1、.,1,小兒休克 Shock in Children,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院ICU ICU in Beijing Childrens Hospital,耿榮 2003年,.,2,內(nèi)容提要Objectives,休克的定義Define shock 休克分類Categorize shock 小兒心血管系統(tǒng)特點(diǎn) 休克病理生理 小兒休克臨床表現(xiàn)及早期診斷 休克治療原則,.,3,休克定義* shock Definition,多種原因引起的體循環(huán)（macro-circulation）和微循環(huán)（micro-circulation）功能障礙，導(dǎo)致生命器官血流灌注不足，使組織細(xì)胞缺氧和能量代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致

2、多臟器功能障礙的臨床綜合征。,.,4,循環(huán)障礙,微循環(huán)障礙,生命器官血流灌注不足,組織細(xì)胞缺血缺氧 能量代謝紊亂,多臟器功能發(fā)生障礙,多種病因,死亡,.,5,休克分類Categorize shock -按病因分類,低血容量性休克： 特征：血管內(nèi)血容量不能滿足血管床容積而引起的。 重度脫水，大出血、第三間隙滲液（燒傷，腹水） 心源性休克： 特征：心肌功能喪失 病毒性心肌炎、III度AVB、先心病、心彈、心肌病、心包積液 分布異常性休克：感染性，過敏性 敗血癥，各種嚴(yán)重感染（胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺炎、骨髓炎、軟組織） 其他類型休克：梗阻性（張力氣胸，肺栓塞），神經(jīng)原性,.,6,休克分類Categ

3、orize shock -按臨床特性,-代償期（compensated stage）血壓正常，脈壓小 臟器灌注不足（神志改變，少尿），呼吸、心率加快， CRT延長 -失代償期（uncompensated stage）血壓下降 -難治性休克期（refractory stage）細(xì)胞代謝受損 -不可逆期（irreversible stage）細(xì)胞死亡,.,7,例1,男，5月，5kg 唇裂修補(bǔ)術(shù)后傷口間斷出血5天 Hb 36g/L 面色蒼白，四肢發(fā)涼發(fā)花，RCT 5，血壓60/24mmHg，尿少。 診斷？What is the diagnosis?,.,8,例1診斷？ What is the dia

4、gnosis?,低血容量性休克，失代償期 Hypovolemic Shock, Decompensatory Phase 進(jìn)一步檢查凝血功能和凝血因子： PT 17.6s，APTT 86.4s 2R，VIII 13% 血友病甲，失血性貧血，唇裂術(shù)后,.,9,例2,男，9月，7.5kg 腹瀉1天，呼吸急促4小時。大便水樣，量多，次多，6小時未排尿。 脫水貌，目光呆滯，呼吸困難，四肢發(fā)涼發(fā)花，RCT 6，血壓60/40mmHg， 血?dú)猓簆H 6.9, PaCO2 18mmHg, PaO2 98mmHg, HCO2 9.6mmol/L, BE 20 What is the diagnosis?,.,

5、10,例2診斷？ What is the diagnosis?,腹瀉病Diarrhoea 低血容量性休克，失代償期 Hypovolemic Shock, Decompensatory Phase 失代償性代謝性酸中毒 Decompensatory Acidosis,.,11,例3,3個月，男，納差和面色蒼白12小時 查體：HR 300，BP 70/50，RR 50，T 37 周圍循環(huán)灌注差，反應(yīng)差 診斷？What is the diagnosis?,.,12,例3診斷？ What is the Diagnosis?,治療前 Supraventricular Tachycardia,.,13,W

6、hat is other Diagnosis?,治療后Wolf-Parkinson-White Syndrome,.,14,血壓*,心輸出量,心率*,全身血管阻力,每搏輸出量,心肌收縮力,前負(fù)荷,后負(fù)荷,血液動力學(xué)有關(guān)因素,*可測量的， 通過治療可以調(diào)整的變量,小兒心血管系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn) Anatomical and physiological characteristics of cardio-vascular system,右心占優(yōu)勢，左心發(fā)育差 右心后負(fù)荷大，PAP高(70/30新生兒, 30/10成人) 儲備能力低 房室腔小，壁薄，纖維組織多，心肌纖維少 每搏心輸出量小，心率快 以加快

