1、A,1,2009年車險(xiǎn)人傷理賠減損方案宣導(dǎo),總公司車險(xiǎn)/意健險(xiǎn)理賠部 2009年4月,A,2,目 錄,一、背景和目的 二、人傷理賠減損的要求 三、理賠系統(tǒng)新增功能介紹 四、后援審核規(guī)則 五、監(jiān)控指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)口徑,A,3,一、背景和目的,車險(xiǎn)理賠減損是2009年車險(xiǎn)理賠重點(diǎn)工作之一，其中人傷理賠減損作為為2009年車險(xiǎn)理賠減損的關(guān)鍵點(diǎn)和難點(diǎn)，要求人傷已決案均改善率控制在-8以內(nèi)。 結(jié)合人傷賠償標(biāo)準(zhǔn)的增長和自08年2月1日起交強(qiáng)險(xiǎn)擴(kuò)大保額，精算部門對08年110月人傷已決案件的分析，人傷賠償標(biāo)準(zhǔn)的增長和交強(qiáng)險(xiǎn)保額擴(kuò)大對除醫(yī)療費(fèi)外的人傷賠款的影響為13.3，其中人傷賠償標(biāo)準(zhǔn)上漲的影響為6.7，交強(qiáng)險(xiǎn)保

2、額擴(kuò)大的影響為6.6。 車險(xiǎn)人傷案件特點(diǎn)：結(jié)案周期長、影響因素多,背景,目的,通過規(guī)范和監(jiān)控人傷案件各理賠環(huán)節(jié)包含查勘、跟蹤、調(diào)查等的處理質(zhì)量，促進(jìn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)人傷案件的早期介入和過程管理，達(dá)成目標(biāo)值,A,4,詳細(xì)了解人傷出險(xiǎn)事故經(jīng)過，核對受害人身份，確認(rèn)事故的真實(shí)性。 及時(shí)規(guī)范完成醫(yī)療查勘，特別是住院人傷案件，每案核對車輛碰撞痕跡，結(jié)合傷情確認(rèn)人傷與事故的關(guān)聯(lián)性。 重視人傷未決案件的跟蹤，加強(qiáng)案件的過程管理，早期介入事故的處理，縮短人傷案件的結(jié)案周期。 重視重大人傷案件的復(fù)勘和調(diào)查工作，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)、傷殘鑒定的時(shí)機(jī)和鑒定結(jié)果的合理性、死亡原因、被扶養(yǎng)人條件、誤工損失等情況的調(diào)查核實(shí)。 加強(qiáng)人傷案件

3、的審核，特別是非外傷醫(yī)療費(fèi)用、非社保醫(yī)療費(fèi)用、續(xù)醫(yī)費(fèi)、扶養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等,二、人傷理賠減損要求,A,5,三、理賠系統(tǒng)新增功能,變化1：人傷頁面,1、增加住院有效查勘可勾選項(xiàng) 要求：（1）只有核賠平臺（理算集中的機(jī)構(gòu)案件，包括理算平臺）可以勾選或去除，其他平臺只讀； （2）案件類型為住院時(shí)才可勾選。 目的：審核住院案件的查勘是否按要求完成 注意：機(jī)構(gòu)端必須準(zhǔn)確選擇“案件類型”的內(nèi)容 2、增加“客戶與傷者結(jié)案時(shí)間”的選擇項(xiàng) 要求：（1）默認(rèn)為空，可選擇和清空； （2）只有核賠平臺（理算集中的機(jī)構(gòu)案件，包括理算平臺）可以選擇或清空，其他平臺只讀。 目的：協(xié)議賠付項(xiàng)目開展后審核協(xié)議賠付是否有效的

4、一個(gè)條件 3、增加“是否有效協(xié)議”的選擇項(xiàng) 要求：（1）只有核賠平臺（理算集中的機(jī)構(gòu)案件，包括理算平臺）可以選擇，其他平臺只讀； （2）有協(xié)議記錄的案件必須勾選。 目的：協(xié)議賠付項(xiàng)目開展后審核協(xié)議賠付是否有效,A,6,變化2：核賠平臺案件主頁面,1、增加人傷調(diào)查可勾選項(xiàng) 要求：只有核賠平臺（理算集中的機(jī)構(gòu)案件，包括理算平臺）可以勾選或去除，其他平臺只讀。 目的：審核重大人傷案件調(diào)查 2、增加人傷訴訟情況的可選擇項(xiàng) 要求：（1）可選擇內(nèi)容分別為受害人起訴我司、被保險(xiǎn)人起訴我司和受害人起訴被保險(xiǎn)人。 （2）為可選項(xiàng)，可單選或多選。 目的：設(shè)置訴訟案件的標(biāo)識，以供提取數(shù)據(jù)分析,理賠系統(tǒng)新增功能,A,

