1、1、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)常見糾紛和典型案例，王凱戎2018年5月25日西城區(qū)醫(yī)學(xué)會，2、主要內(nèi)容、醫(yī)療損害責(zé)任糾紛事件的大數(shù)據(jù)報告最高法律解釋和醫(yī)療損害責(zé)任糾紛和積極防止社區(qū)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛。 醫(yī)療損害責(zé)任糾紛事件大數(shù)據(jù)報告，源微信號公共編號：醫(yī)法匯， 4，數(shù)據(jù)源搜索時間： 2018年2月7日的案例來源：中國審判文件網(wǎng)，威科先行法律信息庫的案例類型：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，5，流程概要，通過中國審判文件網(wǎng)和威科先行法律信息庫的高級搜索編制了2017年醫(yī)療損害責(zé)任事件整體數(shù)據(jù)統(tǒng)計，包括審判程序、法院水平、文件類型、地區(qū)分布和爭論領(lǐng)域5個部分，而且二審事件更有代表性，主編挑選了3082件二審判決書，從爭論焦點、

2、醫(yī)療方面敗訴原因和患者方面敗訴原因三個方面進(jìn)一步分析數(shù)據(jù)6、根據(jù)審判程序、人民法院審判程序，2017年一審結(jié)審的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件共計7683件，經(jīng)過二審程序的有3934件，只有1117件經(jīng)過復(fù)審和審判監(jiān)督程序。7、法院級別、法院級別與審判程序有一定關(guān)系，所以法院級別的分布與審判程序有很大差異，2017年基層法院只審理醫(yī)療事件7732件，中級法院4169件，上級法院919件，最高人民法院只審理1件。8、文件類型和其他糾紛事件一樣，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛事件的文件類型也包括判決書、裁定書、調(diào)停書等，其中判決書7955份，裁定書4786份，復(fù)蓋了壓倒性的比例，但調(diào)停書只有9份，所以在醫(yī)療糾紛事件中法院

3、調(diào)停的困難從、9、地區(qū)分布、地區(qū)分布來看，2017年受理醫(yī)療損害糾紛的案件排在前5位的是河南省、江蘇省、山東省、吉林省和湖北省，河南省、江蘇省和山東省的醫(yī)療案件都超過1000件。 10、爭論領(lǐng)域、醫(yī)療損害責(zé)任紛爭事件的爭論領(lǐng)域可分為醫(yī)療過失責(zé)任紛爭、患者的知情同意權(quán)糾紛和醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任紛爭，其中醫(yī)療過失責(zé)任紛爭12753件，患者的知情同意權(quán)糾紛33件，醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任紛爭32件，因此醫(yī)療過失責(zé)任糾紛占壓倒性比例、11、二審事件統(tǒng)計和分析，2017年醫(yī)療損害責(zé)任糾紛事件二審判決3082件，其中涉及患者知情同意權(quán)糾紛的僅8件，涉及醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任糾紛的僅5件。 以下綜合二審情況，簡要分析醫(yī)療損害責(zé)任糾紛事件

4、。12、爭論的焦點、醫(yī)療損害責(zé)任糾紛事件的爭論焦點集中在醫(yī)療方面過失和過失的干預(yù)度、賠償項目和金額、鑒定意見是否應(yīng)該采信三個方面，其中賠償項目和金額爭論最多，1470件，占44%。13、關(guān)于賠償金額的爭論，192件案件涉及到應(yīng)該按農(nóng)村標(biāo)準(zhǔn)還是城市標(biāo)準(zhǔn)計算賠償金的問題。 農(nóng)村人口從城鎮(zhèn)居住地到起訴連續(xù)住了一年以上，或者收入主要來自城鎮(zhèn)，法院通常支持按城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)計算。 21起案例涉及醫(yī)療保險清算部分是否應(yīng)列入醫(yī)療費(fèi)賠償范圍。 根據(jù)法律相關(guān)的規(guī)定。 醫(yī)療保險的清算部分，一些法院認(rèn)為醫(yī)療保險已經(jīng)清算的部分，正在彌補(bǔ)患者的相應(yīng)損失，主張賠償醫(yī)療費(fèi)時應(yīng)該扣除的另一個法院，醫(yī)療保險待遇是個人基于長期繳納醫(yī)療保