7、心率為代償機(jī)制 心臟神經(jīng)支配以迷走神經(jīng)占優(yōu)勢： 交感神經(jīng)發(fā)育差，傳導(dǎo)纖維發(fā)育不成熟 代謝率高（心輸出量/kg較成人高） 新生兒300-400ml/kg.min 嬰兒180240ml/kg.min 成人 70-80ml/kg min,結(jié)論： 易發(fā)生 心力衰竭,.,16,心率儲備能力 Heart Rate Reserve,年齡 正常 最大儲備 0-3 m 140 (85-205) 220 3 m-2 yrs 130 (100-190) 210 2-10 yrs 80 (60-140) 200 10 yrs 75 (60-100) 180,.,17,前負(fù)荷儲備Preload Reserve,.,18

8、,心臟收縮力儲備 Contractility Reserve,.,19,后負(fù)荷儲備 Cardiac Output Reserve,.,20,二、小兒休克的病理生理,Pathophysiological mechanism of shock,.,21,休克病理生理 pathophysiology in shock,.,22,低血容量休克代償階段 HYPOVOLEMIC SHOCK Compensatory Phase,神經(jīng)體液，交感腎上腺髓質(zhì)興奮效應(yīng) 靜脈收縮Venoconstriction 動脈收縮Arterial vasoconstriction 心肌收縮力增加Increased contr

9、actility 心率增快Tachycardia,通過心輸出量的重新分布，增加全身血管的阻力來維持正常的血壓,.,23,血壓*,心輸出量,心率*,全身血管阻力,每搏輸出量,心肌收縮力,前負(fù)荷,后負(fù)荷,血液動力學(xué)有關(guān)因素,*可測量的， 通過治療可以調(diào)整的變量,.,24,低血容量休克時血流動力學(xué)反應(yīng) Hemodynamic Response in Hypovolemic Shock,Heart rate,Blood pressure,Cardiac output,Compensated Shock,Decompensated Shock,.,25,小兒失血性休克的血流動力學(xué),新生兒循環(huán)血量85ml

10、/kg 嬰兒80ml/kg 兒童 75ml/kg 急性失血達(dá)循環(huán)血量5-10%，出現(xiàn)癥狀，但血壓可不降低-代償，血液動力學(xué)？ 急性失血達(dá)循環(huán)血量25%，血壓下降-失代償,.,26,失血時血流動力學(xué)的變化,圖,.,27,心源性休克 CARDIOGENIC SHOCK,心泵衰竭或嚴(yán)重心律失常心輸出量下降 血管內(nèi)血容量正?；蛟黾?交感神經(jīng)系統(tǒng)的代償機(jī)制處于活躍狀態(tài)， -血液由皮膚，腸系膜，腎循環(huán)轉(zhuǎn)移 -心率增快 -全身血管阻力增加,心輸出量的重新分布,維持正常的血壓,.,28,感染性休克 features of septic shock,臨床多見，病情最復(fù)雜、病死率最高 感染性休克是其他休克發(fā)展到難

11、治性階段或不可逆休克階段時的共同通路， 此階段均存在感染性休克的發(fā)病機(jī)制。,.,30,微循環(huán)障礙 Dysfunction of micro- circulation,休克早期微循環(huán)缺血期少灌少流 交感-腎上腺髓質(zhì)興奮，腎素-血管緊張素 外周血管微A收縮，回心血量增加，內(nèi)臟和腎缺血 休克期微循環(huán)瘀血期多灌少流 大量酸性產(chǎn)物堆積，毛后微V收縮， 休克晚期DIC期不灌不流 血管內(nèi)皮廣泛損傷，膠原纖維暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 皮膚與各臟器的微循環(huán)結(jié)構(gòu)和狀態(tài)差異,.,31,二、免疫炎癥反應(yīng)的失控 cascade of immuno-inflammatory response,重要的體液和炎性介質(zhì) TNF