5、7,變化3：人傷未決跟蹤,1、醫(yī)療查勘平臺 （1）選擇“是否手動(dòng)跟蹤”的“是”后，取消日期的選擇，系統(tǒng)默認(rèn)在醫(yī)療查勘發(fā)送后的15天生成一條跟蹤任務(wù)，案件不生成自動(dòng)跟蹤任務(wù)。只要案件滿足醫(yī)療查勘發(fā)送至待收單（理算集中上線前的機(jī)構(gòu)為待繕制）的條件，可在未決跟蹤子平臺通過精確查詢的方式臨時(shí)增加當(dāng)天的跟蹤任務(wù)。新增當(dāng)天臨時(shí)跟蹤任務(wù)后，在此臨時(shí)跟蹤任務(wù)完成后，無后續(xù)跟蹤（手動(dòng)跟蹤、自動(dòng)跟蹤）流程，但仍然可以新增當(dāng)天臨時(shí)跟蹤任務(wù) 。 （2）不選擇“是否手動(dòng)跟蹤”的“是”，醫(yī)療查勘發(fā)送后，自動(dòng)跟蹤任務(wù)按原來規(guī)則生成，如在跟蹤過程中設(shè)置手動(dòng)跟蹤，系統(tǒng)在該次跟蹤任務(wù)后的15天生成一條跟蹤任務(wù)，在15天的跟蹤任務(wù)

6、結(jié)束時(shí)，點(diǎn)擊“確定”出現(xiàn)是否選擇自動(dòng)跟蹤的提示，如不選擇，則無自動(dòng)跟蹤，如選擇自動(dòng)跟蹤， 則自該次跟蹤日期起60、60100天、60100180天、每180天均出現(xiàn)一次自動(dòng)跟蹤（規(guī)則：在60天完成跟蹤任務(wù)后，在完成的跟蹤任務(wù)后的100天生成第二條自動(dòng)跟蹤任務(wù)，完成第二條跟蹤任務(wù)后的180天生成第三條自動(dòng)跟蹤任務(wù)，以后每完成一條跟蹤任務(wù)后的180天均生成一條自動(dòng)跟蹤任務(wù)）。 （3）自動(dòng)跟蹤的任務(wù)和經(jīng)設(shè)置的手動(dòng)跟蹤任務(wù)在后臺取數(shù)時(shí)能分別識別，臨時(shí)新增當(dāng)天臨時(shí)跟蹤任務(wù)時(shí)間落在手動(dòng)跟蹤期間內(nèi)歸類為手動(dòng)跟蹤，其他為自動(dòng)跟蹤。 （4）在每次手動(dòng)跟蹤轉(zhuǎn)為自動(dòng)跟蹤時(shí)，都從新按照自動(dòng)跟蹤任務(wù)規(guī)則產(chǎn)生跟蹤任務(wù)。,

7、理賠系統(tǒng)新增功能,A,8,2、是否手動(dòng)跟蹤選擇“是”后，增加顯示“大案調(diào)查”可選項(xiàng)（注：如是否跟蹤提醒選擇為“否”時(shí)，不顯示“大案調(diào)查”選項(xiàng)），如勾選“大案調(diào)查”后顯示“提起調(diào)查”按鈕（注：如不勾選“大案調(diào)查”時(shí)，不顯示“提起調(diào)查” ），點(diǎn)擊“提起調(diào)查”按鈕后出現(xiàn)以下頁面：,理賠系統(tǒng)新增功能,可以新增多個(gè),A,9,頁面要求： （1）黃底內(nèi)容可以錄入信息； （2）姓名、性別、年齡、醫(yī)院、科室、床號、提起調(diào)查人錄入長度不超過20個(gè)中文字； （3）案件描述、需要調(diào)查問題錄入長度不超過500個(gè)中文字； （4）、提起調(diào)查人、提起調(diào)查時(shí)間、調(diào)查人姓名、報(bào)告完成時(shí)間默認(rèn)為對應(yīng)環(huán)節(jié)操作的用戶和操作時(shí)間，各自的

