1、壓瘡braden評分表 詳解,十五院外二科 安峰銳,Braden評分表,應用Braden評分效果評價,1、所有患者責任護士均要在入院時使用braden壓瘡護理評估單對患者進行評估。 2、braden評分：15-18分提示輕度危險，13-14分提示部度危險，10-12分提示高危風險，9分以下提示極度危險。 3、患者轉(zhuǎn)科，新轉(zhuǎn)科室責任護士需對患者重新進行評估。 4、braden評分12分，應及時向護理部上報壓瘡高危，如符合難免性壓瘡，應一并上報難免壓瘡。,應用Braden評分表注意事項,1.評分力求客觀，準確。 2.如果患者病情發(fā)生變化，需隨時進行評估，如病情平穩(wěn)，根據(jù)要求按時進行評估。 3.評估

2、后應對壓瘡高危人群的患者及家屬進行宣教，責任護士根據(jù)患者情況采取合適的預防措施。,感知能力（機體對壓力所引起的不適感的反應能力）,1、完全受限：患者對疼痛刺激沒有反應。（如：患者對疼痛沒有呻吟、深昏迷患者）機體絕大部分對疼痛感覺障礙。 2、非常受限：只對疼痛刺激有反應?；颊咧荒芡ㄟ^呻吟和煩躁的方式表達機體不適。機體一半以上的部位對疼痛感覺障礙。 3、輕度受限：對其講話有反應，但不是所有問題都可以用語言表達，或機體一到兩個肢體的部位對疼痛感覺障礙。 4、無損害：對其講話有反應，機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。,潮濕（皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度）,1、持續(xù)潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)

3、，每當移動患者或給患者翻身時就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的。 2、非常潮濕：皮膚經(jīng)常但不是總處于潮濕狀態(tài)。 3、偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕。 4、罕見潮濕：皮膚通常是干的。,活動能力（軀體活動的能力）,1、臥床：限制在床上。 2、坐椅子：步行活動嚴重受限或不能步行活動，不能耐受自身的體重或必須借助椅子或輪椅活動。 3、偶爾步行：白天在幫助或無須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。大部分時間在床上或椅子上。 4、經(jīng)常步行：在白天清醒時室外步行每日至少2次。,移動能力（改變或控制軀體位置的能力）,1、完全不能移動：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。（肌力0-1級） 2、非常受限：偶爾能

4、輕微改變身體或四肢的位置，或不能獨立完成軀體位置變動。（肌力2級） 3、輕微受限：能獨立改變軀體位置，偶爾需要幫助。（肌力3級） 4、不受限：可獨立隨意改變軀體的位置，不需要任何幫助。（肌力4級及以上）,營養(yǎng)（食物的攝入模式）,1、非常差：從未吃過完整的一餐；很少能攝入所給食物量的1/3。禁食或一直喝清流質(zhì)或靜脈輸液5天。 2、可能不足：罕見吃完一餐；一般僅吃所供食物的1/2；如少量流質(zhì)軟食的患者或鼻飼飲食的患者。 3、充足：可攝入供給量一半以上，偶爾少吃一餐，但常常會加餐；在鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養(yǎng)需求。 4、良好：每餐均能吃完或基本吃完；從來不拒絕食物，兩餐間偶爾進食，不需要補充其

5、它食物。,.摩擦力和剪切力,1.存在問題：移動時需要得到大量幫助。不可能做到完全抬空而不碰到床單。如：病人坐床上或椅子時經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動；肌肉痙攣，收縮或躁動不安時會產(chǎn)生持續(xù)存在的摩擦力。 2、潛在問題：軀體移動乏力，或者需要一些幫助。在移動過程中，皮膚一定程度上會碰到床單，椅子。 3、不存在問題：能獨立在床上和椅子上移動，并具有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上或椅子上總能保持良好的位置。,案例一,患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻吟表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，食欲差，每日進食1/3量，大小便失禁，每日更換床單元

6、數(shù)次。,案例解析,1、感知能力：對疼痛有反應，但只能用呻吟，煩躁不安表示，不能用語言表達不舒適。（非常受限2分） 2、潮濕度：大小便失禁，每日更換數(shù)次床單元。（非常潮濕2分） 3、活動能力：每日在椅子上坐4小時，不能行走。（坐椅子2分） 4、移動能力：翻身移位需要護士幫助，不能行走。（完全不能移動1分） 5、營養(yǎng)：有糖尿病，食欲差，每日進食1/3量。（非常差1分） 6、摩擦力和剪切力：翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走。（存在問題1分）,案例二,患者男性，28歲，因“高處墜落傷致肋骨骨折，血氣胸，骨盆骨折”入院，患者體型偏胖，進食好，因有骨盆骨折需要絕對臥床休息。患者感覺正常

7、，大小便正常，床上可自行移動位置。,案例解析,1、感知能力：患者感覺正常，床上可自行移動位置。（無損害4分） 2、潮濕度：大小便正常。（罕見潮濕4分） 3、活動能力：床上可自行移動位置。因有骨盆骨折需要絕對臥床休息。（臥床1分） 4、移動能力：雖然床上可自行移動位置，但因有骨盆骨折，肋骨骨折，疼痛可使活動輕微受限。（輕微受限3分） 5、營養(yǎng)：進食好（良好4分） 6、摩擦力和剪切力：患者雖可床上自行移動位置，但因有骨盆骨折，需要絕對臥床休息。（潛在問題2分）,評分,1、感知能力：4分 2、潮濕：4分 3、活動能力：1分 4、移動能力：3分 5、營養(yǎng)：4分 6、摩擦力和剪切力：2分 合計：18分,評分很高，但患者的壓瘡預防真的就不嚴重嗎？,評分只是工具 患者的