1、疑難病例討論,簡要病史,一般資料 床號： 2 床 患者姓名： 性別: 男性 年齡：71歲 住院號：,入院診斷,1、2型糖尿病性低血糖性昏迷 2、2型糖尿病 3、慢性腎功能不全 4、社區(qū)獲得性肺炎（重癥） 5、肝硬化失代償期 6、消化性潰瘍 7、貧血 8、蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良,簡要病例匯報,于2015年3月29日15時，門診以“2型糖尿病、低血糖性昏迷、肝硬化”為診斷收住我科，家人代述：口干多飲多尿8年，意識不清2小時。,查 體,T ： P ： 次/分 BP: / mmHg R 次/分 血氧飽和度 %，患者神志呈深昏迷狀，雙側(cè)瞳孔直徑2mm，對光反射均消失。氣管插管固定在位，持續(xù)給予氣管插管接呼吸

2、機輔助呼吸，模式simv ,Fio35%，PEEP5cmH2O。留置胃管固定在位，聽診胃區(qū)，打氣時有氣過水聲。左側(cè)腹股溝深靜脈置管固定通暢，輸液順利。留置尿管固定在位，引出黃色尿液。右足背有2x3（厘米）皮膚破潰，全身浮腫，保持床單位平整清潔。協(xié)助翻身叩背，受壓部位皮膚完好。Braden評分11分，予以懸掛警示標識，給予定時翻身叩背，墊軟枕，保持皮膚干燥；骶尾部壓瘡給予換藥等措施；MORSE評分50分，雙側(cè)床檔加固，防止跌倒和墜床；防管道滑脫評分9分，予以懸掛警示標識，妥善固定各類導管，班班交接。,既往史,平素健康狀況較差，有乙型肝炎病史50年，肝硬化病史7年，有高血壓病史3年，最高血壓180

3、/100mmHg .否認藥物、食物過敏史。,輔助檢查,胸腹部B超示： 雙腎體積略小并實質(zhì)回聲增強（彌漫性病變）、腹腔大量積液、雙側(cè)胸腔積液。,入院后主要醫(yī)囑,入院后遵醫(yī)囑給予報病危，重癥監(jiān)護，禁食水，患者呼吸困難，帶入氣管插管，給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，模式：simv，翻身扣背每兩小時一次，口腔護理每六小時一次，會陰擦洗每六小時一次，溫水擦浴一日二次，壓瘡護理每2小時一次。治療給予抗炎、保護胃粘膜、補液、化痰、降壓，利尿、補充白蛋白、血漿等對癥處理。,入室時，患者神智呈深昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射遲鈍，首測體溫36.3，心率106次/分，呼吸19次/分，血壓176/

4、101mmHg,血氧飽和度77%，血糖13.0mmol/L。入室后給予5%GS50ml+硝酸甘油20mg根據(jù)血壓調(diào)節(jié)泵速。帶入院外度壓瘡一處：右足背2x3（厘米）皮膚發(fā)紅，壓之不褪色，其上有水泡，未破潰。22:00給予白蛋白10g輸入。19:00觀察患者瞳孔對光反射消失，通知醫(yī)師。3月30日4:00測血糖3.1mmol/L,遵醫(yī)囑給予高糖40毫升靜推；5:20值班醫(yī)生給予患者左側(cè)腹股溝深靜脈置管，穿刺順利，輸液順利。17:25給予鼻插胃管，遵醫(yī)囑給予鼻飼乳果糖。,病人住院后的病情演變 及治療與護理,16:30遵醫(yī)囑給予輸入RH陽性O型紅細胞2個單位，4月1日13:00遵醫(yī)囑給予停禁食水，改為鼻

5、飼飲食，給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)劑。4月2日觀察患者右足背水泡破潰，通知醫(yī)生，給予換藥。4月3日，遵醫(yī)囑給予輸入血漿290毫升，18:10遵醫(yī)囑給予0.9%NS100ml+食醋6ml給予保留灌腸，灌腸后未解大便。4日11:34檢驗科報危急值：痰培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌，通知值班醫(yī)生，給予懸掛接觸隔離標示，做好床旁隔離，并做好手衛(wèi)生。19:00遵醫(yī)囑給予輸入血漿300毫升，無輸血反應發(fā)生。住院期間給予0.9%NS50ml+胰島素24單位，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)泵速，現(xiàn)24小時血糖波動在8.814.8mmol/L。,入院后主要檢驗值的對比,今天是住院第11天，治療持續(xù)給予抗炎、化痰、降壓、脫水、保護胃黏膜、營養(yǎng)腦細胞、補