5、險而享受的，與侵權(quán)責(zé)任不同的法律關(guān)系，患者這部分的醫(yī)療費(fèi).14、采用與否鑒定意見關(guān)于采用與否，具體包括再鑒定申請、鑒定手續(xù)是否違法等共計737件，其中只有42件證據(jù)能證明鑒定手續(xù)是違法的。在審判實踐中，為了避免訴訟的延誤和司法資源的浪費(fèi)，開始再鑒定的條件受到鑒定程序違法性、鑒定結(jié)論明顯缺乏依據(jù)、鑒定人沒有鑒定資格等情況的嚴(yán)格限制，其他當(dāng)事人的再鑒定申請很難被法院采用. 15、由于敗訴率分析、醫(yī)療損害責(zé)任紛爭事件的復(fù)雜性，本統(tǒng)計將患者敗訴情況限定在一審法院駁回患者訴訟請求，患者上訴后，二審駁回上訴請求維持原審。 統(tǒng)計的3082件二審判決中，醫(yī)生敗訴的為2368件，占77%，患者敗訴的為714件，

6、敗訴率為23%。 16、醫(yī)療方敗訴和原因分析，醫(yī)療方疏忽了高注意義務(wù)，推遲治療的最大比例為33%，其次沒有通知義務(wù)，為23%。 原因：一方面醫(yī)療資源緊張，醫(yī)院人員不足，另一方面醫(yī)生只是經(jīng)驗，小操作不小心可能引起了大錯誤。 如何避免高度注意的法律風(fēng)險？ 應(yīng)該履行的注意義務(wù)很多：術(shù)前通知、術(shù)后觀察、向患者通知密切的觀察事項、發(fā)現(xiàn)問題時處理、是否委托上司咨詢、是否轉(zhuǎn)診、是否出院能否提供通知的證據(jù)。17、醫(yī)方敗訴的其他原因是，醫(yī)生超出職業(yè)范圍，沒有資質(zhì)，違反診療規(guī)范，醫(yī)院病歷的缺陷，也是醫(yī)方敗訴的重要因素。 醫(yī)院越來越重視病歷編制的規(guī)范，2017年醫(yī)療損害責(zé)任事件的中醫(yī)方面因病歷缺陷承擔(dān)過失責(zé)任的比例

7、只有17%。 醫(yī)生超出工作范圍或沒有資格的工作主要發(fā)生在醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)，或者綜合醫(yī)院和其他專業(yè)醫(yī)院的美容科。18，特別是在統(tǒng)計上醫(yī)療方敗訴的情況下，因醫(yī)療錯誤而承擔(dān)賠償責(zé)任的比例為91%，除此之外的部分被認(rèn)定為醫(yī)療方的過失和損害結(jié)果之間沒有因果關(guān)系，法院認(rèn)為醫(yī)療方在診療中有告知義務(wù)、注意義務(wù)等缺陷，為了均衡利益，還考慮到患者弱者的地位19、患者方面敗訴和原因分析，醫(yī)生方面有沒有過失和因果關(guān)系，如果不進(jìn)行確認(rèn)的訴訟，就不能確認(rèn)醫(yī)療方面的過失和因果關(guān)系。 未鑒定的案件有297件，原因有患者拒絕鑒定、鑒定材料不足、超出鑒定機(jī)構(gòu)鑒定范圍的退學(xué)等。 其中患者拒絕了126件鑒定。 拒絕鑒定的原因：作為鑒定依

8、據(jù)的病歷有缺陷，鑒定結(jié)果就不公平。 許多法院直接認(rèn)定患者拒絕鑒定，無法確定醫(yī)生的過失和因果關(guān)系，并判決患者敗訴。 懷疑病歷的真實性時，可以委托司法鑒定機(jī)構(gòu)審查病歷，判斷病歷是否有偽造、篡改的痕跡。 被鑒定的醫(yī)療人員偽造、篡改病歷的，根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法第58條的規(guī)定，可以直接推定醫(yī)療人員有過失的病歷的鑒定沒有問題的話，醫(yī)療錯誤和因果關(guān)系的鑒定可以順利進(jìn)行。20、訴訟時效問題、訴訟時效問題的爭論點是訴訟時效的起點，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的訴訟時效從現(xiàn)在民法總則實施變更為3年，從你應(yīng)該知道權(quán)利被侵害的時候開始計算。 由于醫(yī)療糾紛的專業(yè)性非常高，實踐中的法院不是“應(yīng)該知道”，而是采用了“應(yīng)該知道”的標(biāo)準(zhǔn)。 也就

