1、A,1,瀑布學(xué)說(shuō)和機(jī)制,A,2,分為三個(gè)階段，兩個(gè)途徑 （內(nèi)源性、外源性）,第一階段：凝血酶原激活物形成 第二階段：凝血酶形成 第三階段：纖維蛋白形成,A,3,目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK) 大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴(lài)于Vitk，稱(chēng)Vitk依賴(lài)因子 正常情況下，所有因子都處于無(wú)活性狀態(tài) 凝血反應(yīng)是凝血因子通過(guò)酶促反應(yīng)而相繼被激活，以瀑布效應(yīng)形成纖維蛋白的過(guò)程,A,4,凝血機(jī)制(瀑布學(xué)說(shuō)),內(nèi)源性凝血途徑 外源性凝血途徑 共同途徑,A,5,(一)內(nèi)源性凝血途徑,內(nèi)源性凝血途徑是指從F激活至Fa-a

2、-Ca2+-PF3的形成（內(nèi)源性因子激活物a）。,A,6,內(nèi)源性凝血途徑, a,表面接觸 (膠原纖維、白陶土、玻璃表面),KK HMWK PK, a, a,a a Ca2+ PF3, a,因子激活物,A,7,(二)外源性凝血途徑,外源性凝血途徑是指從F釋放至F-a- Ca2+(外源性因子激活物)的形成 。,A,8,外源性凝血途徑,組織損傷,Ca2+,a a,a,a Ca2+, a,因子激活物,A,9,(三)共同凝血途徑,包括三個(gè)階段： (1)凝血活酶的生成 (2) 凝血酶的形成 (3)纖維蛋白的形成,A,10, a ,共同凝血途徑,a,Ca2+,a PF3,凝血活酶,(凝血酶原) a (凝血酶

3、),(纖維蛋白原) 纖維蛋白單體(FM),可溶性纖維蛋白,Ca2+,Ca2+ a,不溶性纖維蛋白 (交聯(lián)纖維蛋白),A,11,凝血機(jī)制圖,A,12,出血性疾病的實(shí)驗(yàn)檢查,A,13,原 理 XII 因子活化劑 Ca2+ 、磷脂（替代PF3） 血漿 參考值 21-40秒（或與正常對(duì)照相差5秒以?xún)?nèi)） 正常對(duì)照10s以上者 延長(zhǎng) 正常對(duì)照5s以上者 縮短,一、活化部分凝血活酶時(shí)間,（activated partial thromboplastin time,APTT）,A,14,延長(zhǎng)： 1. 主要檢測(cè)內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷 （如、/血友病甲、乙、丙） 2. 其次檢測(cè)第二、三階段因子，如凝血 酶原、纖

4、維蛋白原 3. 嚴(yán)重肝病、DIC. 4. 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多 5普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo),意 義,A,15,縮短：,高凝狀態(tài)(hypercoagulation state) （腦血栓、心梗、DIC高凝期）,A,16,二、血漿凝血酶原 （Prothrombin time, PT）,原 理 組織因子(兔腦、胎盤(pán)、肺組織浸液) Ca2+ 血漿 參考值 9-14s,A,17,意 義,為外源性途徑的篩選試驗(yàn) 延長(zhǎng)： 1因子II、V、VII、X 單獨(dú)或聯(lián)合缺乏 2嚴(yán)重纖維蛋白原降低（尤其1g/L時(shí)） 3Vitk缺乏癥、嚴(yán)重肝病 4纖溶亢進(jìn)（如DIC后期） 5循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如 SLE 6口服抗凝劑的

