1、.,冠脈搭橋術(shù)后護(hù)理查房,ICU C5 葛乃銘,2015-10-27,.,什么是心臟搭橋,心臟搭橋，俗稱冠脈搭橋術(shù)，是在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液血液繞過狹中位而到達(dá)遠(yuǎn)端，多呈節(jié)段性分布，主要位于冠狀動(dòng)脈的近中段，遠(yuǎn)段大多正常。冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)為心臟自身的肌肉組織提供所需的氧氣和養(yǎng)料，如果冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成管腔狹窄或閉塞，就會(huì)導(dǎo)致這段冠狀動(dòng)脈供應(yīng)的心肌缺血，嚴(yán)重的發(fā)生心肌梗死。,.,心臟搭橋手術(shù)方法：,1,搭橋手術(shù)的材料是病人本身的血管（如胸廓內(nèi)動(dòng)脈、下肢的大隱靜脈）或者血管替代品，將狹窄冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈連接起來，讓血液繞過狹窄的部分，到達(dá)缺血的部位，改善心肌血液供應(yīng)

2、，進(jìn)而達(dá)到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長壽命的目的。,.,.,病史簡介：,基本信息,患者：C5床 葛乃銘 性別：男性 年齡：71歲 入院時(shí)間：2015-09-29 主訴：發(fā)作性胸悶胸痛10余年，再發(fā)加重12天 既往史：有“高血壓”病史17年，有“糖尿病”病史1年余,.,病史簡介：,患者于2015-10-13在全麻下行“非體外循壞下主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”，于12:40術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU。 轉(zhuǎn)入時(shí)帶入氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸：SIMV模式，距門齒23cm ，右頸內(nèi)深靜脈置管及左橈動(dòng)脈置管各一根，均在位暢，敷貼外觀干燥，尿管一根在位暢，尿色黃，切口敷料外觀干燥，胸帶固定胸廓，心

3、縱引流管及左側(cè)胸管各一根均在位暢，外接水封瓶，水柱波動(dòng)存在，引出紅色液體，術(shù)中共搭血管橋3根。Braden評分8分，予臥氣墊床。 醫(yī)囑給予抗感染、護(hù)胃、化痰、營養(yǎng)心肌、抗凝等治療。,.,36.0-38.1，遵醫(yī)囑給予抗感染治療,體溫,病史簡介：,.,病史簡介：,患者于2015-10-16上午，拔除左橈動(dòng)脈置管及心縱引流管，轉(zhuǎn)胸外科進(jìn)行進(jìn)一步治療。,.,實(shí)驗(yàn)室檢查：,.,護(hù)理問題,1,銳普PPT論壇chinakui轉(zhuǎn)載：,.,護(hù)理問題,6,銳普PPT論壇chinakui轉(zhuǎn)載：,.,P1 呼吸型態(tài)改變,護(hù)理目標(biāo)：患者在使用呼吸機(jī)期間，血?dú)夥治鼋Y(jié)果達(dá)滿意值。 護(hù)理措施： 妥善固定氣管插管，每班交接插

4、管深度、盤帶的松 緊度、氣囊壓力。 每小時(shí)評估氣道加溫濕化效果，及時(shí)傾倒冷凝水。 嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征。 遵醫(yī)囑查血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，及時(shí)處理呼吸機(jī)報(bào)警。 嚴(yán)格無菌操作，床頭持續(xù)抬高30，翻身、拍背q2h，預(yù)防肺不張的發(fā)生，適時(shí)吸痰，觀察痰液的色、質(zhì)、量。 口腔護(hù)理q6h。 護(hù)理評價(jià)：患者在使用呼吸機(jī)期間，血?dú)夥治鼋Y(jié)果達(dá)到滿意值。,.,P2 心輸出量減少,護(hù)理目標(biāo)：患者在ICU期間，得到有效監(jiān)護(hù) 護(hù)理措施： 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，每小時(shí)記錄T、P、R、BP，觀察病情變化。遵醫(yī)囑使用血管活性藥物。HR：最好控制在60-80次/分。BP：最好控制在100-140/60-90mmHg，合

5、并高血壓的患者的血壓，應(yīng)控制在120-140/80-90mmHg。 每小時(shí)監(jiān)測患者CVP，維持在812 cmH2O。 注意觀察患者的心律，術(shù)后3天內(nèi)每天需描記全導(dǎo)聯(lián)ECG，與術(shù)前心電圖相比，注意觀察Q波的大小、T波及S-T段的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血。 護(hù)理評價(jià)：患者在ICU期間得到有效監(jiān)護(hù)。,.,P3 代謝紊亂,護(hù)理目標(biāo)：ICU期間，患者的糖代謝、酸堿平衡、水電解質(zhì)平衡得到有效監(jiān)護(hù)。 護(hù)理措施： 遵醫(yī)囑查血電解質(zhì)、血?dú)夥治?，異常結(jié)果及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，維持酸堿平衡，避免人為的因素造成呼酸或呼堿。 遵醫(yī)囑測血糖 q2h，根據(jù)血糖值及時(shí)調(diào)節(jié)胰島素的泵入量，理想隨機(jī)血糖目標(biāo)值控制在8.3-10 mmolL