8、顯示在錄入環(huán)節(jié)不顯示，在只讀環(huán)節(jié)顯示。 （5）、“保存”保存錄入的信息退出，“返回”不保存錄入的信息退出。 功能要求： （1）、勾選“大案調(diào)查”后必須錄入重大人傷案件調(diào)查表的姓名、性別、年齡、案件描述、需要調(diào)查問題。 （2）、勾選“大案調(diào)查”并錄入重大人傷案件調(diào)查表，重大人傷案件調(diào)查表的內(nèi)容帶至對應(yīng)生成的跟蹤任務(wù)中，即該條跟蹤任務(wù)顯示“調(diào)查報(bào)告”按鈕，點(diǎn)開“調(diào)查報(bào)告”頁面顯示黃色底已錄入的信息。 （3）、如按以上操作并點(diǎn)開“提起調(diào)查”按鈕錄入重大人傷案件調(diào)查表的內(nèi)容保存后，去除“大案調(diào)查”勾選或修改“是否跟蹤提醒”為“否”，系統(tǒng)提示“是否刪除提起調(diào)查內(nèi)容？”，確定后刪除該條提起調(diào)查記錄。,3、

9、未決跟蹤子平臺頁面變化,原“新增當(dāng)天跟蹤”按鈕名稱修改為“新增當(dāng)天臨時(shí)跟蹤”,理賠系統(tǒng)新增功能,A,10,跟蹤頁面的變化,內(nèi)容操作同醫(yī)療查勘平臺，選擇“是”后在本次跟蹤后的15天生成一條跟蹤任務(wù)，在該條跟蹤任務(wù)結(jié)束時(shí)如不設(shè)置下次，點(diǎn)擊“確定”出現(xiàn)是否選擇自動(dòng)跟蹤的提示，如不選擇，則無自動(dòng)跟蹤，如選擇自動(dòng)跟蹤， 則自該次跟蹤日期起60天、60100天、60100180天、每180天均出現(xiàn)一次自動(dòng)跟蹤（規(guī)則：在60天完成跟蹤任務(wù)后，在完成的跟蹤任務(wù)后的100天生成第二條自動(dòng)跟蹤任務(wù)，完成第二條跟蹤任務(wù)后的180天生成第三條自動(dòng)跟蹤任務(wù)，以后每完成一條跟蹤任務(wù)后的180天均生成一條自動(dòng)跟蹤任務(wù)）。如

10、已操作提起調(diào)查后，去除“大案調(diào)查”勾選項(xiàng)或修改“約定下次跟蹤時(shí)間”為否時(shí)，系統(tǒng)提示“是否刪除提起調(diào)查內(nèi)容？”，確定后刪除該條提起調(diào)查記錄。 醫(yī)療查勘平臺設(shè)置的手動(dòng)跟蹤或者上次跟蹤時(shí)設(shè)置的“下次跟蹤提示”已勾選大案調(diào)查并錄入重大人傷案件調(diào)查表的跟蹤任務(wù)，顯示“調(diào)查報(bào)告”按鈕，點(diǎn)擊進(jìn)入頁面如下：,理賠系統(tǒng)新增功能,A,11,黃色底的內(nèi)容由上次錄入帶過來，為只讀，藍(lán)色底內(nèi)容可錄入，“保存”保存本次錄入的內(nèi)容退出，“返回”不保存本次錄入的內(nèi)容退出。,理賠系統(tǒng)新增功能,A,12,歷史跟蹤記錄的變化,（1）每條跟蹤信息增加有效跟蹤可勾選項(xiàng)，并增加保存鍵。 要求：只有核賠平臺（理算集中的機(jī)構(gòu)案件，包括理算平

11、臺）可以勾選或去除，其他平臺只讀，且無保存鍵； “跟蹤是否成功”為成功的信息，才能勾選，未成功的信息不能勾選。 （2）前期已勾選“大案調(diào)查”的任務(wù)，顯示“調(diào)查報(bào)告”按鈕，并可點(diǎn)擊進(jìn)入頁面觀看調(diào)查報(bào)告的內(nèi)容（內(nèi)容為只讀，不可修改或錄入）。,理賠系統(tǒng)新增功能,A,13,四、后援審核規(guī)則,有效住院查勘審核： 1、核賠平臺（或理算平臺）人傷信息頁面中案件類型為“住院” 2、核賠平臺（或理算平臺）人傷單證中有住院醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、出院小結(jié)等能證明受害人曾住院治療的資料； 3、查勘信息中的“人傷事故經(jīng)過說明”必須有詳細(xì)的出險(xiǎn)經(jīng)過說明，內(nèi)容必須包含以下內(nèi)容： （1）出險(xiǎn)時(shí)間和地點(diǎn) （2）事故中的當(dāng)事人 （3）出險(xiǎn)