9、是說，如果患者知道發(fā)生了損害的結(jié)果，可以把它作為年訴訟時效的起點，或者如果患者知道損害的結(jié)果在一定期間后，通過某種方法侵害了權(quán)利(即醫(yī)院有過失)，也可以把它作為年訴訟時效的起點，但是最終損害的、21、調(diào)解協(xié)議的效力問題，如果發(fā)生醫(yī)療矛盾，很多醫(yī)院想通過簽訂和解協(xié)議引起糾紛，患者在協(xié)議簽字后，后悔向法院起訴，只要不公平，或者其他協(xié)議無效，不存在可以撤銷的情況，就得到法院的支持在涉及統(tǒng)計調(diào)停協(xié)議糾紛的案例中，患者的敗訴率達(dá)到了91%。22、醫(yī)療損害責(zé)任紛爭訴訟司法解釋，最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋 (以下簡稱解釋 ) 2017年3月27日最高人民法院審判委員會第1

10、713次會議于2017年12月13日發(fā)表，自2017年12月14日開始實施，23，解釋條的主要內(nèi)容、一般問題(序言，第當(dāng)事人、起訴、追加當(dāng)事人(第13條、第25條第1項)病歷、舉證責(zé)任和分配(第4-7條)醫(yī)療侵害責(zé)任負(fù)擔(dān)(第16條、第19條、第20條)醫(yī)療損害專業(yè)性問題的鑒定(第8-12條)侵害患者的知情同意權(quán)責(zé)任糾紛處理(第17-18 醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任糾紛處理(第21條第23條)賠償金額計算基準(zhǔn)(第24條)鑒定人和專家輔助人出庭(第13條第15條)等。24，解釋中應(yīng)注意的重點內(nèi)容是訴訟當(dāng)事人追加被告和第三方明確了醫(yī)療損害賠償事件的范圍，列舉了醫(yī)務(wù)人員雙方在訴訟中的舉證責(zé)任和范圍對患者訴訟中的相對

11、弱者進(jìn)行了適當(dāng)?shù)恼疹櫍谏w了“患者近親的意見無法取得”， 拒絕提供病歷，對醫(yī)療損害鑒定專家資格明確因果關(guān)系進(jìn)行分級的專家輔助者的意見，可以作為法定的依據(jù)，25、訴訟當(dāng)事人有權(quán)追加被告和第三方，在患者起訴部分就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，當(dāng)事人依法其他就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必要時，人民法院可以依法追加有關(guān)當(dāng)事人參加訴訟。 患者只起訴醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一部分主體，當(dāng)事人依法申請將其他主體添加到共同被告或者第三方的，應(yīng)當(dāng)許可。 必要時，人民法院可以依法追加有關(guān)當(dāng)事人參加訴訟。 患者輸入不合格的血液受到損害，僅起訴血液提供者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分主體，當(dāng)事人依法申請將其他主體追加到共同被告或第三方。 26、明

12、確醫(yī)療損害賠償案件的范圍，在診療活動中受到人身或財產(chǎn)損害的患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求賠償?shù)脑V訟案件在醫(yī)療活動中醫(yī)療產(chǎn)品或血液受到人身或財產(chǎn)損害的患者向醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者或血液提供機(jī)構(gòu)要求賠償?shù)氖录卺t(yī)療美容活動中受到人身或財產(chǎn)損害的患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求賠償?shù)脑V訟事件。27、醫(yī)務(wù)人員雙方在訴訟中的舉證責(zé)任和范圍是“誰主張，誰舉證”。 第四條第一款：患者根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法第五十四條的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張承擔(dān)賠償責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)提供該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診(發(fā)生醫(yī)療行為)并受到損害(有損害結(jié)果)的證據(jù)。 第四條第三項：醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張不承擔(dān)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)對侵權(quán)責(zé)任法第六十條第一項的規(guī)定情況等抗辯理由承擔(dān)舉證證明責(zé)任。28、妥善護(hù)

13、理患者訴訟中的相對弱者，第4條第2項：患者不能向醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員提供與過失、診療行為和損害有因果關(guān)系的證據(jù)，依法提交醫(yī)療損害鑒定申請的，人民法院應(yīng)當(dāng)許可。 第七條第二項規(guī)定：患者無法使用醫(yī)療產(chǎn)品或者提供與血液和損害有因果關(guān)系的證據(jù)的，依法申請鑒定的，人民法院應(yīng)當(dāng)許可。 將醫(yī)療錯誤和因果關(guān)系的證明義務(wù)轉(zhuǎn)換為提出醫(yī)療損害鑒定的申請義務(wù)。 29、患者近親的意見不能取得什么？第18條列舉了“患者近親的意見不能取得”5種情況： (1)近親不清楚的情況(2)不能及時聯(lián)系近親的情況(3)近親拒絕發(fā)表意見的情況(4)近親意見不一致的情況無法取得患者近親意見的，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或認(rèn)可的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)立即

