1、克羅恩病診療新指南：廈門大學消化疾病研究所；廈門大學中山醫(yī)院消化內(nèi)科；1978年、1993年、2000年和2007年，中華醫(yī)學會消化分會對IBD的診療工作達成了共識，起到了很好的規(guī)范作用。2012年，國家炎癥性腸病小組(廣州炎癥性腸病診療共識)參考國外最新共識，結(jié)合國內(nèi)實際情況，于2007年修訂了該共識。力求新的共識反映新的進展，內(nèi)容更全面、更深入，在臨床實踐中更有指導價值。炎癥性腸病(IBD)是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和克羅恩病(CD)。克羅恩病是一種病因不明的慢性胃腸道炎性肉芽腫病。病理特征更常見于末端回腸和鄰近的結(jié)腸，它們以分段或跳躍的方式分布。臨床特征包

2、括腹痛、腹瀉、腹部腫塊、瘺管形成和腸梗阻?？肆_恩病和CD的診斷標準缺乏診斷的金標準。診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像學和組織病理學進行綜合分析和隨訪觀察。嘿。臨床表現(xiàn)，消化系統(tǒng)腹痛：最常見(與痙攣、梗阻、膿腫等有關(guān)。)腹瀉：常見(一般無肉眼膿血)腹部包塊：10-20%(粘連、內(nèi)瘺、膿腫形成)瘺形成：特征性表現(xiàn)(透壁炎性病變穿透整個腸壁至腸外組織和器官)肛周病變：瘺、膿腫、肛裂(少數(shù))全身發(fā)熱：少數(shù)為主要癥狀：營養(yǎng)不良：消瘦、貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏、胃腸外表現(xiàn)：杵狀指、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑等。臨床表現(xiàn)，多發(fā)性、節(jié)段性炎癥、縱向或裂隙性潰瘍、鵝卵石改變、瘺管和假息肉形成、顯示腸壁增厚的多種狹窄

3、跳躍征和線性征、腹部或盆腔膿腫、X線鋇餐或灌腸、X線鋇餐或灌腸、CTE、MRE、CTE或MRE是迄今為止評價腸炎病變的標準成像檢查。有條件的單位應(yīng)把這項檢查列為常規(guī)檢查的光盤診斷。這種檢查可以反映腸壁的炎癥變化、病變分布的位置和范圍、狹窄的存在和可能的性質(zhì)、腸腔外的并發(fā)癥如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩組織炎等。節(jié)段性分布，見縱向潰瘍，周圍粘膜正?；蛟錾声Z卵石樣病變。腸狹窄和炎性息肉的深層活檢可見。非干酪壞死性肉芽腫激活的淋巴細胞聚集在粘膜固有層。結(jié)腸鏡檢查對發(fā)現(xiàn)異常小腸粘膜非常敏感，但對一些微小病變的診斷缺乏特異性，且有滯留的危險。它主要適用于那些懷疑CD但結(jié)腸鏡檢查和小腸造影檢查陰性的患者。1

4、.迪奧尼西奧佩蒙等。膠囊內(nèi)鏡對疑似和確診的小腸克羅恩病患者有明顯更高的診斷率。胃腸病學雜志，2010，105: 1240-1248。小腸膠囊的內(nèi)窺鏡檢查。球囊輔助小腸鏡檢查(BAE)可以在直視下觀察病變，進行活檢并進行內(nèi)鏡治療，但這是一種有一定并發(fā)癥風險的侵入性檢查。主要適用于在其他檢查(如SBCE或影像學檢查)中發(fā)現(xiàn)小腸病變的患者，或雖有上述陰性檢查，但仍高度懷疑小腸病變需要臨床確診和鑒別的患者，或已確診為慢性腹瀉并需要經(jīng)腦干聽覺誘發(fā)電位檢查指導或治療的患者。結(jié)腸鏡檢查下CD病變的特征與結(jié)腸鏡檢查所見相同。結(jié)腸鏡檢查。女，25歲?！案雇?，五月便血”。2010年6月，結(jié)腸鏡檢查顯示“下回腸節(jié)段

