1、中國(guó)抑郁障礙防治指南,第二版簡(jiǎn)介,2,中國(guó)抑郁障礙防治指南第二版,由抑郁癥協(xié)作組李凌江、馬辛教授牽頭，王剛教授組織實(shí)施,編委會(huì)名單,（姓氏筆畫）,馬,辛,王,剛,方貽儒,司天梅,李凌江,許秀峰,劉哲寧,季建林,張克讓,張寧,詹思延,沈霞,2,指南修訂的工作過程,?,第一次工作會(huì)議：,2012,年,12,月,29,日,?,第二次工作會(huì)議：,2013,年,07,月,11,日,?,第三次工作會(huì)議：,2014,年,04,月,12,日,?,第四次工作會(huì)議：,2014,年,06,月,14,日,?,第五次工作會(huì)議：,2014,年,09,月,21,日,?,第六次工作會(huì)議：,2014,年,11,月,21,日,3

2、,參考國(guó)外指南與檢索,10,年文獻(xiàn),參考美國(guó)的,APA,抑郁障礙治療指南第三版，英,國(guó),NICE,指南，加拿大,CANMAT,指南的文獻(xiàn)評(píng)價(jià),結(jié)果,檢索,PUBMED,、,EMBASE,、,CBMDISC,及,CMCC,等數(shù)據(jù)庫(kù)近,10,余年關(guān)于抑郁障礙的重要文獻(xiàn),5,（三）,循證證據(jù)分級(jí)文獻(xiàn)匯總結(jié)果,2,篇?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn),1,篇德文文獻(xiàn),循證證據(jù)分級(jí)文獻(xiàn)匯總結(jié)果,(490,篇,),1,級(jí)證據(jù)比例,=211/490=43%,6,修改后的證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),（一）,需要負(fù)責(zé)各章節(jié)的老,師，自行修改等級(jí),分級(jí),加拿大指南,（第四次會(huì)議確定）,修改后,1,級(jí),至少,2,項(xiàng)足夠樣本量的重復(fù)雙盲（,DB,）,-,隨

3、機(jī),對(duì)照試驗(yàn)（,RCT,），最好是安慰劑對(duì)照試驗(yàn),（,RCT,），和,/,或具有高質(zhì)量的薈萃分析,系統(tǒng)綜述,/Meta,分析；至少,2,項(xiàng),RCT,研究,2,級(jí),至少,1,項(xiàng)足夠樣本量的,DB-RCT,，包含安慰劑或,活性藥物對(duì)照組，和,/,或具有廣泛置信區(qū)間的,薈萃分析,單項(xiàng),RCT,研究,3,級(jí),前瞻性非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，或病例報(bào)告或高質(zhì),量的回顧性研究,前瞻性非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，或病例報(bào)告，,回顧性研究,4,級(jí),專家建議,/,共識(shí),專家建議,/,共識(shí)，普通綜述，指南（指南,中無(wú)出處的專家意見）,7,（三）,證據(jù)分級(jí)結(jié)果的推薦,“,有效的結(jié)果,”,推薦,8,“,無(wú)效，不一致的結(jié)果,”,不推薦,推薦

4、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),分級(jí),推薦強(qiáng)度,內(nèi)容,A,級(jí),優(yōu)先建議,1,級(jí)證據(jù),+,臨床支持，療效的安全性評(píng),價(jià)平衡,B,級(jí),建議,2-3,級(jí)證據(jù),+,臨床支持，療效和安全性,評(píng)價(jià)平衡,C,級(jí),一,般,建,議,（,證,據(jù),不,充分）,4,級(jí)或以上證據(jù),+,臨床支持，療效和安,全性評(píng)價(jià)不平衡,D,級(jí),不建議,1,級(jí)或,2,級(jí)證據(jù)但缺乏療效,9,指南的框架,前言,1.,抑郁障礙總述,2.,抑郁障礙的評(píng)估與診斷,2.1,概述,2.2,抑郁障礙的評(píng)估,2.3,抑郁障礙的診斷：,以,ICD-10,為主，并介紹,DSM-5,相關(guān)的內(nèi)容,3.,抑郁障礙的治療：,采用以治療分期為主、與治療方法相結(jié)合的方式編寫,3.1,概述,3

