1、.,肌松藥及其拮抗藥,北大醫(yī)院麻醉科 李堅(jiān),.,目的,松弛骨骼肌以利氣管插管和機(jī)械通氣，并為手術(shù)操作創(chuàng)造有利條件。 減少全麻藥和吸入麻醉藥的用量，提高手術(shù)安全性。,.,神經(jīng)肌肉解剖和生理,.,各種肌松藥的臨床藥理比較,.,肌松藥作用機(jī)制,.,去極化肌松藥的阻滯作用,去極化肌松藥有類似乙酰膽堿的作用，與接頭后受體結(jié)合引起膜的去極化，從而引起肌肉收縮。 去極化肌松藥不為神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿酯酶所分解，造成持續(xù)去極化，使相鄰肌膜喪失興奮性。,.,非去極化肌松藥的阻滯作用,非去極化肌松藥與受體上的乙酰膽堿結(jié)合部位結(jié)合，阻止了乙酰膽堿與受體的進(jìn)一步結(jié)合。 可逆的競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合有劑量依賴性。 終板電位小于

2、肌纖維動(dòng)作電位的閾值，不引起肌肉收縮。,.,離子通道阻滯,肌松劑在離子通道開(kāi)放或關(guān)閉時(shí)停留于離子通道口，阻塞離子通道，影響粒子的流通，使終板膜不能去極化。 許多藥物既可阻滯受體，又可阻滯離子通道。 抗膽堿酯酶藥增強(qiáng)肌松藥的離子通道阻滯作用。 局麻藥、阿托品和巴比妥類藥也有離子通道阻滯作用，故與肌松藥合用影響其藥效和時(shí)效。,.,受體脫敏感阻滯,受體對(duì)激動(dòng)劑開(kāi)放離子通道的作用不敏感，受體與激動(dòng)劑親和力增加，但結(jié)合復(fù)合物的解離下降，受體復(fù)原的速率下降。 脫敏感受體的存在使正常功能的受體減少，神經(jīng)肌肉興奮傳遞功能下降，非去極化肌松藥阻滯增強(qiáng)。,.,引起受體脫敏感的藥物 吸入麻醉藥 抗生素：多粘菌素B

3、激動(dòng)劑：乙酰膽堿、氨甲酰膽堿 抗膽堿酯酶藥：新斯的明、吡啶的明 局麻藥 巴比妥類 鈣通道阻滯藥 以上藥物與非去極化肌松藥合用時(shí)增強(qiáng)其效能。,.,肌松藥對(duì)神經(jīng)肌肉接頭外受體的作用,接頭外受體是指存在于接頭后膜以外肌纖維膜上的受體，不受神經(jīng)支配，正常人數(shù)量極少。 接頭外受體在去神經(jīng)支配的肌纖維上可迅速大量合成，數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)接頭后膜受體。 該受體對(duì)去極化肌松藥非常敏感，對(duì)非去極化肌松藥不敏感。,.,肌松藥對(duì)神經(jīng)肌肉接頭外受體的作用,上下運(yùn)動(dòng)元損傷（顱腦損傷、腦血管意外、脊髓損傷）、大面積燒傷、軟組織損傷、感染（破傷風(fēng)）導(dǎo)致肌纖維失去神經(jīng)支配時(shí)，接頭外受體增多。此時(shí)，使用琥珀酰膽堿引起大面積肌纖維膜去

4、極化，大量鉀離子外流而致細(xì)胞外高鉀,血鉀增高0.5-1mmol/L。 預(yù)注非去極化肌松藥不可預(yù)防高血鉀的產(chǎn)生。,.,肌松藥對(duì)接頭前膜受體的作用,軸突末端釋放的乙酰膽堿既作用于接頭后膜受體，使膜去極化，又可作用于接頭前膜受體，促使乙酰膽堿的轉(zhuǎn)運(yùn)和釋放，從而維持高頻刺激所引起的肌纖維強(qiáng)直收縮。 非去極化肌松藥作用于接頭前膜受體，減緩乙酰膽堿由儲(chǔ)存轉(zhuǎn)為釋放，肌松藥阻滯加深，高頻刺激時(shí)出現(xiàn)衰減。,.,常用肌松藥的臨床藥理和應(yīng)用,.,琥珀酰膽堿（司可林）,與接頭后膜受體結(jié)合引起持續(xù)去極化，同時(shí)作用于接頭前膜和接頭外受體。 血漿膽堿酯酶水解為膽堿和琥珀酰單膽堿。 插管劑量1-2mg/kg，起效時(shí)間分鐘，持