12、的具體經(jīng)過和出險(xiǎn)時(shí)在場人員（包括目擊證人） （4）現(xiàn)場處理經(jīng)過（包括如何報(bào)案、是否有交警出現(xiàn)場） （5）受傷人員當(dāng)時(shí)的情況及由什么方式到醫(yī)院就醫(yī)。 4、查勘信息中的同一人傷的頁面必須包含以下內(nèi)容： （1）主要診斷：至少有一個(gè)主要診斷與核賠平臺同一人傷資料中的診斷證明或出院小結(jié)中的主要診斷一致或相近。 （2）床頭卡照片資料與人傷資料顯示為同一人。 （3）入院時(shí)情況：傷者入院時(shí)詳細(xì)傷情（包括主訴、處理醫(yī)生的體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果等） （4）治療經(jīng)過和后續(xù)治療：入院后經(jīng)過什么治療（如手術(shù)須列明手術(shù)名稱）、查勘時(shí)傷者傷情如何（包括主訴、體格檢查、輔助檢查結(jié)果等能體現(xiàn)與入院時(shí)的情況的比較結(jié)果），查勘

13、時(shí)已發(fā)生的費(fèi)用（包括醫(yī)療費(fèi)及其他的與交通事故相關(guān)的費(fèi)用），后續(xù)需要什么治療及傷情預(yù)后的情況。 （5）護(hù)理、誤工、扶養(yǎng)費(fèi)說明： 護(hù)理人員的姓名、傷者和護(hù)理人員的工作與收入情況； 如人傷資料顯示發(fā)生死亡賠償金或殘疾賠償金時(shí)，須明確受害人的戶籍情況； 如人傷資料顯示客戶與受害人結(jié)案時(shí)發(fā)生有被扶養(yǎng)人生活費(fèi)被扶養(yǎng)人情況，須明確被扶養(yǎng)人情況（人數(shù)、各自與受害人的關(guān)系、戶籍情況、受害人應(yīng)承擔(dān)的扶養(yǎng)比例等） 查勘內(nèi)容包含但不限于以上14點(diǎn)的要求的案件，作為住院有效查勘，在人傷頁面中勾選“住院有效查勘”,A,14,后援審核規(guī)則,有效跟蹤的審核： 1、跟蹤是否成功顯示為“成功”； 2、案件處理進(jìn)展及處理（任何一條

14、）： （1）事故責(zé)任認(rèn)定結(jié)果 （2）事故雙方是否有協(xié)商結(jié)案的意愿且各自希望協(xié)商的具體需求，我司是否已指導(dǎo)客戶協(xié)商結(jié)案的方案；或是否已經(jīng)過調(diào)解結(jié)案，調(diào)解結(jié)案的結(jié)果是否超過我司應(yīng)賠付金額，是否已和客戶解釋。 （3）事故雙方是否要通過訴訟結(jié)案、雙方分歧內(nèi)容、我司是否已指導(dǎo)或協(xié)作客戶參與訴訟；法院是否已判決，判決結(jié)果是否超過我司 3、傷者傷情：自上次查勘或跟蹤后，傷者是否經(jīng)過何種手術(shù)治療、其他治療方式或轉(zhuǎn)院治療，目前的病情，后續(xù)治療；傷者是否有治療非本次車禍傷以外的疾病。 4、傷殘?jiān)u定情況：傷者是否可能涉及評殘、我司跟蹤是否已指導(dǎo)三者到我司合作鑒定機(jī)構(gòu)鑒定、鑒定結(jié)果、鑒定結(jié)果是否合理、鑒定結(jié)果不合理時(shí)