12、-a IL-2, 6, 10 NO 血小板活化因子(PAF),.,32,雙刃劍,生理效應(yīng),病理效應(yīng),TNF濃度,TNF的雙向生物效應(yīng),.,33,三、神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制和其他體液介質(zhì),交感-腎上腺髓質(zhì)興奮：兒茶酚胺釋放 垂體-腎上腺皮質(zhì)興奮：應(yīng)激激素增加 腎素-血管緊張素增加：血管收縮 前列腺素(PGI2)：血管擴(kuò)張 血栓素(TXA2)： 血管收縮，血小板聚集，細(xì)胞內(nèi)鈣增加 內(nèi)皮素(ET)：血管強(qiáng)烈收縮 內(nèi)啡肽濃度增加：血管舒張，血壓下降 肝臟合成急性時相蛋白：CRP,.,34,感染性休克血流動力學(xué),心輸出量增加CO 全身血管阻力降低SVR 有效循環(huán)血量低，但肝臟增大 成人通過S-G導(dǎo)管監(jiān)測血流動力

13、學(xué),.,35,三、小兒休克的臨床表現(xiàn)和診斷,Clinical Presentation and Diagnosis of Shock in Children,兒科休克診斷難點(diǎn) difficulty in diagnosis,年齡差異：血壓，心率等各年齡組正常值不同。-血壓不是早期的指標(biāo) 血流動力學(xué)參數(shù)監(jiān)測途徑困難不監(jiān)測 臟器功能（尤其心臟）發(fā)育不完善，代償能力弱早期保護(hù)重要臟器,我們的對策,.,37,小兒休克的臨床觀察 Physical Examination,*心血管系統(tǒng)Direct Cardiovascular 心率Heart rate 快慢 脈搏Pulses 強(qiáng)弱 血壓Blood pre

14、ssureS/D/M，脈壓 *器官灌注End-organ perfusion 腦Brain 皮膚Skin 腎臟Kidney,通過全身灌注的評價 和血?dú)夥治?，能在休?進(jìn)入失代償期之前把 它診斷出來。,.,38,臨床判斷（1）心率,.,39,心率儲備能力 Heart Rate Reserve,年齡 正常 最大儲備 0-3 m 140 (85-205) 220 3 m-2 yrs 130 (100-190) 210 2-10 yrs 80 (60-140) 200 10 yrs 75 (60-100) 180,.,40,臨床判斷（2）-血壓 兒童的正常血壓,1歲兒童正常收縮壓的中位數(shù)（第50百分位

15、）公式：90mmHg+(2*年齡歲),.,41,血壓有助于判斷休克的嚴(yán)重程度,代償 失代償,收縮壓較正常低線下降10mmHg，應(yīng)立即全面檢查有無休克的其他體征,.,42,不同年齡組的正常收縮壓下限,.,43,失血時血流動力學(xué)的變化,圖,.,44,中心和周圍脈搏觸摸方法 Palpation of Central and Distal Pulses,心輸出量減少，脈壓變小，脈搏纖細(xì),.,45,臨床判斷（3）-臟器灌注,皮膚 腦 腎臟,.,46,皮膚灌注 Skin perfusion,肢端溫度Extremity temperature 毛細(xì)血管再充盈時間Capillary refill time，C

16、RT 皮膚顏色Color 紅潤 Pink 蒼白 Pale 青紫，發(fā)灰 Blue 發(fā)花 Mottled,毛細(xì)血管再充盈 CRT,在溫暖的環(huán)境中，CRT正常2秒 皮膚花紋，蒼白，CRT延長和周圍性青紫提示皮膚灌注不良,.,48,肢體抬起，到心臟水平，環(huán)境溫暖，保證A充盈，而不是V淤血 手和腳應(yīng)是暖和，干燥，淡紅色，CRT2,CRT操作方法,.,49,.,50,.,51,大腦低灌注Brain,意識水平Level of consciousness 清醒 Awake 對聲音反應(yīng) Responsive to voice 對疼痛有反應(yīng) Responsive to pain 對疼痛無反應(yīng) Unresponsi

