1、妊娠晚期出血（產(chǎn)前出血）,宜昌市中心人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 三峽大學第一臨床醫(yī)學院 何文聰,產(chǎn)前出血,產(chǎn)前出血約占全部妊娠的3%。多數(shù)為少量出血，并不威脅母兒的安全。但有時大出血，母親發(fā)生低血容量性休克，甚至可發(fā)生母、兒死亡。 最常見的產(chǎn)前出血原因是前置胎盤及胎盤早期剝離，其他少見的有帆狀胎盤前置血管破裂，宮頸、陰道、外陰的局部原因。,一、前置胎盤,（一）分類 正常情況胎盤種植于宮體，若胎盤種植位置低，覆蓋或接近于宮頸內(nèi)口，稱為前置胎盤。根據(jù)檢查時胎盤的位置而定。內(nèi)口全部為胎盤所覆蓋為完全性前置胎盤；內(nèi)口部分為胎盤覆蓋為部分性前置胎盤；胎盤接近于宮頸口內(nèi)，但未覆蓋為低置胎盤,圖1 前置胎盤分類 A、完

2、全性前置胎盤；B、部分性前置胎盤；C、低置胎盤,（二）發(fā)生率 約為1/200。 （三）病因 尚未澄清。但觀察發(fā)現(xiàn)多產(chǎn)，孕婦高齡，合并有子宮畸形、肌瘤、疤痕，既往有過前置胎盤者，發(fā)生前置胎盤的機會增多。 （四）臨床表現(xiàn) 無痛性陰道出血為其重要的臨床特征。多在妊娠32周后出血，完全性前置胎盤出血發(fā)生早。初次出血一般量不多，為少量鮮紅血。隨著妊娠進展，子宮下段發(fā)生變化，胎盤機械性地與宮壁分離，子宮血竇開放。血色多為鮮紅，反覆出血，出血量進行性增加。完全性前置胎盤出血發(fā)生早，次數(shù)頻繁，量多，對母、兒威脅最大，約有1/4病人可發(fā)生低血容量性休克。而低置胎盤可直至臨產(chǎn)才發(fā)生出血。,（五）診斷 妊娠晚期鮮紅

3、的、無痛性的陰道出血要懷疑前置胎盤。檢查時常發(fā)現(xiàn)胎頭高浮，或為臀位、斜位、橫位。子宮放松，胎兒部分觸診清楚。 1輔助診斷方法 B超聲胎盤定位既準確又無害。有報道準確率可達97%。由于妊娠后期胎盤可向上，位置有變化，因此妊娠后期分娩前需重復B型超聲檢查。 2其他方法 仍使用者不多，如放射性同位素掃描；注入造曩劑至膀胱，X線攝片觀察胎頭與膀胱的距離；羊膜腔注入對比劑，X線下觀察胎盤的位置等。,（六）處理 妊娠晚期發(fā)生陰道出血需住院觀察，并進一步明確診斷。前置胎盤的處理取決于出血量的多少及胎齡。妊娠37周前，出血不多，未正式臨產(chǎn)可行保守治療。因為早產(chǎn)是圍生兒死亡的重要原因。孕婦需配血，臥床休息，密切

4、觀察陰道出血情況，監(jiān)測胎兒生長情況及宮內(nèi)是否良好。直至胎兒成熟可考慮分娩。保守治療雖可減少早產(chǎn)引起的圍生兒死亡，但可能會有因反復出血，需多次輸血，或保守期間大出血需緊急手術(shù)等不足之處。 若胎兒已成熟，或陰道大出血，需及時終止妊娠。以剖宮產(chǎn)為宜。術(shù)中配血需充分，應及時補血。以子宮下段直切口為宜，以減少術(shù)中出血量，術(shù)后注意宮縮情況，預防產(chǎn)后出血。 疑為前置胎盤時，一般不作陰道檢查或肛查，以防引起大出血。若必要檢查時，需在備血、準備好可立即手術(shù)、終止妊娠的條件下進行。,內(nèi)容概要,兇險型前置胎盤的流行病學 兇險型前置胎盤的診斷要點 兇險型前置胎盤的處理決策,兇險型前置胎盤 既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前

