1、乳腺癌的放射治療,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 余子豪,1,應(yīng)用解剖,2,3,4,5,乳腺區(qū)域淋巴結(jié)的解剖 Goodman RL, et al. IJROBP 2001, 50:99,6,7,8,9,原發(fā)腫瘤 前哨淋巴結(jié) 、 、 順序前進(jìn)，很少跳躍,10,11,乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素,原發(fā)腫瘤大小 分化程度 脈管淋巴間歇侵犯 ER, PR，C-erbB2 S-Phase ploidy,12,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤大小,13,隱匿病灶腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,14,(-),15,16,17,18,內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,19,20,21,原發(fā)腫瘤（T） 確定腫瘤大小 用于原發(fā)腫瘤（T）分期的臨床測(cè)量是指對(duì)某一特定病例來

2、說非常準(zhǔn)確的測(cè)量方法，如體檢或乳腺片或B超等影像學(xué)檢查。病理學(xué)T分期中腫瘤的大小僅指對(duì)浸潤(rùn)性成分的測(cè)量。例如包含4cm導(dǎo)管內(nèi)成分和0.3cm浸潤(rùn)性成分的腫瘤的分期為T1a。如果需從病理標(biāo)本中切取部分組織進(jìn)行雌激素受體等檢查，則應(yīng)在切取組織前測(cè)量原發(fā)腫瘤的大小。對(duì)于接受了多次活檢的患者，僅測(cè)量殘余腫塊可能導(dǎo)致T分期顯著降低，從而降低腫瘤分期。對(duì)這部分病例，應(yīng)該在聯(lián)合影像和組織學(xué)結(jié)果的基礎(chǔ)上重建腫瘤的最初尺寸。,TNM分期,22,分期標(biāo)準(zhǔn),臨床分期 臨床分期包括體檢、影像以及對(duì)乳腺和其他有助于乳腺癌診斷的組織的病理學(xué)檢查，體檢包括對(duì)皮膚、乳腺腺體和淋巴結(jié)（腋窩、鎖骨上和頸部）仔細(xì)的視診和觸診。臨床

3、分期要求的病理學(xué)檢查的組織范圍小于病理分期（見以下病理分期）。自診斷起4個(gè)月（如果腫瘤沒有進(jìn)展）內(nèi)或到手術(shù)完成前（不管時(shí)間長(zhǎng)短）的影像學(xué)檢查結(jié)果是分期的依據(jù)，包括原發(fā)腫瘤的大小、胸壁受侵、區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移等。已經(jīng)接受新輔助化療、內(nèi)分泌治療、免疫治療或放射治療的患者的影像學(xué)和手術(shù)結(jié)果不能作為最初分期的依據(jù)。,23,病理分期 病理分期包括所有用于臨床分期的資料，以及原發(fā)腫瘤、區(qū)域淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移灶（如果可行的話）的手術(shù)探查、切除和病理學(xué)檢查資料，包括至少在原發(fā)腫瘤各切緣病理學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)肉眼殘存腫瘤的切除。如果腫瘤切緣沒有肉眼殘存，僅有鏡下殘存，則在病理分期中歸為pT，如果切緣肉眼檢查有腫瘤殘存，

4、由于無法評(píng)價(jià)原發(fā)腫瘤的所有范圍，所以應(yīng)記錄為pTX。如果原發(fā)腫瘤不僅僅是微小浸潤(rùn)，在淋巴結(jié)的病理分期（pN）中至少應(yīng)切除腋窩下部（水平I）的淋巴結(jié)，即切除胸小肌外界外側(cè)的淋巴結(jié)。這種切除一般包括6個(gè)或6個(gè)以上淋巴結(jié)，病理分期中前哨淋巴結(jié)的切除數(shù)目應(yīng)為一個(gè)或更多。某些組織類型的腫瘤的的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率非常低（單純導(dǎo)管癌1cm，單純粘液癌1cm，以及微小浸潤(rùn)癌），毋需腋窩淋巴結(jié)清掃。臨近乳房的腋窩脂肪內(nèi)的癌性結(jié)節(jié)，如果沒有淋巴組織殘留的組織學(xué)證據(jù)，則被定義為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）。病理分期包括以下任何一種病理和臨床分期的組合：pTpNpM，pTpNcM或cTcNpM。如果在患者接受新輔助化療、內(nèi)分泌

5、治療、免疫治療或放射治療后進(jìn)行的手術(shù)，則應(yīng)在TNM分期前加上前綴“y”，如ypTNM。,24,臨床和病理分期中對(duì)T分期的定義相同。如果測(cè)量方法為體檢，在分期中只用主要標(biāo)題（T1、T2或T3），其他測(cè)量方法如乳腺片或病理學(xué)檢查，在T1分期中可以使用子標(biāo)題，腫瘤的測(cè)量應(yīng)精確到0.1cm。,注：Pagets病伴有腫瘤時(shí)按照腫瘤的大小進(jìn)行分期,原發(fā)腫瘤（T）,25,26,區(qū)域淋巴結(jié)（N）,臨床分期,臨床顯見的定義是影像學(xué)檢查（淋巴閃爍成像除外）或臨床檢查或病理學(xué)大體可見,27,病理學(xué)分期（pN）a,28,29,遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移（M）,30,T1包括T1mic,注：在腫瘤沒有進(jìn)展，患者沒有接受新輔助化療的前提下

6、，診斷4個(gè)月內(nèi)所做的術(shù)后影像學(xué)檢查如果發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移，應(yīng)改變?cè)制凇?31,乳癌TNM分期,腫瘤大小須經(jīng)體格檢查或乳腺X線片測(cè)定 病理分期時(shí)腫瘤體積按浸潤(rùn)成分大小計(jì)算 多發(fā)乳癌按體積最大者定T分期 伴有腫塊的Pagets病按腫塊大小定T分期 胸壁不包括胸肌,32,AJCC第七版更新要點(diǎn)（2010）,T分期 微小病灶大小的測(cè)定最準(zhǔn)確方法是顯微鏡下測(cè)量； 稍大病灶（不能包含在一個(gè)蠟塊內(nèi)）大體測(cè)量定PT； 新輔助治療患者用臨床測(cè)量方法定CT，PT應(yīng)綜合大體及顯微鏡所見來定。 N分期 大于6個(gè)前哨淋巴結(jié)的病人，分期時(shí)不再加Sn 期乳癌分為： A及B期（T1+N1 mic） M分期 增加新的Mo（i+）：

7、骨髓或外周血發(fā)現(xiàn)有腫瘤細(xì)胞，或在其他組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)2mm比 2mm 壞，IHC意義待定 三. 病理類型：管狀腺癌，粘液癌，髓樣癌預(yù)后好 侵潤(rùn)性小葉癌與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌相似 四. 淋巴管，血管侵犯：Rosen et al. 期復(fù)發(fā)率 LVI(+) 38%,LVI(-) 22%,38,五. 增殖狀況：SPF, Ki-67, PCNA 六. DNA多倍體：Diploid 低惡，Aneuploid 高惡 七. ER, PR, HER-2/neu: 三陰者預(yù)后壞 八. 基因譜檢測(cè)：21基因譜檢測(cè)，70基因譜檢測(cè),39,三陰乳癌局部 區(qū)域控制及放療療效,1995-2006: M.D. Anderson -期乳癌500例 中位隨訪期：40月（1-147） 全組5年LRC