5、續(xù)時(shí)間5-10分鐘，1g500ml生理鹽水或5%葡萄糖液 2-4mg/min，持續(xù)靜滴。小兒誘導(dǎo)插管劑量可加大。,.,琥珀酰膽堿（司可林）,阻滯特點(diǎn)： 肌顫后松弛 強(qiáng)直刺激或TOF刺激后無(wú)衰減 無(wú)強(qiáng)直后增強(qiáng)現(xiàn)象 抗膽堿酯酶藥增強(qiáng)阻滯 非去極化肌松藥可拮抗,.,琥珀酰膽堿（司可林）,不良反應(yīng)： 心血管系統(tǒng)：神經(jīng)節(jié)刺激使 HR,BP, 多見(jiàn)于成人；心臟M受體作用使 HR, 多見(jiàn)于小兒和二次用藥后，術(shù)前給與阿托品預(yù)防。 高血鉀。 眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓、胃內(nèi)壓，預(yù)先給與非去極化肌松藥。 肌痛 相阻滯：阻滯特點(diǎn)：強(qiáng)直或TOF刺激有衰減，可由抗膽堿酯酶藥完全或部分逆轉(zhuǎn)。 惡性高熱,.,非去極化肌松藥,阻滯特點(diǎn)：

6、 肌松前無(wú)肌顫 強(qiáng)直和TOF刺激出現(xiàn)衰減 強(qiáng)直刺激后的單刺激出現(xiàn)增強(qiáng) 為去極化肌松藥和抗膽堿酯酶藥所拮抗。 為其他非去極化肌松藥所加強(qiáng),.,氯筒箭毒堿,中效肌松藥 經(jīng)腎，經(jīng)膽汁排泄，腎功能差時(shí)作用時(shí)間延長(zhǎng)。 較強(qiáng)組胺釋放作用，BP.術(shù)前抗組胺藥（異丙嗪）可預(yù)防。 插管劑量0.5-0.6mg/kg,插管時(shí)間3-5min，持續(xù)時(shí)間80-100min.,.,潘（泮）庫(kù)溴銨,中效肌松藥，強(qiáng)度為箭毒倍。 70-80%經(jīng)腎、15-20%經(jīng)膽汁分泌，肝臟代謝，代謝產(chǎn)物仍有肌松作用。 解迷走神經(jīng)和促兒茶酚胺釋放作用，HR、BP。 插管劑量0.08-0.1mg/kg，插管時(shí)間3-5min，持續(xù)時(shí)間80-100m

7、in。,.,維庫(kù)溴銨（萬(wàn)可松）,80經(jīng)肝臟代謝，代謝產(chǎn)物仍有活性。10-20%經(jīng)腎代謝，腎功能不全病人可用。 無(wú)心血管和組胺釋放作用 插管劑量0.1-0.12 mg/kg，插管時(shí)間2-3min，持續(xù)時(shí)間25-30min。,.,羅庫(kù)溴銨（愛(ài)可松）,中效肌松劑，作用強(qiáng)度為維庫(kù)溴銨1/7。 起效快 主要肝臟代謝 無(wú)心血管及組胺釋放作用 插管劑量0.6-1.2mg/kg，插管時(shí)間1-1.5min，持續(xù)時(shí)間40-150min。,.,派庫(kù)溴銨（阿端）,長(zhǎng)效肌松藥，強(qiáng)度為潘庫(kù)溴銨1-1.5倍。 經(jīng)腎代謝 無(wú)心血管和組胺釋放作用 插管劑量0.07-0.085 mg/kg .插管時(shí)間5min .持續(xù)時(shí)間 47-

8、124 min。,.,阿曲庫(kù)胺（卡肌寧）,不經(jīng)肝腎代謝，Hofmann自行降解，血漿膽堿酯酶（非特異性酯酶）水解。 Hofmann降解與體溫和PH值有關(guān) 組胺釋放作用低于箭毒，與劑量和注入速度有關(guān)。預(yù)注抗組胺藥可預(yù)防。 反復(fù)給藥、持續(xù)靜滴無(wú)蓄積。 插管劑量 0.4-0.5 mg/kg， 插管時(shí)間2.3min， 持續(xù)時(shí)間 25-30 min。,.,順式阿曲庫(kù)胺,為阿曲庫(kù)胺的異構(gòu)體，效價(jià)為其2-3倍。 無(wú)心血管不良反應(yīng)和組胺釋放作用。 Hofmann消除 插管劑量0.15-0.2 mg/kg，插管時(shí)間1.5-2min，持續(xù)時(shí)間 50-60 min。,.,米庫(kù)氯胺（美維松）,短效非去極化肌松劑 血漿膽堿酯酶水解 有組胺釋放作用 無(wú)需抗膽堿酯酶藥拮抗 插管劑量0.15-0.25 mg/kg，插管時(shí)間1.5-2 min，持續(xù)時(shí)間16-20 min。,.,肌松拮抗藥,新斯的明： 用量0.03-0.06mg/kg ,最大劑量5mg，持續(xù)時(shí)間55-75 min。 應(yīng)用M受體阻斷劑阿托品、格隆溴胺（胃長(zhǎng)寧）對(duì)抗毒堿樣作用