5、置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。 前置胎盤伴胎盤植入兇險型前置胎盤 * Chattopadhyay SK, et al. Placenta previa and accreta after previous cesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1993, 52:151-156.,前置胎盤伴胎盤植入示意圖,胎盤植入的產(chǎn)后診斷,病理檢查,兇險型前置胎盤發(fā)生率？ 胎盤植入ACOG估計發(fā)生率為1:2500 （2002年） 美國最新報道：胎盤植入的發(fā)生率從上世紀八十年代的0.8/1000次分娩上升到了近十年的約3/

6、1000次分娩。,一、流行病學,American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 266.Placenta accretaJ. Obstet Gynecol, 2002, 99:16970. Publications Committee SfM-FM, Belfort MA. Placenta accreta. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2010, 203:430-439.,二、前置胎盤伴植入的產(chǎn)前診斷,前置胎盤伴植入,（一

7、）病史：,（二）輔助檢查： 生物物理方法：影像學診斷（重點） 生物化學方法,1、前置胎盤伴植入的影像學診斷,胎盤后血管侵入子宮肌層導致膀胱漿膜面界限不清,胎盤內(nèi)異常靜脈血流,子宮下段輪廓凸出 提示前置胎盤及胎盤植入,可清楚地顯示子宮胎盤的關(guān)系 評價子宮后壁前置胎盤優(yōu)于超聲 能區(qū)分輕微的胎盤滯留與粘連 反映植入性胎盤子宮外侵犯情況,孕20周時常規(guī)超聲篩查明確胎盤位置 經(jīng)陰道超聲檢查是安全的，準確性更高 孕20周時胎盤位置不正常應進行影像學隨訪 對于前置胎盤患者應注意識別胎盤植入征象 RCOG Guideline No. 27（2005） Placenta praevia and placenta

8、 praevia accrete: diagnosis and management. EB/OL .uk/files/rcog-corp/uploaded-files/GT27PlacentaPreviaAccreta2005.pdf,2005-10.,影像學診斷時機（RCOG）：,前置胎盤伴植入的影像學診斷建議,推薦聯(lián)合運用黑白超聲結(jié)合彩色多普勒超聲用于常規(guī)診斷； 尚無確切證據(jù)表明MRI優(yōu)于超聲檢查，并且MRI檢查費用昂貴、大多數(shù)醫(yī)院無此設備，因此其臨床應用受到了較大限制。,2、胎盤植入的輔助檢查,甲胎蛋白-AFP： 優(yōu)點：簡便無創(chuàng) 缺點：特異性差 19

9、93年Kupferminc等復習了44名施行了圍生期子宮切除的患者資料，發(fā)現(xiàn)有45%（9/20）胎盤植入患者血清AFP值升高超過兩倍MoM值。 Kupferminc MJ, et al. Placenta accreta is associated with elevated maternal serum alpha-fetoprotein. Obstet Gynecol,1993, 82(2):266-269.,最新進展： 孕婦外周中游離胎兒DNA、胎盤mRNA、基因芯片。 優(yōu)點：診斷率高 缺點：成本較高,三、前置胎盤伴植入的處理決策,優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程在什么醫(yī)院治療？ 合理期待治療在什么時候終止

