皮和部分真皮缺損 表現(xiàn)為完整的或開放的血清性水皰 也表現(xiàn)為淺表的粉紅色傷口創(chuàng)面 周圍無壞死，無腐肉,期壓瘡：,全層皮膚組織缺損 可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露 傷口床可能存在壞死組織或腐肉,期壓瘡：,全層組織缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 傷口床的某些部位有腐肉或焦痂,不可分期：,全層組織缺失 潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色

9、、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色） 只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。,各類壓瘡表格的應(yīng)用,傷口描述：,位置 類型：壓瘡、血管性潰瘍、糖尿病足 分期 測量 外觀：顏色、滲液、周圍皮膚 竇道、潛行 疼痛,測量傷口的表面,以人體的縱軸為標(biāo)準(zhǔn) 垂直長度,以人體橫軸為標(biāo)準(zhǔn) 水平長度,記錄形式：長（cm）寬（cm）,長,寬,傷口滲出液描述：,性狀:血性、漿液性、膿性 顏色：黑色、紅色、淡紅色、黃色、黃綠色、綠色等 氣味：腥臭、惡臭、腐臭 量： 少量：24小時(shí)傷口滲出液小于5ml 中量：24小時(shí)傷口滲出液小于5-10ml 大量：24小時(shí)傷口滲出液大于10ml,傷口評

10、估竇道,瘺管,潛行描述,時(shí)鐘法,舉例:六點(diǎn)至九點(diǎn)位置有1.5厘米的腔洞/潛行；四點(diǎn)有3厘米的竇道.,竇道:指由體表通向深部組織的病理性盲管，僅有一個(gè)開口通向體表。 瘺管:指由于先天原因或疾病導(dǎo)致體內(nèi)空腔臟器等形成一端通向體表，另一端與空腔臟器相通的管道。 潛行:是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴.,這是一個(gè)壓瘡傷口，1點(diǎn)與3點(diǎn)之間有0.5cm這是一個(gè)壓瘡傷口，1點(diǎn)與3點(diǎn)之間有0.5cm*0.5cm(寬深度）的較小隧道，7點(diǎn)到 8點(diǎn)間有0.5cm*0.8cm的竇道，10到11點(diǎn)間有1.0cm*0.4cm的片狀黑痂。其余創(chuàng)面紅黃相間，有惡臭，傷口總面積及深度約10cm*12cm*1.8cm,尾骨外露

11、，肌筋膜及肌肉壞死呈暗紫色,根據(jù)顏色可分：,（1）黑色傷口 黑色傷口：指缺乏血液供應(yīng)而壞死并有干痂的傷口。 （2）黃色傷口 黃色傷口：指傷口外觀有壞死殘留物，傷口基底多附有黃色分泌物和脫落壞死組織，一般黃色傷口又指感染傷口。,（3）紅色傷口 紅色傷口：指治療過程中有健康血流的肉芽組織傷口或增生期外觀紅色的傷口，清潔或正在愈合中傷口。 （4）混合傷口 混合傷口：指紅色和黑色混合性傷口，黃色和黑色混合性傷口，紅、黃、黑色混合性傷口。,對本案例壓瘡描述：,期壓瘡 骶尾部10*12cm2壓紅，壓之不褪色，皮膚完整，可觸及硬結(jié),各類壓瘡表格的應(yīng)用,壓瘡處理：,濕性愈合理論,無痂皮形成 濕潤和低氧環(huán)境毛細(xì)

12、血管的生成,成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長,角質(zhì)細(xì)胞的增殖。 發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境。 保留在創(chuàng)面中的滲液釋放并激活多種酶和酶的活化因子, 滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活,促進(jìn)多種生長因子的釋放,刺激細(xì)胞增殖。 密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境抑制細(xì)菌生長,有利于白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能,懷疑深層組織受損：,謹(jǐn)慎處理！ 不能被表象所迷惑。 取得患者及家屬的同意。 明確可能存在的深部損害。 嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。 早期可使用水凝膠敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。 密切觀察傷口變化。,期壓瘡：,紅斑印、皮膚完整 局部血流受阻 此期如護(hù)理措施到位,病變部位皮膚可恢復(fù)正常 當(dāng)敷料脫落或卷邊時(shí)更換。不可強(qiáng)行撕下 透明貼 潰瘍貼 滲液吸收貼 皮膚保護(hù)膜,目標(biāo)： 1.改善局部供血供氧。 2.減少摩擦，減輕局部壓力。 3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。 4.維持適宜溫度。,期壓瘡：,未破的小水皰（直徑小于5mm）消毒后直接貼薄膜敷料 大水皰（直徑大于5mm） 消毒-穿刺-紗布吸干-薄膜敷料 真皮層受損，滲液多的 小潰瘍,期壓瘡：,存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上可使痂皮軟化）。 滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。 紅色期傷口：保護(hù)新鮮肉芽，促進(jìn)肉芽生長