1、ERAS在骨科圍手術(shù)期中的管理,七東骨科 陸亦芳,教學(xué)目標(biāo),最早提出這個(gè)理念的是2001年丹麥外科醫(yī)生 Kehlet ，把它稱為“快通道外科”:Fast Track Surgery （FTS） 2005年歐洲臨床營養(yǎng)和代謝委員會(huì)在FTS基礎(chǔ)上制訂了Enhanced Recovery After Surgery （ERAS）： 術(shù)后加強(qiáng)康復(fù)程序共識(shí) 多個(gè)領(lǐng)域制定 了ERAS相應(yīng)指南,ERAS是本世紀(jì)外科領(lǐng)域的新理念,我國最早報(bào)道見于2006年,中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志2017年2月第10卷第一期,ERAS在國內(nèi)發(fā)展,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,ERAS是指

2、在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以 減少手術(shù)及其他治療處理措施所引起的應(yīng)激反應(yīng) 及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù),核心原則： 減少創(chuàng)傷及應(yīng)激,降低死亡率,降低再入院風(fēng)險(xiǎn),降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn),縮短患者住院時(shí)間,優(yōu)質(zhì) 護(hù)理,中華外科雜志2016年6月第54卷第6期,快速康復(fù)為護(hù)理發(fā)展提供更高的平臺(tái),護(hù)士,醫(yī)生,麻醉師,康復(fù)師,共同合作,骨科ERAS 圍手術(shù)流程,關(guān)于ERAS，我們怎么開展？,入院,評(píng)估,適合骨 科開展,術(shù)后,術(shù)前,宣教,營養(yǎng)支持,預(yù)防性抗生素,疼痛管理,預(yù)防血栓,早期活動(dòng),早期拔管,出院,隨訪,保暖,案例分享,ERAS（個(gè)案）,患者，張桂仙，女性，82歲，診斷：左膝關(guān)節(jié)炎 因反

3、復(fù)左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限10余年，X:左膝骨關(guān)節(jié)病 入院體溫：36.8度，血壓134/65mmhg，疼痛4分（語言描述法） capirini評(píng)分3分 心電圖：竇性心率T波改變 胸部CT：兩肺散在少許慢性炎癥伴纖維灶改變 實(shí)驗(yàn)室檢查：HGB：96g/L,ALB:31.2g/L D-二聚體5810ugl 既往有高血壓史10余年，規(guī)則服用波依定1片/日 于8月29日在腰硬聯(lián)合麻醉下行左全膝關(guān)節(jié)表面術(shù),ERAS術(shù)前宣教,術(shù)前宣教內(nèi)容 全面的病史采集 個(gè)體化宣教 （口頭，書面，同病房病友介紹等）內(nèi)容涵蓋治療的相關(guān)知識(shí)及促進(jìn)康復(fù)的內(nèi)容,術(shù)前宣教可以緩解患者悲觀、焦慮的心理應(yīng)激，是ERAS得以順利實(shí)施的首要

4、步驟。,ERAS營養(yǎng)管理（術(shù)前）,骨科術(shù)前營養(yǎng)篩查,患者基本情況 （身高，體重及體重指數(shù)） 疾病狀態(tài) 營養(yǎng)狀態(tài)（白蛋白31.2g/l） 年齡70歲 患者營養(yǎng)指數(shù)4分,總分 3分 患者營養(yǎng)不良或有風(fēng)險(xiǎn)， 進(jìn)行營養(yǎng)支持,美國麻醉學(xué)會(huì)ASA對(duì)禁食時(shí)間的推薦,ERAS營養(yǎng)管理（術(shù)前）,麻醉前6 h禁食 麻醉前2 h禁水 減少患者術(shù)后胃腸道應(yīng)激（惡心，嘔吐） 避免脫水等,營養(yǎng)科介入 指導(dǎo)其高蛋白高營養(yǎng)清淡易消化食物 術(shù)前 HGB 113g/l 大于推薦量入量的60% 建議腸內(nèi)營養(yǎng),中華外科雜志2016年6月第54卷第6期,ERAS營養(yǎng)管理（術(shù)后）,1.術(shù)后減少出血措施 術(shù)中氨甲環(huán)酸傷口使用及靜滴 觀察傷