5、.2,抑郁癥的全病程治療：,急性期、鞏固期、維持期、終止治療,3.3,治療方法：,藥物治療、心理治療、物理治療、其他治療,3.4,其他抑郁障礙的治療：,持續(xù)性抑郁障礙、共病其他精神障礙、共病軀體疾病,3.5,療效不佳患者的治療,4.,特定人群的抑郁障礙：,兒童青少年、老年、女性,5.,抑郁障礙的管理,利益沖突的說明；參考文獻(xiàn)；附錄：標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)對(duì)照表、常用量表、循證證據(jù)分級(jí),表,11,第一章：抑郁障礙總述,1.1,概述,1.2,主要臨床表現(xiàn),1.2.1,情感癥狀,1.2.2,軀體癥狀,1.2.3,認(rèn)知癥狀,1.3,其它臨床特征,1.4,流行病學(xué),1.5,疾病負(fù)擔(dān),1.6,疾病危險(xiǎn)因素,DSM-5,

6、中抑郁癥的特征標(biāo)注,1.3.1,焦慮性抑郁,1.3.2,混合性抑郁,1.3.3,內(nèi)源性抑郁,1.3.4,非典型抑郁,1.3.5,精神病性抑郁,1.3.6,緊張癥性抑郁,1.3.7,孕產(chǎn)期抑郁,1.3.8,季節(jié)性抑郁,12,第二章：抑郁障礙的評(píng)估與診斷,2.1,概述,2.2,抑郁障礙的評(píng)估,2.2.1,病史相關(guān)的評(píng)估內(nèi)容,2.2.2,精神檢查內(nèi)容,2.2.3,評(píng)估,2.2.4,輔助檢查,2.3,抑郁障礙的診斷,2.3.1,診斷原則,2.3.2,診斷標(biāo)準(zhǔn),2.3.3,鑒別診斷,2.3.4,診斷注意事項(xiàng),基于評(píng)估的治療,?,自評(píng),12(14):2177-87.,抑郁障礙共病其他軀體疾病的治療（續(xù)）,

7、抑郁共病,藥物治療,心理治療,癲癇,米安舍林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、舍曲林,（,2/B,）,SNRI,（,4/C,）拉莫三嗪、普瑞巴林（,3/B,）,CBT,、放松療法（,3/C,）,冠心病,舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭（,1/A,）,SNRI,、米氮平（,2/B,）,CBT,、人際心理治療、問題,解決療法（,1/A,）,高血壓,SSRI,、,SNRI,（,3/B,）（文拉法辛監(jiān)測(cè)血壓）,糖尿病,SSRI,（,3/B,）,CBT,、健康教育（,2/B,）,甲低,氟西汀、舍曲林（,2/B,）,腫瘤,艾司西酞普蘭、西酞普蘭、米安色林（,2/B,）；,舍曲林、米氮平、安非他酮（,3/C,）；,健

8、康教育、,CBT,、問題解決以及,支持性心理治療（,1/A,）,疼痛綜合征,SNRIs,類抗抑郁劑對(duì)精神性以及軀體性疼痛有較,好的療效，其中，度洛西?。?1/A,）；,SSRIs,和,TCAs,類抗抑郁劑（,2/B,）,CBT,、,IPT,以及情緒控制療法可,在一定程度上減少疼痛（,2/B,）,指南中氟西汀相關(guān)的描述說明,?,“帕羅西汀、氟西汀以及抗精神病藥由于會(huì)增加心血管或卒中風(fēng)險(xiǎn)，,應(yīng)慎用,(1/D),”,?,文獻(xiàn)原文描述如下：,?,新版中國(guó)指南意在表述,?,氟西汀通過,CYP2D6,酶代謝，可能會(huì)和通過此酶代謝的心血管藥物（,受體阻滯劑）有潛在的相互作用,，從而影響到藥物的血藥濃度，聯(lián)用