10、妊娠？ 重視圍術(shù)期處理圍術(shù)期怎么辦？ 產(chǎn)后出血搶救怎樣發(fā)揮多科協(xié)作及團隊精神？,（一）優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程,前置胎盤伴植入處理頗為棘手 在期待過程中及時將患者成功轉(zhuǎn)至 綜合實力強、具備高素質(zhì)醫(yī)療團隊 高水平NICU的醫(yī)療中心,（二）合理期待治療,使用宮縮抑制劑抑制宮縮 糖皮質(zhì)激素促進胎肺成熟 酌情使用抗生素預防感染 改善患者營養(yǎng)狀況、盡力糾正貧血 關(guān)注胎兒生長發(fā)育狀況 終止妊娠時機（考慮胎兒和母親）,（三）重視圍術(shù)期處理醫(yī)患溝通,擇期剖宮產(chǎn)優(yōu)于急診剖宮產(chǎn) “不打無準備的仗” 術(shù)前醫(yī)患溝通 杜絕醫(yī)療糾紛,重視圍術(shù)期處理,手術(shù)人員（勝任復雜性子宮切除術(shù)） 巡回護士、醫(yī)師（聯(lián)絡員、溝通員） 麻醉醫(yī)師 新生兒

11、醫(yī)師 檢驗科醫(yī)師 介入醫(yī)師、外勤工人等,人員配備,重視圍術(shù)期處理,備血、搶救物資、手術(shù)器械（必要時介入） 建立恰當靜脈通道 準確估計術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后出血,物資準備,重視圍術(shù)期處理,腹壁切口選擇 膀胱粘連的處理 避免輸尿管損傷的方法 子宮切口選擇,手術(shù)技巧,重視圍術(shù)期處理,保留子宮的手術(shù)方法： B-lynch法 “8”字縫扎止血 宮腔填塞 子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù) 植入部位切除并子宮成形 介入法（急診、預防）,何時啟動圍產(chǎn)期急癥子宮切除術(shù)？ 出血達到多少應該考慮切除子宮？ 有指南嗎？有標準嗎？ 方式？,剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)指征： 無法控制的產(chǎn)后出血 胎盤植入無法分離 無法修補的子宮破裂 需手術(shù)治療的

12、宮頸癌 子宮胎盤卒中 嚴重子宮感染，尤其是魏氏桿菌感染 多發(fā)子宮肌瘤不要求生育的婦女 Diaa M.EI-Mowafi, UNIT VIII : OPERATIVE OBSTETRICS ,Obstetrics Simplified,1997,怎么切,前置胎盤 或部分胎盤植入宮頸 或子宮下段及宮頸有明顯異常,子宮全切除術(shù),宮縮乏力,子宮次全切除術(shù),圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)的注意事項,強調(diào)搶救團隊，有較好的手術(shù)基礎的醫(yī)生協(xié)助。 切除子宮已不可避免時，可不必強行剝離胎盤，子宮切口可用粗絲線簡單地連續(xù)全層縫閉以減少出血。,子宮切除時仍有活動性出血，故需遵循以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”直至鉗夾至子宮動脈水

13、平以下，然后縫合打結(jié)。 對已有DIC切除子宮后盆腔廣泛出血時，在積極糾正凝血功能障礙的同時可行盆腔內(nèi)紗條填塞。 PlaucheWC. Caesarean hysterectomy: indications, technique, and comp lications. Clin Obstet Gynecol, 1986, 29: 318-328,（四）產(chǎn)后出血搶救,繼續(xù)抗休克和病因治療 容量治療 DIC的治療 使用血管活性藥物 糾正酸中毒 應用抗生素 必要時子宮動脈栓塞或子宮切除術(shù) 重要臟器功能保護：心、腦、肺、腎等 重癥監(jiān)護（麻醉科、血液科、ICU等）,出血量1500ml,三級急救處理,新觀

14、點標準化整體輸血方案,產(chǎn)后出血的復蘇在概念上與外傷后復蘇相類似，現(xiàn)代創(chuàng)傷復蘇方案主張連續(xù)用藥管理： 第一,開始注入膠體-晶體液代替失去的血管容積(血容量) 第二,輸入紅細胞以恢復氧氣運送量 第三,輸入凝血成分與血小板以恢復生理需要量而達到止血 Burtelow M, Riley E, Druzin M, et al.How we treat:management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol.Transfusion,2007,9