5、首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)：INR 2-3,A,18,縮短：,高凝狀態(tài)（hypercoagulation state）,A,19,三、凝血酶凝固時(shí)間 （thrombin clotting time, TT）,原 理 標(biāo)準(zhǔn)凝血酶 血漿 參考值 16-18s 超過(guò)正常對(duì)照3s為延長(zhǎng),A,20,意 義,主要檢測(cè)凝血過(guò)程第三階段 1纖維蛋白原質(zhì)與量異常 2FDP增多，如纖溶亢進(jìn) 3循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如AT-、肝素 樣物質(zhì) 4異常球蛋白增多，如多發(fā)性骨髓瘤,A,21,四、血漿纖維蛋白原定量,參考值 雙縮脲法：2-4g/L 4g/L為異常 意 義 減少： 1先天性纖維蛋白原缺乏癥 2DIC（消耗過(guò)多） 3嚴(yán)重肝病 增

6、高： 1高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥 手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期,A,22,初篩試驗(yàn) 篩選試驗(yàn) 確診試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的選擇,N N N N 凝血因子異?？赡?+ 延長(zhǎng) N 不良 血小板功能異 常、vWD,+ N/ N N 血管因素 + 延長(zhǎng) 不良 血小板量減少,束臂 Plt 血塊收縮 結(jié) 果 試驗(yàn) BT 計(jì)數(shù) 試驗(yàn) 判斷,A,23,APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量檢測(cè),進(jìn)一步做以下篩選試驗(yàn),A,24,APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量,1.僅有APTT延長(zhǎng) 提示內(nèi)源性途徑因子異常：尤其是 、IX、XI 不能用正常血漿糾正：提示抗 、 抗IX抗體存在,A,25,

7、2.僅有PT延長(zhǎng) 提示外源性因子異常(FII、V、VII、X） Vitk缺乏（II、VII、IX、X為Vitk依賴(lài)因子） 嚴(yán)重肝病 延長(zhǎng)不被正常血漿糾正：循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多,APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量,A,26,3.全部異常 纖維蛋白原缺乏癥 FDP增多 血中抗凝物質(zhì)增多 肝功能衰竭 進(jìn)一步做有關(guān)因子的測(cè)定(確診試驗(yàn)),APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量,A,27,出血性疾病的臨床診斷,(一)病史特征 (二)出血頻度、程度 (三)臨床表現(xiàn),A,28,(一)病史特征,1年齡 出生后出現(xiàn)的出血如臍帶斷端出血、幼年期出血是遺傳性疾病的特征，見(jiàn)于各種凝血因子缺乏； 產(chǎn)后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)的紫癜和淤

8、斑伴血小板減少，應(yīng)考慮同種免疫性血小板減少性紫癜。,A,29,年輕或成年后出血多為獲得性因素所致，如免疫性血小板減少性紫癜、凝血因子抑制物出現(xiàn)。輕度血友病可在成年后發(fā)病。 老年期出血常與血管病變有關(guān)。 隨年齡增加而改善的出血，是血管性血友病及先天性血小板功能缺陷的臨床特征 老年人的免疫性血小板減少，應(yīng)警惕繼發(fā)于淋巴系統(tǒng)惡性增殖性疾病(惡性淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病)的可能，凝血因子活性下降應(yīng)考慮循環(huán)中存在病理性抗凝物質(zhì)。,A,30,2性別 血管性血友病屬于常染色體遺傳，男女均可患病，隨著檢測(cè)水平提高，證實(shí)該病在遺傳性疾病中發(fā)病率最高。 血友病甲在男性中占絕大多數(shù)，女性甚為罕見(jiàn)。 青年女性?；济?/p>

9、疫性血小板減少。,A,31,3. 手術(shù)和創(chuàng)傷 無(wú)誘因的出血或臨上原發(fā)病不能解釋的出血，常提示患者有嚴(yán)重的出血性疾病，如重型血友病或DIC。 小手術(shù)或輕度外傷后出血，特別是滲血不止是遺傳性疾病的重要特征。 小手術(shù)或輕度外傷后延遲出血見(jiàn)于凝血機(jī)制障礙，而不常見(jiàn)于血管一血小板性出血。 大型手術(shù)，特別是聯(lián)合器官移植、嚴(yán)重創(chuàng)傷后的出血如果排除大血管損傷，表明可能伴發(fā)DIc。 子宮、卵巢、前列腺、胰腺、甲狀腺是纖溶酶原活化劑(tPA)含量最豐富的部位，這些部位手術(shù)后出血應(yīng)考慮原發(fā)性纖維蛋白原溶解亢進(jìn)的可能。 小傷口或注射部位出血不止，常提示有血小板減少、嚴(yán)重凝血機(jī)制缺陷或復(fù)合性止凝血機(jī)制紊亂。,A,32,