5、口敷料(沙袋加壓止血） 使用藥物預(yù)防消化性潰瘍（蘭索拉唑） 手術(shù)部位加壓包扎(彈性繃帶），冰敷 2.術(shù)后營養(yǎng)支持 飲食結(jié)構(gòu)高蛋白高維生素食物為主（營養(yǎng)科配置） 食欲欠佳可用促胃腸動(dòng)力藥物（嗎丁啉） 補(bǔ)充鐵劑（HGB9克，蔗糖鐵靜滴） 術(shù)后人血白蛋白使用,骨科貧血 發(fā)生率80%,中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志2017年2月第10卷第一期,CDC2011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI,總體來說，預(yù)防性使用的抗生素應(yīng)該覆蓋所有可能的病原菌,ERAS術(shù)前抗生素,羅氏芬2g帶入手術(shù)室術(shù)前準(zhǔn)備中心,ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”,ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛,預(yù)防性鎮(zhèn)痛是多模式康復(fù)方案的重要組成

6、部分,開始于外科創(chuàng)傷前 覆蓋整個(gè)術(shù)中和術(shù)后 是整體“多模式康復(fù)方案”的一個(gè)組成部分 減輕或消除疼痛 減少術(shù)后應(yīng)激和機(jī)體消耗，減輕負(fù)氮平衡 促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù) ,1.術(shù)前予西樂葆0.2gBid 2.術(shù)前一天若思本透皮貼外用 3.術(shù)晨安康信1片口服,ERAS術(shù)前超前鎮(zhèn)痛,有效評(píng)估疼痛,ERAS術(shù)后疼痛管理,手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥介質(zhì)釋放和傷害性刺激的傳入，可導(dǎo)致、加劇術(shù)后疼痛。術(shù)后疼痛可擴(kuò)大手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)以及自主性反射，加重惡心、腸麻痹和肌肉痙攣等，導(dǎo)致患者器官功能障礙，延長康復(fù)時(shí)間。,疼痛：骨科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素,8成患者術(shù)后經(jīng) 歷中-重度疼痛,手術(shù)中對(duì)傷口使用局部麻醉藥物羅哌卡因達(dá)到術(shù)后12小

7、時(shí)切口鎮(zhèn)痛效果,多模式鎮(zhèn)痛,1 持續(xù)冷療儀冰敷48小時(shí) 2 自控式止痛泵（神經(jīng)止痛泵） 3 特耐40mgBid*3天 4 若思本透皮貼劑外用 5.口服樂松1片Tid，安康信1片qd 6.中藥貼敷、電刺激理療,ERAS術(shù)后疼痛管理,ERAS術(shù)中，后保暖,術(shù)中監(jiān)測體溫，使用液體加溫裝置，提高手術(shù)室室溫，加溫毯等措施使術(shù)中體溫大于36度,低體溫會(huì)使呼吸心率降低減少供氧量,在病房里預(yù)先做好保暖,對(duì)患者術(shù)后早期活動(dòng)的推薦方案 給患者獨(dú)立的環(huán)境 手術(shù)后當(dāng)天下床活動(dòng) 2小時(shí) 之后每天下床活動(dòng) 6小時(shí),ERAS理念主張術(shù)后早期活動(dòng),胰島素抵抗 肌肉萎縮 肌肉強(qiáng)度 肺功能 組織氧合 血栓栓塞 ,術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重,ERAS早期活動(dòng),如何正確使用助行器？,改變體位3部曲,麻醉清醒后搖高床頭床上活動(dòng) 拔管后助行器輔助下地行走,ERAS術(shù)后早期拔除尿管，引流管,腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后一天拔除尿管,術(shù)前多飲水，夜間可增加飲水次數(shù)，另外還包括使用肝素預(yù)防栓塞： 建議術(shù)前使用肝素 （使用的萬邁舒）,ERAS預(yù)防深靜脈血栓,術(shù)前capirini評(píng)分3分,ERAS預(yù)防深靜脈血栓,術(shù)后capirini評(píng)分8分,ERAS出院及隨訪,患者早期出院，要做好 出