1、精選,鐘祥市人民醫(yī)院 張正芳,精選,一、壓瘡相關基礎知識,二、壓瘡的風險評估及處理,三、壓瘡的護理管理,精選,一、壓瘡相關基礎知識,1、壓瘡的概念,壓瘡 (pressure sores) 是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致軟組織潰爛和壞死。,精選,一、壓瘡相關基礎知識,2、壓瘡發(fā)生的原因及易發(fā)人群,力學因素 壓力 摩擦力 剪切力 潮濕或排泄物刺激 石膏繃帶和夾板使用不當 機體營養(yǎng)不良,精選,一、壓瘡相關基礎知識,2、壓瘡發(fā)生的原因及易發(fā)人群,易發(fā)人群 長期臥床病人，如昏迷、癱瘓者、植皮或其他大手術后不能翻身或翻身較少者；久坐輪椅者 （同樣情況下：身體肥胖和消瘦者

2、、老年人、疼痛者、用鎮(zhèn)靜劑者更易發(fā)） 石膏固定、骨牽引、夾板固定者等 大小便失禁者；出汗過多者（如發(fā)熱者）；小兒尿濕不能及時更換尿布等,精選,3、壓瘡的好發(fā)部位,壓瘡多發(fā)生在長期受壓的缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處.最好發(fā)于骶尾部,與臥位有密切的關系，好發(fā)部位隨臥位的不同亦有所不同。,一、壓瘡相關基礎知識,精選,仰臥位好發(fā)于： 枕骨粗隆、肩胛部、肘、 脊椎體隆突處、骶尾部、足跟,3、壓瘡的好發(fā)部位,一、壓瘡相關基礎知識,精選,側臥位好發(fā)于： 耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部， 膝關節(jié)的內、外側及、內外踝,3、壓瘡的好發(fā)部位,一、壓瘡相關基礎知識,精選,3、壓瘡的好發(fā)部位,一、壓瘡

3、相關基礎知識,俯臥位好發(fā)于： 耳、頰部、肩部、女性乳房、 男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。,精選,坐位好發(fā)于：肩胛部、肘部、坐骨結節(jié)、足跟部。,3、壓瘡的好發(fā)部位,一、壓瘡相關基礎知識,精選,二、壓瘡的風險評估及處理,精選,1、風險評估工具介紹,臨床上較為常用的評估量表,二、壓瘡的風險評估及處理,美國壓瘡預防指南推薦應用前兩種量表 尤其是Braden量表被認為是較理想的壓瘡危險評估量表。,Braden量表,Norton量表,Waterlow量表, ,精選,壓瘡發(fā)生危險因素量化評估表（Braden評估表）,1、風險評估工具介紹,二、壓瘡的風險評估及處理,精選,評分12分,1、風險評估工具介紹,二、

4、壓瘡的風險評估及處理,精選,2、各級壓瘡的處理,壓瘡的分期：期：淤血紅潤期,局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力后短時間內不消退。此期皮膚完整性尚未破壞，為反應性充血表現(xiàn)，去除原因可很快恢復正常。,二、壓瘡的風險評估及處理,精選,2、各級壓瘡的處理,壓瘡的分期：期：炎性浸潤期,局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細胞浸潤，滲出增加，無感染。,二、壓瘡的風險評估及處理,精選,2、各級壓瘡的處理,壓瘡的分期：期：淺表潰瘍期,水泡擴大，表皮破潰，露出紅潤創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。,二、壓瘡的風險評估及處理,精選,2、各級壓瘡的處理,壓瘡的分期

5、：期：壞死潰瘍期,潰瘍向深部和周圍組織擴展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達骨骼，可伴有全身感染。,二、壓瘡的風險評估及處理,精選,2、各級壓瘡的處理,壓瘡的分期：不可分期,為全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂（黃色、灰塵色、綠色和褐色）或（ 和）痂皮（黃褐色或黑色）覆蓋。,二、壓瘡的風險評估及處理,精選,2、各級壓瘡的處理,二、壓瘡的風險評估及處理,壓瘡的處理,解除壓迫，去除危險因素，加強預防措施，避免壓瘡繼續(xù)發(fā)展。 可用半通透性膜或水膠體敷料進行預防和保護。每周更換一次或等其自然脫落，經常更換反而造成皮膚損害。,精選,2、各級壓瘡的處理,二、壓瘡的風險評估及處理,保護

6、創(chuàng)面，避免感染， 可用半透膜或水膠體敷料。,未破的小水泡可加蓋水膠體敷料， 以減少摩擦防止破裂感染，使其自行吸收 大水泡可在無菌操作下 用無菌注射器抽出泡內液體，保留痂皮， 盡量擠干泡內滲液，表面加蓋半透膜敷料。 若水泡已破潰、露出創(chuàng)面， 應先消毒創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚， 再用無菌敷料覆蓋,精選,2、各級壓瘡的處理,二、壓瘡的風險評估及處理,壓瘡的處理,精選,2、各級壓瘡的處理,二、壓瘡的風險評估及處理,壓瘡的處理,解除壓迫 清潔創(chuàng)面 控制感染 促進愈合,去除壞死組織和促進肉芽組織的生長,精選,瘡面基底為紅色的組織，滲出液量少。,2、各級壓瘡的處理,二、壓瘡的風險評估及處理,精選,2、各級壓瘡的處理,