14、實施相應(yīng)的醫(yī)療措施，患者要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，不支持的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療人員疏忽相應(yīng)的醫(yī)療措施造成損害的，患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求賠償責(zé)任的. 30、什么是隱瞞、拒絕提供病歷，第6條第2項有明確限定：起訴后，患者申請依法向法院提交其保管的有關(guān)糾紛的病歷資料等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有在人民法院的指定期限內(nèi)提交的，人民法院根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法第58條第2項的規(guī)定由于不可抗力等客觀原因無法提交病歷資料的，不屬于過失推定的范疇。31、規(guī)定醫(yī)療損害鑒定專家資格，第9條第3款將從事醫(yī)療損害技術(shù)鑒定的人定義為“具有相應(yīng)鑒定能力、滿足鑒定要求的專家”。 有關(guān)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)問題的鑒定，必須具備臨床醫(yī)學(xué)鑒定的資格要求，涉及法醫(yī)學(xué)方面

15、的專業(yè)問題的，必須具備法醫(yī)學(xué)方面的資質(zhì)要求。 列舉了第11條第2項醫(yī)療損害專業(yè)性問題鑒定的7項：法醫(yī)學(xué)鑒定的內(nèi)容(1、2、3、4項)，醫(yī)療活動的特殊鑒定的內(nèi)容(5、6項)。32、明確了醫(yī)療錯誤認(rèn)定的依據(jù)，第16條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的錯誤，必須根據(jù)法律、行政法規(guī)、規(guī)章及其他相關(guān)診療規(guī)范進(jìn)行認(rèn)定，可以綜合考慮患者病情緊急度、患者個人差異、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)等因素。 兩個級別：“必要”的法律級別，“可能”的事實級別。33、明確因果關(guān)系等級，第12條因果關(guān)系定量表現(xiàn)為5級：鑒定意見可以表現(xiàn)導(dǎo)致患者損害的所有原因、主要原因、同等原因、次要原因、輕微原因，或者與患者的損害沒有因果關(guān)

16、系，診療行為和醫(yī)療產(chǎn)品等引起患者損害的原因力的大小。34、關(guān)于專家輔助人的意見，2012年修訂的民事訴訟法第79條：當(dāng)事人可以向人民法院通知有專業(yè)知識的人出庭，并就鑒定人提出的鑒定意見和專業(yè)問題提出意見。 解釋第14條第2項可以據(jù)此，有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的人提出的意見質(zhì)證可以作為認(rèn)定事件事實的依據(jù)。 三十五、積極防止社區(qū)醫(yī)療糾紛，改變對醫(yī)療糾紛的認(rèn)識和理念，跟蹤醫(yī)學(xué)發(fā)展，提高醫(yī)療服務(wù)水平，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，真實、完全規(guī)范和保存各診療的日常知情和良好溝通的重要病歷記錄，36， 轉(zhuǎn)換對醫(yī)療糾紛的認(rèn)識和理念，醫(yī)方敗訴率高，警鐘患者和家屬對醫(yī)療服務(wù)的要求，了解患者和家屬的意見鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定意見的現(xiàn)狀是社會現(xiàn)

17、象，37、跟蹤醫(yī)學(xué)的發(fā)展提高醫(yī)療服務(wù)水平，醫(yī)學(xué)發(fā)展很快， 臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展可能暫時無法實現(xiàn)診療規(guī)范的發(fā)生和修改，但可能會導(dǎo)致國內(nèi)外的臨床指南、專家共識等的發(fā)生和修改，必須好好追蹤。38、嚴(yán)格遵守規(guī)章制度和各診療規(guī)則，不管醫(yī)療協(xié)調(diào)委員會的調(diào)解、醫(yī)療損害責(zé)任鑒定、法院的認(rèn)定事實如何，都必須以現(xiàn)行的規(guī)章制度、診療護(hù)理規(guī)范、藥品和器械設(shè)備說明書、診療指南、專家的協(xié)議等作為評價醫(yī)療行為的依據(jù)。39、充分了解知情同意和良好溝通的重要性，侵犯患者的知情同意權(quán)，是侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任的第一形式。 告知義務(wù)的范圍很廣，是否履行告知義務(wù)的規(guī)定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)舉證。 如何達(dá)成“完全履行”告知義務(wù)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的重要挑戰(zhàn)。 在實踐中，在知情同意問題上被認(rèn)定為醫(yī)療錯誤，并承擔(dān)高額賠償?shù)那闆r很多。. 40、病歷記錄的準(zhǔn)確、及時的完整規(guī)范和保存，病歷記錄的意義和在糾紛處理中病歷完整性爭論影響糾紛處理的醫(yī)療糾紛情況和案例分析，41、案例：“電子病歷”爭論，患者出院后3天，要求病歷存檔，醫(yī)院和辦公室人員存檔雙方主治醫(yī)