15、(47):1564-1572,“血液包”服務 -理論上是最理想的大出血的替代療法,全成分的血液制品可以在不到15分鐘的時間里被收集、分配以及運送到手術(shù)室、產(chǎn)房及急診科。,周密的診療方案 充分的準備：讓上級主任或醫(yī)務部知道，幫助你協(xié)調(diào)各部門 與病人的溝通（多次）等 產(chǎn)科成功的金科玉律：永遠要提早一步 問自己：每一步都做對了嗎？,臨床處理體會,二、胎盤早剝,正常位置種植的胎盤在胎兒娩出之前與子宮壁分離，為胎盤早期剝離。 （一）發(fā)生率 從0.25%2%不等。完全性胎盤早期剝離較少見，常發(fā)生于36周之前。輕度胎盤早期剝離較多見，多在臨產(chǎn)后發(fā)生。 （二）病因尚不能完全肯定。但創(chuàng)傷；臍帶過短胎先露下降牽拉

16、胎盤；慢性高血壓或妊娠高血壓患者；子宮壓力突然減少如雙胎第一胎兒娩出后，或羊水過多破膜后；下腔靜脈受壓；葉酸缺乏的孕婦，胎盤早期剝離發(fā)生的機會明顯增加。前次妊娠發(fā)生過胎盤早期剝離者，再次妊娠仍有1/61/8發(fā)生胎盤早期剝離的機會。,（三）臨床表現(xiàn)胎盤與宮壁分離后，從胎膜與宮壁之間出血經(jīng)宮頸、陰道流出為外出血（圖2）。若出血只積存于胎盤后為隱性出血。病人的癥狀取決于胎盤早期剝離的類型，剝離面的大小及失血量。病人有突然陰道出血多，伴有腹痛。嚴重的胎盤早期剝離腹痛可似刀割樣或撕裂樣。在開始可有劇烈的胎動，繼之胎動可停止。一般剝離面積若大于50%常發(fā)生胎兒死亡，以隱性出血為主時，常常外出血量與休克的程

17、度不成比例，出血多入羊膜腔，羊水可為血性。,圖2 胎盤早期剝離,檢查時可發(fā)現(xiàn)子宮張力增高，有明顯的壓痛及反跳痛。隱性出血時有宮底上升，胎心消失，出血多時產(chǎn)婦可出現(xiàn)休克。 輕度胎盤早期剝離出血量少，有時甚至產(chǎn)前未能發(fā)現(xiàn)。子宮易激惹，可有輕壓痛，一般不伴有胎兒窘迫，產(chǎn)后檢查胎盤可證實。,（四）并發(fā)癥 并發(fā)癥的發(fā)生取決于出血量的多少及有無休克發(fā)生。 1凝血機制異常 從胎盤后的凝血塊及創(chuàng)傷的蛻膜可以釋放凝血激酶至母循環(huán)中的，大量消耗凝集因子，發(fā)生播散性血管內(nèi)凝血。約有10%的胎盤早期剝離的病人發(fā)生凝血異常，胎盤早期剝離發(fā)生胎兒死亡的病例中約有38%發(fā)生凝血異常。 2腎功能衰竭 低血容量休克可造成急性腎功能衰竭，少尿甚至無尿，氮質(zhì)血癥。主要是因為急性腎小管壞死，發(fā)生雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死罕見，產(chǎn)前有高血壓者易發(fā)生。 3產(chǎn)后出血 胎盤早期剝離時其產(chǎn)后出血的發(fā)生率為一般產(chǎn)科人群的2倍，若發(fā)生凝血機制障礙，則更多見。隱性出血時，血可滲入子宮肌層漿膜層，甚至達闊韌帶、腹腔，即發(fā)生子宮-胎盤卒中，使子宮不能收縮，發(fā)生產(chǎn)后大出血。,（五）治療 治療原則為控制出血、補血，及時終止妊娠。嚴重胎盤早期剝離患者，需快速補血、補液，迅速糾正低血容量性休克?？梢詼y中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓來監(jiān)測血容量，以指導治療。并需留置導尿管，每小時測得尿量至少應在30ml以