17、ve,肌張力，瞳孔大小,.,52,腎臟低灌注Kidneys,尿量Urine output 正常: 1-2 mL/kg/hr 低灌注：2 少尿 ：尿量 2 mmol/L） 低氧血癥（PaO2 50mmHg，不能以心肺疾患解釋）,.,56,四、小兒休克的監(jiān)測和治療,Monitor and Therapy,.,57,休克的監(jiān)測Monitor,整體監(jiān)測：HR、RR、神志、面色、周圍循環(huán)、體溫 血壓：血壓計(jì)無創(chuàng)連續(xù)有創(chuàng)橈動脈監(jiān)測、CVP5-12cmH2O 尿量：Foley 導(dǎo)尿管 1ml/kg.h為少尿 血?dú)猓╬H, 氧合）、血常規(guī)（WBC，HCT) 血生化（電解質(zhì)，肝腎功能） X胸片：心影大小、肺水腫

18、？ 心功能：床邊超聲心動圖 EF0.670.08, FS0.31 0.04, 反映左室收縮功能 氧代謝：高乳酸血癥，混合靜脈氧飽和度增加,.,58,休克的治療原則 Principle of therapy,去除休克的病因 及時的液體復(fù)蘇，糾酸，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境平衡 血管活性藥物的應(yīng)用 強(qiáng)心和保護(hù)心功能 呼吸支持 免疫調(diào)節(jié)，腎上腺皮質(zhì)激素 DIC治療,.,59,針對休克病因治療,抗感染 抗心律失常 嚴(yán)重失血處理 外科情況處理 引流（積液，積氣等）,.,60,除心原性休克，所有種類的休克在最初治療時都需要擴(kuò)容,充分的液體復(fù)蘇目的： -在低血容量休克時恢復(fù)有效的循環(huán)血量 -在出血性休克時恢復(fù)攜氧能力 -糾

19、正代謝失衡,.,61,建立靜脈通路,開放2條靜脈通道 中心靜脈置管，骨髓輸液（IO）（ 4歲） -（1）液體復(fù)蘇 -（2）血管活性藥物,.,62,.,63,.,64,.,65,.,66,骨髓腔穿刺給藥示意圖,.,68,液體復(fù)蘇階段Liquid resuscitation*,首批快速輸液：補(bǔ)充血容量，糾酸，降低血液粘稠度 20ml/kg, 1h, 2:1液 or NS，0.5-1h, 輕癥者血壓多可回升。 繼續(xù)輸液： 40-100ml/kg, 6-8h, - 2/3張，每批10-20ml/kg, 間斷給膠體液：血漿，白蛋白，右旋糖酐，羥乙基淀粉 -好轉(zhuǎn)指標(biāo)：RCT1ml/kg/h，休克基本糾正。

20、,.,69,血管活性藥物,血管活性藥的配制（“ 6 ”原則） 常用藥物及劑量： 多巴胺Dopamine、 多巴酚丁胺Dobutamine、 腎上腺素Adreneline、 氨力農(nóng)amninon、 阿拉明aramine、 山莨菪堿654-2,.,70,兒茶酚胺藥代動力學(xué)Catecholamine Pharmacokinetics,半衰期3-5分鐘 達(dá)到穩(wěn)態(tài)15-20 分鐘內(nèi) 一級動力學(xué)代謝方式 First order kinetics 藥物轉(zhuǎn)運(yùn)速度與血藥濃度之間的關(guān)系線性關(guān)系,不同血管活性藥的比較,“乘 6原則” * Time six principle,“乘 6原則”,對于20-kg患兒持續(xù)靜

21、點(diǎn)腎上腺素的方法 劑量=0.620 = 在100 ml液體中加入 12mg腎上腺素，相當(dāng)于 1ml/h = 0.1ug/kg/min,.,75,糾正酸中毒Correct acidosis,主要是乳酸等有機(jī)酸產(chǎn)生 擴(kuò)容同時即給予糾酸 隨擴(kuò)容后循環(huán)改善，代謝性酸中毒可糾正 維持pH7.20-7.25以上 嬰幼兒腎臟調(diào)節(jié)酸堿平衡功能不全，需少量給予糾酸 5NaHCO3 3-5ml/kg/次，稀釋2倍,.,76,強(qiáng)心、護(hù)心,休克患兒均存在心功能障礙 強(qiáng)心：多巴酚丁胺，安力農(nóng)，地高辛？ 保護(hù)心?。鹤o(hù)心通，大劑量維生素C、能量合劑， 維持電解質(zhì)平衡：潘南金，K，Na，Ca,.,77,呼吸支持Respira