7、二、壓瘡的風險評估及處理,瘡面基底為黃色組織且過于干燥,精選,2、各級壓瘡的處理,二、壓瘡的風險評估及處理,瘡面有潛行且滲液量多,精選,2、各級壓瘡的處理,二、壓瘡的風險評估及處理,瘡面肉芽組織已填滿，傷口變淺,精選,2、各級壓瘡的處理,二、壓瘡的風險評估及處理,瘡面合并嚴重感染,精選,2、各級壓瘡的處理,二、壓瘡的風險評估及處理,可疑深度的壓瘡皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變如紫色或褐紅色，或導致充血的水皰，可能有疼痛，硬塊，有黏糊狀的滲出，潮濕，發(fā)熱或冰冷。必須在完全清創(chuàng)后才能準確分期。,不可分期，應考慮病人的全身情況實施外科清創(chuàng)，輔助換藥。,精選,2014-

8、11-10,2014-11-10,2014-11-10,2014-11-10,精選,2014-11-17,2014-11-28,精選,2014-12-19,2014-12-23,精選,補充說明：壓瘡除上述處理方法以外，還有以下方法。,2、各級壓瘡的處理,二、壓瘡的風險評估及處理,壓瘡的手術治療 高壓氧治療 負壓引流（VSD）,精選,三、壓瘡的護理管理,精選,1、壓瘡管理在護理質量管理中的重要性：,我院護理部兩年來，通過完善的院內、科室壓瘡3級質量管理，為壓瘡預防程序化、專業(yè)化、標準化、具體化、可操作化管理奠定了良好的基礎。在保障患者安全,降低和避免壓瘡的發(fā)生，提高帶入壓瘡的治愈率，減輕患者痛苦

9、及家庭經濟負擔等方面獲得了良好的效果，并通過醫(yī)患之間的有效溝通，使患者的滿意度得到了提高，對構建和諧醫(yī)患關系起到了促進作用。,三、壓瘡的護理管理,精選,2、壓瘡護理管理體系的建立, 我院三級管理體系構架圖,三、壓瘡的護理管理,護理部,壓瘡管理小組 專業(yè)傷口護士,科室護士長 小 組 成 員,精選, 要求責任護士對每位入院患者2小時內， 使用Braden評估量表進行壓瘡高危人群的篩查。,2、壓瘡護理管理體系的建立,三、壓瘡的護理管理,精選,建立壓瘡的會診制度和會診流程,建立護理會診制度，制訂護理會診單，并全院推廣使用，院內發(fā)生或院外帶入的壓瘡病例需要會診，由病區(qū)填寫護理會診單送交壓瘡護理小組處，會

10、診人員24小時內床邊查看患者，提出會診意見并指導實施。特殊、復雜、疑難病例由傷口護理小組全體成員進行討論，必要時邀請外科醫(yī)生、營養(yǎng)學專家等相關人員參加。,2、壓瘡護理管理體系的建立,三、壓瘡的護理管理,精選,嚴格落實培訓計劃，提高全體護士壓瘡防治水平,臨床護士是壓瘡的報告者和壓瘡護理的實施者，加強對她們的培訓和教育是壓瘡管理成敗的關鍵因素。,2、壓瘡護理管理體系的建立,三、壓瘡的護理管理,精選,3、壓瘡護理體系的運行,三、壓瘡的護理管理,精選,3、壓瘡護理體系的運行,三、壓瘡的護理管理,精選,、建立三級管理體系，成立壓瘡護理管理?？菩〗M,3、壓瘡護理體系的運行,三、壓瘡的護理管理,護理部主任：唐麗華,組長：張正芳,成員 杜紅艷,成員 劉玉鳳,成員 劉艷梅,成員 張 華,成員 田小麗,成員 魯秀萍,成員 王明芹,精選,、壓瘡登記表和跟蹤表的設計,3、壓瘡護理體系的運行,三、壓瘡的護理管理,精選,、報告制度規(guī)定,3、壓瘡護理體系的運行,三、壓瘡的護理管理,1,2,3,4,5,對于患者Braden評分在12分以下或院外帶入，均要及時登記上報；,認真填寫壓瘡登記表和壓瘡跟蹤表；,填寫各種表格應客觀、真實、準確。對帶入壓瘡者應注明院外帶入并詳細描述壓瘡情況，確實屬于難免壓瘡（分值12分者），積極采取措施進行治療和護理，密切觀察皮膚變化，及時準確記錄。,當患者出院或死亡后，將壓瘡