5、性縱向潰瘍和回盲瓣多發(fā)性潰瘍”。病理活檢顯示克羅恩病。男性，36歲，患有復發(fā)性腹痛2年。2008年，他患了肛瘺。2013年6月，腸鏡檢查顯示“多發(fā)性縱向潰瘍和狹窄一般形態(tài)學特征：病變呈節(jié)段性或跳躍性，粘膜潰瘍：鵝口瘡樣縱行性和裂隙性潰瘍，鵝卵石病變涉及整個腸壁增厚，腸腔狹窄，病理，組織學特征：非干酪壞死性肉芽腫(上皮樣細胞，多核巨細胞)可發(fā)生在整個腸壁和局部淋巴結(jié)的裂隙性潰瘍。粘膜下層甚至肌層腸壁的炎癥，伴有充血、水腫、淋巴管擴張、淋巴組織和纖維組織增生，病理學，在排除其他疾病的基礎(chǔ)上，診斷點可根據(jù)以下幾點進行診斷(見“鑒別診斷”):(1)臨床上可懷疑有上述臨床表現(xiàn)者，可安排進一步檢查；(2)

6、同時具備上述結(jié)腸鏡或腸鏡檢查特征和影像學特征的患者可進行臨床診斷；(3)若結(jié)合活檢揭示的特征性病變及腸結(jié)核可排除，可作出臨床診斷；(4)如有手術(shù)標本，可按標準進行病理診斷；(5)未作病理診斷的新診斷病例隨訪6-12個月以上。根據(jù)對治療的反應(yīng)和病情的變化，符合CD自然病程的患者可以進行臨床診斷。如果與腸結(jié)核混淆，但傾向于腸結(jié)核，應(yīng)診斷和治療8-12周，然后再進行鑒別。表1世界衛(wèi)生組織推薦的關(guān)鍵診斷項目：臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)、內(nèi)鏡表現(xiàn)、活檢標本不連續(xù)或節(jié)段性病變鋪路石樣表現(xiàn)或縱向潰瘍?nèi)珜友仔圆∽?腹部腫塊)(狹窄)(狹窄)非干酪樣肉芽腫瘺管伴有 的肛門病變， 均可診斷。如果您有第項，您可以通過添加第

7、 項中的任意兩項進行臨床診斷。克羅恩病的診斷確定后，有必要對疾病進行評估，以便綜合評估病情、估計預(yù)后和制定治療計劃。(1)建議根據(jù)蒙特利爾鎘表型分類對臨床類型：進行分類。表2克羅恩病的蒙特利爾分類，診斷年齡(A) A1 16歲，A2 1740歲，A3 40歲，病變部位(L) L1末端回腸，L1 L4b L2結(jié)腸，L2 L4b L3返回結(jié)腸，L3 L4b L4上消化道疾病行為(B) B1a非狹窄和非穿透性B1pc B2狹窄，B2pc B3穿透性B3pc，注：B1可隨時間發(fā)展成B2或B3；B4可以與L1、L2和L3共存。慢性盆腔炎是一種肛周病變，可與B1、B2和B3并存。(2)疾病活動性嚴重度：克

8、羅恩病活動性指數(shù)(CDAI)用于評估疾病活動性嚴重度和評估療效。哈維和布拉德肖的簡化CDAI計算方法(表3)相對簡單。最佳CDAI計算方法廣泛應(yīng)用于臨床和科學研究。表3簡化CDAI計算項目0: 1: 2: 3: 4:一般好、稍差、差、極差、腹痛、無輕至中度體重、無可疑腹部包塊、壓痛、腹瀉、大便溏，每天一次，每種癥狀1分、注：4分為緩解期；5-8分為中度活躍期；9分為劇烈活動期；CDAI:克羅恩病活動指數(shù)；伴隨的疾病包括：關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口瘡潰瘍、裂隙、新瘺和膿腫等。并發(fā)癥、腸梗阻、腹腔膿腫、急性穿孔、便血癌變、腸外并發(fā)癥、膽石癥、泌尿系結(jié)石、脂肪肝、鑒別診斷、1、潰瘍

9、性結(jié)腸炎與CD的鑒別、潰瘍性結(jié)腸炎、CD。2。通常很難區(qū)分回結(jié)腸CD和腸結(jié)核，因為這兩種疾病在臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查和活檢方面沒有特征性差異，除了干酪壞死性肉芽腫是診斷腸結(jié)核的特異性指標。因此，強調(diào)當活檢中沒有干酪壞死性肉芽腫時，鑒別診斷取決于臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查結(jié)果和活檢的綜合分析2。2.何耀，等?；孛そY(jié)腸克羅恩病與腸結(jié)核的臨床及內(nèi)鏡特點比較。中國消化內(nèi)鏡雜志，2012，29:325-328。腸結(jié)核和腸外結(jié)核的病理變化主要涉及回盲部，多為橫向潰瘍。沒有節(jié)段分布的瘺管和肛周病變是罕見的。結(jié)核病測試呈陽性。診斷性抗結(jié)核治療是有效的。病理結(jié)果顯示干酪樣壞死性肉芽腫，鑒別診斷，并有以下表現(xiàn)傾向于CD診