6、。 遵醫(yī)囑使用中心靜脈置管給予高濃度電解質(zhì)泵入，維持血清鉀在4.5mmol/L。監(jiān)測心電圖、尿量等，合理安排輸液順序和速度。 根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù) 護(hù)理評價(jià)：ICU期間，患者的糖代謝、酸堿平衡、水電解質(zhì)紊亂得到有效監(jiān)護(hù)。,.,P4 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),護(hù)理目標(biāo)：患者在ICU期間，未發(fā)生皮膚破損 護(hù)理措施： 予臥氣墊床。 翻身、拍背q2h。 保持床單元清潔、平整、干燥。 能夠進(jìn)食后，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食，保證營養(yǎng)供給。 護(hù)理評價(jià)：患者在ICU期間，未發(fā)生皮膚破損。,.,P5 疼痛,護(hù)理目標(biāo)：ICU期間，患者疼痛得到有效監(jiān)測 護(hù)理措施： 密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀

7、，及時(shí)通知醫(yī)生。 向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，疼痛的原因，安置患者舒適的體位。 遵醫(yī)囑給予芬太尼組液泵入止痛，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，及時(shí)評估疼痛評分。 護(hù)理評價(jià)：ICU期間，患者疼痛得到有效監(jiān)測，疼痛評分2分。,.,P6 知識(shí)缺乏,護(hù)理目標(biāo)：患者在ICU期間，能夠?qū)膊〉闹R(shí)有所了解，做好術(shù)后的康復(fù)工作。 護(hù)理措施： 向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)。 術(shù)后活動(dòng)：早期體力允許的情況下即可進(jìn)行適量的小范圍活動(dòng)。 胸骨注意事項(xiàng)：患者在接受冠脈搭橋后的8到12周內(nèi)雙上肢需避免做一些運(yùn)動(dòng)，以利胸骨早期愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。12周（3月）后，基本可以恢復(fù)正常生活。 手術(shù)切口注意事項(xiàng)：手術(shù)后切口處會(huì)有輕微的發(fā)紅

8、、疼痛、腫脹，局部麻木等現(xiàn)象，是常見現(xiàn)象，隨著身體恢復(fù)和營養(yǎng)的逐步加強(qiáng)，不適會(huì)減輕直至消失。由于截取大隱靜脈，會(huì)出現(xiàn)下肢疼痛，回流不暢導(dǎo)致下肢腫脹，解決方法包括抬高患肢，使用彈力襪或彈力綁帶等。,.,P6 知識(shí)缺乏,術(shù)后飲食：初期飲食結(jié)構(gòu)以清淡、易消化的食物為主，輔以適當(dāng)活動(dòng)刺激，消化系統(tǒng)會(huì)逐漸恢復(fù)。水溶性膳食纖維對于冠脈手術(shù)后的患者也是適用的，可以防治手術(shù)應(yīng)激引起的胃腸道功能紊亂，預(yù)防便秘。合理應(yīng)用保健食品，可以調(diào)節(jié)血脂，降低血壓，控制血糖，保障手術(shù)的遠(yuǎn)期效果。 術(shù)后6個(gè)月可以回院復(fù)查。主要復(fù)查血生化，心電圖，超聲心動(dòng)圖，胸片，必要時(shí)作冠脈CTA，并調(diào)整術(shù)后用藥。 護(hù)理評價(jià)：患者在ICU期間

9、，對疾病的認(rèn)識(shí)有所提高。,.,P7 焦慮,護(hù)理目標(biāo)：患者在ICU期間，焦慮能夠有所緩解 護(hù)理措施： 1、使用呼吸機(jī)輔助呼吸期間，加強(qiáng)與患者溝通，鼓勵(lì)患者配合護(hù)理，盡早拔管。 給予心理疏導(dǎo)，告知患者疾病的相關(guān)知識(shí)，使其對疾病有深入的認(rèn)識(shí)。 鼓勵(lì)患者的家屬參與護(hù)理中，應(yīng)用探視時(shí)間，家屬鼓勵(lì)患者康復(fù)。 護(hù)理評價(jià)：患者在ICU期間，焦慮有所緩解,.,P8 潛在并發(fā)癥：心包填塞、心律失常、深靜脈血栓、感染、出血、肺部并發(fā)癥、腎衰竭等,護(hù)理目標(biāo)：患者在ICU期間，未發(fā)生潛在并發(fā)癥。 護(hù)理措施： 嚴(yán)密觀察患者的生命體征，心率、心律，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心電圖的異常變化。術(shù)后心律失常一般發(fā)生在術(shù)后24-72 h，術(shù)后48 h達(dá)高峰 嚴(yán)密觀察患者的引流量，定期擠壓，保持引流通暢，記錄引流液的色、質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)。 肢體氣壓治療bid。注意觀察患肢循環(huán)、溫度及顏色等情況，抬高患肢25-30。間斷被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)患肢，防止血栓形成，術(shù)后6小時(shí)可松解彈力繃帶。禁止在患肢穿刺或輸液。每班檢查肢體皮溫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以觀察肢體血液循環(huán)。鼓勵(lì)患者作患肢的等長等張伸縮活動(dòng)。,.,P8 潛在并發(fā)