9、時(shí)應(yīng)關(guān)注使用劑量,翻譯“由于,SSRIs,類藥物氟西汀與帕羅西汀為,CYP2D6,抑制劑，因此在聯(lián)用,受體阻滯劑,時(shí)可能使其濃度升高，從而有增強(qiáng)低血壓或心動(dòng)過緩的可能性。,”,潛在的藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)（,受體阻滯劑）,“增加心血管或卒中風(fēng)險(xiǎn)”。,DeVane CL, Markowitz JS. Avoiding psychotropic drug interactions in the cardiovascular patient.,Bull Menninger Clin. 2000 Winter;64(1):49-59.,英國(guó)精神藥理指南,?,In,patients,following,an,

10、MI,or,suffering,from,unstable,angina,three,SSRI,studies,with,sertraline,(Glassman,et,al., 2002),fluoxetine (Strik et al., 2000),or mixed SSRIs,(Taylor,et,al.,2005),found,no,adverse,effects,on,cardiovascular,events,or,safety,with,some,possible,benefit in two (Strik et al., 2000; Taylor et al., 2005).

11、,?,三項(xiàng),SSRI,包含舍曲林、,氟西汀,或混合,SSRIs,研究發(fā),現(xiàn)，心肌梗塞或不穩(wěn)定心絞痛的患者中都沒有發(fā),現(xiàn)心血管方面的副反應(yīng)或安全性的隱患,Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: A revision of the 2008 British Association for,Psychopharmacology guidelines,J Psychopharmacol.,2015 May;29(5):459-525.,4.,特定人群的抑郁障礙,4.1,兒童青少年

12、,4.2,老年,4.3,女性,4.3.1,經(jīng)前期心境不良障礙,4.3.2,孕產(chǎn)期抑郁障礙,4.3.3,圍絕經(jīng)期抑郁障礙,32,自殺風(fēng)險(xiǎn)的解讀（,1,）,?,Hammad,等薈萃分析顯示，服用抗抑郁藥者自殺行為或自殺意念危險(xiǎn)性升高者約,為,4%,，而安慰劑組僅為,2%,?,FDA,（,2004,）,要求美國(guó)廠商在藥物說明書中加上黑框警示，即警告兒童和青少年,使用抗抑郁藥與自殺意念和自殺行為增加相關(guān),?,Friedman,等對(duì),20,年內(nèi),372,項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究,(,納入,10,萬(wàn)例,18,歲患者,),進(jìn)行分析，結(jié),果顯示，整個(gè)成人組自殺行為或自殺意念并未增多，但,18,24,歲階段患者自殺,危險(xiǎn)

13、性高于,24,歲以上者，盡管尚不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但,FDA,（,2007,）將抗抑郁藥致,自殺風(fēng)險(xiǎn)升高警告的年齡上限提高到,25,歲,?,尤其是在治療初期以及增加用藥劑量期間，應(yīng)密切關(guān)注患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)。這些警,示使公眾對(duì)抗抑郁藥尤其是,SSRI,安全性及其合理應(yīng)用的諸多爭(zhēng)論及質(zhì)疑，特別是,對(duì)于年輕患者,自殺風(fēng)險(xiǎn)的解讀（,2,）,?,薈萃分析結(jié)果表明，對(duì)于成人沒有顯示任何增加自殺的風(fēng)險(xiǎn)或服用,SSRIs,及新型抗,抑郁藥都沒有自殺風(fēng)險(xiǎn)。在年齡分層的分析中，青少年組,(18-24,歲,),顯示增加自殺,風(fēng)險(xiǎn)有一個(gè)小的趨勢(shì)，但尚沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在老年群體中，有保護(hù)趨勢(shì)的效果,?,Bridge,等薈萃分析結(jié)果表明，抗抑郁藥能有效治療兒童抑郁癥，且整體獲益,-,風(fēng)險(xiǎn),比顯然是正性的；,Gibbons,等,研究也提出，,SSRI,治療對(duì)所有