6、充白蛋白、補充血容量，支持營養(yǎng)對癥處理。目前患者痰液較多，低蛋白血癥，持續(xù)呼吸機輔助呼吸，營養(yǎng)欠佳，心理評估無法進行，預后較差。治療護理仍在進行中。,護理診斷,護理診斷,意識 障礙,清理呼吸道無效,感染,有皮膚完整性受損的危險,體液過多,有便秘的危險,有廢用綜合征的危險,有管道脫出及引流不暢的危險,有深靜 脈血栓 形成的 危險,消化性 潰瘍,電解質(zhì) 紊亂,1. 意識障礙 相關因素：與低血糖有關 預期目標：意識程度好轉(zhuǎn) 護理措施： （1）、嚴密觀察患者神志、瞳孔、生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生給予處理。 （2）、保持病人臥位舒適，保證病人呼吸道通暢。頭部給予置冰袋，使腦細胞代謝降低，以保護

7、腦細胞功能。作好病人的口腔護理，皮膚護理，保持床單位整潔，協(xié)助病人翻身，防止感染，壓瘡。 （3）、加床檔，防止墜床。 評價:患者神志呈深昏迷狀。,2. 清理呼吸道無效 相關因素：與意識障礙有關。 預期目標：住院期間呼吸道保持通暢。 護理措施： (1)、評估吸痰的時機，痰液的粘稠度、性狀、量。 (2) 、協(xié)助患者改變體位每2小時一次，定時叩背、吸痰，吸痰時應注意無菌操作，一次吸痰時間不超過15秒。吸痰時應觀察患者的生命體征、有無缺氧癥狀，吸痰前后給予2分鐘純氧。 (3) 、保持患者呼吸道黏膜的濕潤，防止痰液結(jié)痂堵塞管道及吸痰時損傷氣道黏膜。 評價：呼吸道通暢，雙肺呼吸音清晰。,3. 營養(yǎng)失調(diào)-低

8、于機體需要量 相關因素：與控制蛋白攝入及營養(yǎng)吸收障礙有關 預期目標：營養(yǎng)能保證機體的需要 護理措施： (1)、靜脈補充營養(yǎng)（全血、蛋白、血漿）。 (2)、準確記錄患者出入量。 (3) 、遵醫(yī)囑給予高熱量高維生素低蛋白、低脂肪、低鹽、高碳水化合物易消化的半流質(zhì)飲食或流質(zhì)飲食。（現(xiàn)給予腸內(nèi)營養(yǎng)劑） 評價：已出現(xiàn)營養(yǎng)失調(diào)的表現(xiàn)，白蛋白：22.0 g/L。,4. 消化性潰瘍（出血） 相關因素：與肝硬化失代償有關 預期目標：無消化性潰瘍（出血）發(fā)生 護理措施： （1）、嚴密監(jiān)測生命體征變化，如有異常及時通知醫(yī)生。 （2）、插胃管時動作要輕柔，防止損傷粘膜。 （3）、留置胃管期間，做好固定，防止胃管來回移

9、位損傷粘膜。 （4）、定時更換胃管。 （5）、鼻飼時鼻飼液溫度要適宜。 （6）、鼻飼患者鼻飼前回抽胃液，觀察胃液顏色，如有異常及時通知醫(yī)生，給予胃液化驗。 評價: 回抽胃液為黃色胃內(nèi)容物，胃液顏色無異常。,5. 感染 相關因素：與放置侵入性導管、人工氣道的建立、機體抵抗力下降、臥床時間較長，存在度壓瘡等因素有關 預期目標：感染較前好轉(zhuǎn)或控制。 護理措施： (1)、評估可能引起患者感染的原因, 定時翻身、拍背排痰，促進痰液排出。 (2)、床頭抬高30度，做好VAP的各項預防措施。 (3)、各項操作嚴格按照無菌技術操作規(guī)程進行。 (4)、做好壓瘡護理、及時給予換藥。 (5)、保持室內(nèi)清潔、空氣清新

10、,保持床單位的干凈、整潔。定時消毒病室、嚴格限制探視。 (6)、保持口腔清潔、每6小時一次口腔護理、預防感染。 (7)、每6小時一次會陰擦洗，及時倒尿，以免引起逆行性感染。 (8)、密切觀察體溫的變化，每4小時測體溫一次。 評價：感染較前好轉(zhuǎn)。,6. 皮膚完整性受損 相關因素：與低蛋白、浮腫、營養(yǎng)不良等因素有關 目標：患者在住院期間不發(fā)生新的壓瘡，原有壓瘡好轉(zhuǎn)或愈合。 護理措施： (1)、評估引起患者皮膚完整性受損的危險因素及預防方法。 (2)、消除壓瘡發(fā)生的原因，做到勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更換。 (3)、協(xié)助患者每2小時變換體位、避免局部長期受壓。 (4)、保持室內(nèi)空氣清新、床鋪及衣物的