22、tory Support 心肺功能支持Heart-lung Support,嬰幼兒：NCPAP BiPAP 氣管插管機(jī)械通氣,.,78,機(jī)械通氣患兒,.,79,免疫調(diào)控,爭分奪秒：從刺激到失控可在幾分鐘內(nèi)發(fā)生發(fā)展。什么時候應(yīng)用？如何應(yīng)用？ 免疫保護(hù)：IVIG 免疫抑制：激素和其他免疫抑制劑 免疫清除：連續(xù)血液凈化（濾過、吸附） 免疫雙向調(diào)節(jié)：布洛芬 、6542 整體免疫調(diào)控：中藥（丹參、生脈液、魚腥草） 針對性免疫調(diào)控：單克隆抗體,.,80,免疫調(diào)節(jié)劑,感染性休克治療程序圖,3,3,3,.,81,激素應(yīng)用 Steroid,免疫調(diào)節(jié)：抑制NF-B活化 減少血管滲透性 穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜 非特異

23、性抗炎、抗內(nèi)毒素、抗過敏作用 增加心肌收縮力，和血管壁對血管活性藥反應(yīng) 抑制前列腺素合成 用法：小劑量，生理劑量，替代治療 氫化可的松琥珀酸鈉50mg/次，q6h.(成人) 甲強(qiáng)龍25mg/kg.次，q6h. 地米0.5mg/kg.d qd-bid 應(yīng)用1周,.,82,DIC治療,積極治療原發(fā)病 凝血四項(xiàng)：PT, APTT, FIB, D-dimer 肝素：5-15ug/kg/h，負(fù)荷量75u/kg 缺什么補(bǔ)什么：凝血因子、血小板、AT III、 治療目標(biāo)：APTT 1.52倍,.,83,控制感染,G：羅氏芬，馬斯平，美平 G：穩(wěn)可信，萬迅 病毒：阿昔洛韋，更昔洛韋 真菌：大扶康，二性霉素B,

24、.,84,其他治療,納絡(luò)酮：0.01mg/kg，5-10一次，最大0.1mg/kg.次，直至血壓有回升，持續(xù)靜點(diǎn)0.01mg/kg/h 細(xì)胞能量的補(bǔ)充：vitC, ATP, 654-2：1mg/kg， 15，面色轉(zhuǎn)紅，循環(huán)好轉(zhuǎn)，延長給藥時間，使用10次不見好轉(zhuǎn)停用。,.,85,休克的流行病學(xué) Shock Epidemiology,北京兒童醫(yī)院PICU19962000年 PICU 221例，占危重癥18，病死率47,小兒休克流行病學(xué) Shock Epidemiology,近10年文獻(xiàn)報(bào)告PICU感染性休克病死率 作者 Jacobs Carcillo Romano Storgion Santo G

25、ohe 年份 1990 1991 1993 1994 1996 1999 病例 143 34(15) 23 55 158 48 病死率 10 47(73) 26 25 55 61 （） 注：括弧內(nèi)為慢性病患兒,.,87,休克預(yù)后不良的指征,開始治療時間過晚或治療不當(dāng)： 早期診斷不認(rèn)識，液體復(fù)蘇不完全 感染不得到預(yù)期改善：抗感染不正確 嬰幼兒休克：臟器功能代償差 難以糾正的高乳酸血癥：持續(xù)臟器缺血缺氧 深昏迷，呼吸窘迫：腦和呼吸系統(tǒng)損害嚴(yán)重 合并多臟器功能衰竭,.,88,循環(huán)障礙,微循環(huán)障礙,器官血流灌注不足,組織細(xì)胞缺血缺氧,多臟器功能發(fā)生障礙,腦：急性神志變化 腎：少尿（1ml/kg.h）