15、我司采取的處理措施。 5、殘疾輔助器具：傷者是否需配置殘疾輔助器具，已配置的殘疾輔助器具是否為普通適用性。 6、其他情況：傷者或被扶養(yǎng)人戶籍情況、被扶養(yǎng)人是否符合被扶養(yǎng)人條件、傷者或護(hù)理人實(shí)際誤工與誤工損失收入等。 7、調(diào)查報(bào)告內(nèi)容符合第三項(xiàng)的要求 跟蹤說明或調(diào)查報(bào)告中包含以上第27項(xiàng)目的任一項(xiàng)或多項(xiàng)且符合第1點(diǎn)的要求的，為有效跟蹤，在該條跟蹤歷史記錄中勾選“有效跟蹤”,A,15,后援審核規(guī)則,重大人傷案件調(diào)查審核： 1、跟蹤歷史記錄中的調(diào)查報(bào)告必須符合以下兩點(diǎn)內(nèi)容： （1）“需要調(diào)查問題”要求事故的真實(shí)性、事故責(zé)任認(rèn)定、傷者病情、死亡原因、傷者/死者或被扶養(yǎng)人戶籍、被扶養(yǎng)人是否符合條件、殘疾

16、輔助器具、傷者或護(hù)理人誤工損失情況等任一項(xiàng)或多項(xiàng)與人傷賠付有密切關(guān)聯(lián)的事項(xiàng)。 （2） “調(diào)查情況”與“調(diào)查結(jié)論”能說明同一個(gè)調(diào)查報(bào)告中“需要調(diào)查問題”中要求調(diào)查的事項(xiàng)及其他與人傷案件賠付密切關(guān)聯(lián)的事項(xiàng)。 2、附加文檔或人傷頁面中上傳有“調(diào)查報(bào)告”，調(diào)查報(bào)告的內(nèi)容符合上條的要求，且核賠（或理算）退回后7天內(nèi)上報(bào)。 符合12條中的任一條或兩條，為重大人傷案件調(diào)查，案件主頁面中勾選“人傷調(diào)查”,A,16,有效住院查勘率（有效住院查勘人數(shù)/已決住院人數(shù)）100 統(tǒng)計(jì)口徑：已決案件 有效住院查勘人數(shù)核賠平臺人傷頁面勾選“住院有效查勘” 的傷者人數(shù)。 已決住院人數(shù)核賠平臺人傷頁面“案件類型”為“住院”的傷

17、者人數(shù)。 人傷未決及時(shí)跟蹤率（人傷及時(shí)跟蹤案件次數(shù)/需跟蹤案件次數(shù)）100 統(tǒng)計(jì)口徑：統(tǒng)計(jì)時(shí)間段內(nèi)對應(yīng)的跟蹤任務(wù) 人傷及時(shí)跟蹤案件次數(shù)統(tǒng)計(jì)時(shí)間段內(nèi)完成跟蹤，且完成跟蹤的時(shí)間跟蹤任務(wù)生成時(shí)間3天的任務(wù)數(shù) 需跟蹤案件次數(shù)統(tǒng)計(jì)時(shí)間段內(nèi)需跟蹤的任務(wù)數(shù) 人傷未決有效跟蹤率（人傷有效跟蹤案件次數(shù)/需跟蹤案件次數(shù)）100 統(tǒng)計(jì)口徑：結(jié)案案件 人傷有效跟蹤案件次數(shù)核賠平臺（或理算平臺）的跟蹤歷史記錄中勾選“有效跟蹤” 的任務(wù)次數(shù)。 需跟蹤案件次數(shù)在滿足跟蹤的條件下，系統(tǒng)曾經(jīng)生成的跟蹤標(biāo)識(包括自動(dòng)跟蹤、手動(dòng)跟蹤及新增當(dāng)日臨時(shí)跟蹤）的任務(wù)次數(shù)。,五、監(jiān)控指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)口徑,A,17,六、監(jiān)控指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)口徑,人傷重大案件提起調(diào)查率（人傷重大案件提起調(diào)查案件數(shù)/人傷重大案件）100 統(tǒng)計(jì)口徑：結(jié)案案件 人傷重大案件提起調(diào)查案件數(shù)醫(yī)療查勘平臺發(fā)送人傷案件或人傷未決跟蹤平臺案件跟蹤時(shí)任一處提起調(diào)查的案件總數(shù)或核賠（包括理算）勾選問題記錄中的“人傷重大案件調(diào)查”的案件總數(shù)（以案件為單位）。 人傷重大案件人傷賠付金額（以已決賠案分析表的人