10、4藥物 藥物過(guò)敏性紫癜，相關(guān)藥物如青霉素、鏈霉素、磺胺藥、異煙肼等； 藥物免疫性血小板減少性紫癜，相關(guān)藥物包括水楊酸類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥、多種抗生素 藥物致血小板生成減少，如抗腫瘤藥物引起骨髓抑制；氫氯噻嗪、雌激素類(lèi)選擇性抑制巨核細(xì)胞生長(zhǎng)。 影響血小板功能的藥物，包括：影響前列腺素合成的藥物如阿司匹林，增加血小板cAMP類(lèi)的藥物如雙嘧達(dá)莫、肝素及纖溶劑,A,33,(二)出血頻度、程度,1經(jīng)常性嚴(yán)重出血提示有遺傳性凝血機(jī)制障礙、重癥血管性血友病、重癥肝病。 2間歇性反復(fù)出血 為血小板減少性疾病的常見(jiàn)表現(xiàn)。固定部位的反復(fù)出血，表明局部血管性病變?nèi)邕z傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。 3一過(guò)性出血通常提示獲得性疾病，如：

11、病毒感染導(dǎo)致急性特發(fā)性血小板減少性紫癜；凝血因子抑制物的形成；藥物免疫性血小板減少及過(guò)敏因素等。 4暴發(fā)性出血 多為嚴(yán)重血小板減少及復(fù)合性止凝血障礙所致。,A,34,(三)臨床表現(xiàn),1皮膚粘膜出血 2深部器官出血 3內(nèi)臟出血,A,35,出血性疾病的治療,(一)毛細(xì)血管-血小板型止血缺陷 局部治療：壓迫冷敷、凝血酶及應(yīng)用明膠海綿等 降低血管壁脆性和通透性的藥物包括 路?。狐S酮類(lèi)，可增強(qiáng)毛細(xì)血管壁抗力； 安絡(luò)血：可增強(qiáng)毛細(xì)血管及周?chē)M織中的酸性粘多糖，降低 血管壁通透性； 止血敏(dicynone)：增強(qiáng)血小板粘附，降低血管壁通透性； 維生素c：作為羥化酶的輔酶參與膠原組織中脯氨酸和賴(lài)氨酸羥化；

12、腎上腺皮質(zhì)激素：可降低血管壁脆性和通透性。 另外可選用血管收縮藥，如垂體后葉素等。,A,36,促進(jìn)血小板生成藥物： 血小板生成素(TP0) 可刺激骨髓巨核細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育成熟及血小板生成； 止血敏尚有促進(jìn)血小板由骨髓釋放作用。 增強(qiáng)血小板功能藥物： 巴曲酶(立止血)，為血液凝固酶，促進(jìn)血小板活化，誘導(dǎo)血小板聚集。 腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、大劑量免疫球蛋白、脾切除，對(duì)免疫性血小板減少有效,A,37,血小板輸注的適應(yīng)證 嚴(yán)重血小板減少癥(20109L) 或(和)血小板功能缺陷。,A,38,(二)凝血障礙一抗凝物質(zhì)型止血缺陷 維生素K ：參與因子、X的合成。 新鮮冷凍血漿：富含因子、V、X、； 冷沉淀物：富含因子I、vWF、Fn； 纖維蛋白原制劑； 因子濃縮物； 適應(yīng)證：嚴(yán)重肝病、血友病、維生素K