26、循環(huán)：心率增快 皮膚：肢端發(fā)涼發(fā)紺 毛細(xì)血管充盈時間延長,呼吸增快 pH, 呼堿,代酸 高乳酸血癥,心功能障礙：心力衰竭 呼吸功能障礙：ALI和ARDS 腦功能障礙：腦水腫，顱內(nèi)壓增高 腎功能障礙：腎小管變性壞死 胃腸功能障礙：腸麻痹，胃腸道出血，腸道細(xì)菌移位 DIC彌漫性血管內(nèi)凝血,脫水，失血，心衰，燒傷，中毒,感染，DIC，過敏,心率 血壓 脈搏,.,89,小兒休克掌握要點(diǎn),休克概念 休克的病因分類 臟器低灌注診斷 休克治療原則 休克液體復(fù)蘇方法 血管活性藥物配制方法,.,90,五、小兒休克臨床病例分析,Case analysis,.,91,病案分析 1,15個月幼兒，10kg 病史 腹瀉

27、、嘔吐 3 天 今晨起拒奶 今日起反應(yīng)差、嗜睡,.,92,體格檢查,患兒被抱于母親膝上，嚴(yán)重嗜睡 生命體征 -心率:178次/分, 律齊 -呼吸: 45次/分 -血壓: 收縮壓：90 mm Hg -體溫: 38 雙肺呼吸音清 外周脈搏弱 四肢涼，皮膚發(fā)花，CRT 5 粘膜干燥,心率 呼吸 血壓 臟器灌注,.,93,診斷？,腹瀉病 脫水（中度-重度） 休克（代償期）,.,94,對休克病人的最初處理,給予吸氧 監(jiān)測心率，血壓，氧合功能 評價血?dú)?建立血管通路 監(jiān)測尿量,.,95,病案分析： 病情進(jìn)展,給予患兒吸氧并實(shí)施監(jiān)護(hù)，但無法由外周血管建立血管通路 在這種情況下，你該怎么辦？,.,96,休克時

28、血管通路的建立,對于失代償性休克，限定操作時間在90秒內(nèi)，或限定操作次數(shù)在3次以內(nèi)，必須建立血管通路 嘗試骨髓腔內(nèi)輸液 嘗試中心靜脈置管或靜脈切開，如果有熟練操作人員,.,97,病案分析 : 病情進(jìn)展,通過股靜脈建立了血管通路; 血電解質(zhì)送檢 患兒解水樣便1次，量多。 你將補(bǔ)給何種液體? 補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度如何?,.,98,休克的治療,最初以 20mL/kg快速補(bǔ)液： 晶體液 NS，2:1，1.4%SB 膠體液 血液,.,99,進(jìn)一步臨床評價,尿量 動脈血 pH、 PaCO2、 PaO2 胸片,.,100,病案分析 1: 動脈血?dú)饨Y(jié)果,pH: 7.20（7.35-7.45） PaCO2: 20m

29、mHg (40+-) PaO2: 148mmHg (95-100) HCO3: 12mmol/L (24+-),.,101,病案分析: 對動脈血?dú)饨Y(jié)果的解釋,pH: 7.20= 酸中毒 HCO3: 12 = 急性代謝性酸中毒 PaCO2: 20 mmHg= 部分呼吸代償,.,102,Na: 127mEq/L （135-145） K: 3.7mEq/L （3.5-5.5） Cl: 91mEq/L （95-110） Glucose: 32mg/dl （90-120） BUN: 56 （2 少尿 ：尿量 2 mmol/L） 低氧血癥,.,123,題4 小兒休克治療原則（寫出前3條）,去除休克的病因 及時的液體復(fù)蘇，糾酸，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境平衡 血管活性藥物的應(yīng)用 強(qiáng)心和保護(hù)心功能 呼吸支持 免疫調(diào)節(jié)，腎上腺皮質(zhì)激素,.,124,題5 液體復(fù)蘇（擴(kuò)容）方法,首批快速輸液：補(bǔ)充血容量，糾酸，降低血液粘稠度 20ml/kg, 1h, 2:1液 or NS，0.5-1h, 輕癥者血壓多可回升。 繼續(xù)輸液： 40-100ml/kg, 6-8h, - 2/3張，每批