1、冠心病診斷與鑒別診斷的新進展,1,學習交流PPT,冠心病的定義,廣義冠心病定義 冠心?。–HD) ：冠狀動脈粥樣硬化病、炎癥、痙攣、栓塞及先天性畸形所致。 傳統(tǒng)冠心病定義 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”,2,學習交流PPT,對于臨床上無心肌缺血和/或梗死的主、客觀證據(jù)，冠狀動脈狹窄 50%的患者， 應該診斷為冠狀動脈粥樣硬化，一旦出現(xiàn)了心肌缺血和/或梗死的證據(jù)（心絞痛、心肌梗死），即稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。,3,學習交流PPT,CAG顯示狹窄 50%診斷為冠心病,4,學習交流PPT,LP起始部閉塞,LAD近中段狹窄90,5,學習交流PPT,冠脈造影及PCI結(jié)果,6,學習交流PPT,冠心病診斷普

2、遍存在的誤區(qū),心電圖T波低平或倒置，或者ST段輕度下移均診斷為“心肌缺血”，便帶上“冠心病”的帽子； 有室性早搏、房性早搏等心律失常，若年齡大者診斷為“冠心病”，若年齡輕者，診斷為“心肌炎”； 只要有胸悶、胸痛，不詳細詢問病史及鑒別癥狀，就扣上“冠心病”的帽子；,7,學習交流PPT,冠心病的診斷,冠心病的規(guī)范診斷至關重要，它是合理治療的前提,8,學習交流PPT,缺血性胸痛,胸骨后，手掌大小，陣發(fā)性（1-5分鐘/次），壓榨性或鈍悶性痛，勞力可誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油可緩解，有時伴隨咽喉、牙及頭痛，或左上肢麻木及疼痛；,9,學習交流PPT,心電圖改變,尤其是心絞痛發(fā)作時ST段水平或下斜型降低0

3、.1mV （但陽性率不高，大約只有30-40%左右，在心絞痛發(fā)作時才有心電圖相應的缺血性改變，心絞痛緩解后心電圖可恢復正常）,10,學習交流PPT,多年或多月心電圖的“ST-T”改變無動態(tài)變化,大多數(shù)不是由于冠狀動脈血管性缺血引起，而是可能由于高血壓、心肌病等心肌細胞肥厚的細胞性缺血所致。,11,學習交流PPT,若靜息心電圖無缺血的證據(jù)，可動態(tài)監(jiān)測（12導聯(lián)動態(tài)心電圖）； 無痛性或有痛性缺血，也可用激發(fā)實驗誘發(fā)，包括平板或踏車運動試驗、多巴酚丁胺或潘生丁激發(fā)試驗、心ECT等；,12,學習交流PPT,ECG和Holter,優(yōu)點： 操作簡單，病人容易接受； Holter對變異型、臥位型心絞痛有獨到

4、之處； 缺點：敏感度、特異度及準確率較低；,13,學習交流PPT,平板運動實驗（TET）,通過運動引起心臟做功增加，導致心肌的耗氧量增大，冠狀動脈供血不足就表現(xiàn)出來。是一種無創(chuàng)而行之有效的缺血性心臟病的輔助診斷方法。因冠脈供血有強大的代償能力，故有假陰性； 敏感性85-90%，特異性70-75%； 女性易出現(xiàn)假陽性；,14,學習交流PPT,心肌灌注核掃描顯像（靜息+運動）（ECT）,敏感性高（90%以上），高于其他無創(chuàng)檢查，缺點是特異性較低，故假陽性增高； 陰性者冠心病可能性較小，陽性者應結(jié)合其他檢查才能確診；,15,學習交流PPT,超聲心動圖（UCG）,表現(xiàn)為節(jié)段性運動減弱，嚴重者矛盾運動；

5、 缺點：易出現(xiàn)假陰性，如輔以多巴酚丁胺試驗或潘生丁試驗，可提高特異性和準確度；,16,學習交流PPT,超高速螺旋CT,優(yōu)點：無創(chuàng)，能三維重建成像； 缺點：易假陽性，陰性診斷較好，心跳快影響結(jié)果；,17,學習交流PPT,冠脈造影（CAG）,優(yōu)點：診斷準確直觀。約99%準確性，有“金標準”之稱。 缺點：創(chuàng)傷性檢查，對痙攣性或微血管性缺血（X綜合征）不能獲取直接證據(jù)；對血管壁了解較少；,18,學習交流PPT,冠脈內(nèi)超聲 （IVUS）,在形態(tài)與功能上綜合判斷冠脈狹窄情況； 準確判定不規(guī)則狹窄或功能性狹窄情況，及粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性和危險性； 可顯示CAG難顯示的冠脈分叉處狹窄情況；,19,學習交流PP

6、T,缺血性胸痛與非缺血性胸痛的鑒別診斷,20,學習交流PPT,胸痛鑒別診斷,帶狀皰疹早期 肋骨、肋軟骨炎，肋間神經(jīng)痛 胸膜炎 氣胸 肺炎 肺栓塞 主動脈夾層 心包炎 返流性食道炎，食道痙攣 消化性潰瘍，膽囊炎,胰腺炎 精神性疾病:抑郁癥,21,學習交流PPT,肋間神經(jīng)痛,疼痛常累及1-2個肋間，但并不一定局限在前胸，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性，而非發(fā)作性，用力呼吸或身體轉(zhuǎn)動可使疼痛加劇；沿神經(jīng)行徑有壓痛，手臂上舉活動時，局部有牽涉痛；,22,學習交流PPT,主動脈夾層動脈瘤,突發(fā)性胸背部撕裂性劇痛，疼痛一開始即達高峰； 常放射至背、肋、腹、腰和下肢； 兩上肢血壓和脈搏可有明顯差別或下肢暫時性癱瘓； 可捫及腹部外向搏動性包塊或便血、嘔血； 心電圖無AMI或肺栓塞表現(xiàn)，含硝酸甘油不能緩解；,23,學習交流PPT,24,學習交流PPT,Computerized analysis of Spiral CT Scan of AAA,25,學習交流PPT,26,學習交流PPT,消化道疾患,食道裂孔疝 反流性胃炎； 膽囊炎,27,學習交流PPT,心臟神經(jīng)官能癥,癥狀多樣性，除心血管系統(tǒng)外