11、平整、清潔、干燥、柔軟。 (5)、經(jīng)常檢查受壓部位的皮膚、早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。 (6)、給予壓瘡危險性動態(tài)評估并給予警示標識。 (7)、做好壓瘡護理，及時給予外科換藥。 評價：病人無新的壓瘡發(fā)生，原有壓瘡無好轉(zhuǎn)。,7.水腫 相關因素：與腎功能不全、鈉水潴留有關。 預期目標：體液能維持平衡，生命體征平穩(wěn)，浮腫減輕。 措施： （1）、評估病人皮膚彈性及完整性、水腫的情況。 （2）、記錄生命體征的變化，及時遵醫(yī)囑進行補液治療。 （3）、及時觀察病人的尿量，準確記錄出入量。 （4）、評估記錄引流液及尿的色、量。 評價:患者全身水腫，但水腫較前好轉(zhuǎn)。,8.有便秘的危險 相關因素：與長期臥床有關 預期

12、目標：保持大便通暢 措施： (1)、協(xié)助患者進行腹部按摩,輔助腸蠕動,促進排便。 (2)、遵醫(yī)囑使用食醋灌腸。 評價:經(jīng)灌腸后，患者解出大便。,9.有深靜脈血栓形成的危險 相關因素：與長期臥床有關 預期目標：患者不出現(xiàn)深靜脈血栓 護理措施： （1）、注意患者肢體情況，如出現(xiàn)不明原因的腫脹，應引起重視，并及時告知醫(yī)生進行處理。 （2）、協(xié)助患者積極肢體功能鍛煉，每天按摩肢體，促進血運并抬高下肢10-15度。 （3）、定期觀察患者肢體皮膚顏色溫度，彈性、足背動脈搏動等情況，以及末梢血運情況，并及時作出相應的處理。 評價：患者未出現(xiàn)深靜脈血栓。,10.電解質(zhì)紊亂 相關因素：與昏迷無法進食有關 預期目

13、標：電解質(zhì)保持平衡 措施 ： (1)、 遵醫(yī)囑隨時監(jiān)測各化驗指標。 (2) 、按醫(yī)囑準確用藥，高濃度的鉀和鈉靜脈輸注時需從深靜脈進入，防止損壞靜脈和局部皮膚壞死。 (3) 、準確記錄尿量。 (4) 、遵醫(yī)囑按時送檢血生化、尿標本，得到回報及時通知醫(yī)生。 評價：鉀離子與鈉離子正常,11、有管道脫出及引流不暢的危險 預期目標：各管道固定通暢。 護理措施： (1)、各管道做好標記明確，認真測量置入管道外露長度并做好標記，每班交接妥善固定并記錄。 (2)、保持引流通暢，防止打折纏繞，定時觀察及擠捏。 (3)、做好管道滑脫評估，懸掛警示標示。 (4)、翻身時先進行分理，放置合適位置，避免牽拉脫出。 評價

14、：各管道固定通暢。,12、有廢用綜合征的危險 相關因素：與長期臥床，缺乏鍛煉有關 預期目標：患者關節(jié)肌肉未出現(xiàn)僵硬 護理措施： (1)、采取合適的體位，置患肢于功能位。 (2)、適當抬高肢體，促進靜脈回流。 (3)、循序漸進的進行功能鍛煉，防止關節(jié)僵硬。 (4)、穿丁字鞋，防止足下垂。 評價：患者關節(jié)未出現(xiàn)僵硬。,13、有出血的危險 相關因素：與肝硬化失代償有關 預期目標：無出血 護理措施： (1)、密切觀察胃液的顏色，有異常及時通知醫(yī)生， 遵醫(yī)囑留取胃液送檢。 (2)、觀察皮膚粘膜有無出血點。 (3)、觀察大便顏色、性質(zhì)。 (4)、遵醫(yī)囑正確采集凝血標本送檢。 評價：患者皮膚有出血點。,健康教育,糖尿病病友洗腳的水溫約40。 保持大便通暢; 大便通暢有利于清除腸內(nèi)含氨物質(zhì). 便秘者,可用生理鹽水或弱酸溶液灌腸（如食醋）. 忌用肥皂水灌腸，因其可使腸腔內(nèi)呈堿性，使氨離子彌散入腸粘膜進入血液循環(huán)至腦組織，使肝昏迷加重。 患者有多重耐藥菌感染，囑家屬接觸患者及用物時做好手衛(wèi)生及消毒，患者的物品要專用。 醫(yī)護人員做好與患者家屬的溝通，使患者家屬積極配合醫(yī)療及護理工作，盡量減少或避免探視。 定時發(fā)放每日清單。,主持人提出討論問題？,1.為防止足下垂要給于患者穿丁字鞋或足部保持功能位，而這樣會使足部