10、斷：肛周病變(尤其是肛瘺和肛周膿腫)合并瘺和腹腔膿腫被懷疑為CD的腸外表現(xiàn)，如復發(fā)性口腔潰瘍、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑等。腸鏡檢查可見典型的縱向潰瘍、典型的卵石樣外觀和累及4個腸段的病變，腸鏡檢查可見，橫向潰瘍瓣打開，抗結(jié)核實驗治療，引自張雅麗教授的圖片，3。小腸惡性淋巴瘤長期局限于小腸，有些患者可出現(xiàn)多灶性分布。x光片顯示腸段廣泛糜爛，顯示手指大壓痕或充盈缺損。b超或CT顯示腸壁明顯增厚，腹部淋巴結(jié)腫大，鑒別診斷，尖銳邊緣淋巴瘤潰瘍。炎癥并不明顯，這是從張雅麗教授的照片中引用的。4。其他需要鑒定的疾病有：傳染性腸炎(如艾滋病相關(guān)腸炎、血吸蟲病、阿米巴性腸病、耶爾森菌、空腸彎曲菌、艱難梭菌、巨細胞病毒等

11、)。)，缺血性結(jié)腸炎，放射性腸炎，藥物性腸病(如非甾體類抗炎藥)，嗜酸性腸炎，以及各種以腸道疾病為突出表現(xiàn)的風濕性疾病沙門氏菌腸炎，偽膜性腸炎，耶爾森氏腸炎，彎曲桿菌腸炎，圖片引自吳小平教授，大腸桿菌病，志賀氏痢疾，阿米巴性腸病。缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、嚴重偽膜性腸炎?？肆_恩病的診斷步驟。(1)病史和體檢：詳細的病史詢問應(yīng)包括第一個癥狀的詳細信息；還要注意肺結(jié)核史、近期旅行史、食物不耐受、用藥史(尤其是非甾體抗炎藥)、闌尾切除術(shù)史、吸煙史、家族史；口、皮膚、關(guān)節(jié)和眼睛的腸外表現(xiàn)和肛周狀況。體格檢查特別注意病人的一般情況和營養(yǎng)狀況，詳細的腹部檢查、肛周和會陰檢查以及直腸指檢；常規(guī)體重測量和體重

12、指數(shù)；計算；孩子們應(yīng)該注意他們的成長和發(fā)展。常規(guī)實驗室檢查：常規(guī)和必要的病原體檢查、血常規(guī)、血清白蛋白、電解質(zhì)、血沉、CRP、自身免疫相關(guān)抗體等。有條件的單位可以做糞鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白作為輔助指標。內(nèi)窺鏡和影像檢查：結(jié)腸鏡檢查(應(yīng)進入回腸末端)和活檢是確診的第一步。無論結(jié)腸鏡檢查的結(jié)果如何(確診為腸套疊還是疑似腸套疊)，都有必要選擇相關(guān)檢查來明確小腸和上消化道的受累情況。因此，CTE或磁共振成像檢查，小腸鋇劑造影和胃鏡檢查應(yīng)定期進行。對疑似腸套疊但結(jié)腸鏡檢查和小腸影像學檢查陰性的患者進行膠囊內(nèi)鏡檢查。氣囊輔助小腸鏡檢查是對疑似小腸CD患者進行的。對肛周瘺管進行盆腔磁共振成像(必要時結(jié)合內(nèi)鏡

13、超聲檢查或經(jīng)皮肛周超聲檢查)。腹部超聲檢查可用作疑似腹腔膿腫、炎性腫塊或瘺管的初步篩查。(4)排除腸結(jié)核的相關(guān)檢查：胸部x光片、PPD試驗和IFN釋放試驗(如T-SPOTTB試驗)，條件允許時。診斷實例，克羅恩病(回結(jié)腸型，狹窄肛瘺，活動中期)，療效標準，(1)與藥物治療相關(guān)的療效評價以CDAI為療效判斷標準。1.疾病活動：CDAI150分為疾病活動期。2.臨床緩解：CDAI150為150分(2)早期復發(fā)：在前一次治療后需要3個月進入緩解期。糖皮質(zhì)激素治療相關(guān)特異性療效評價1。激素無效的：用0.75毫克/千克/天的潑尼松治療4周以上，該病仍處于活躍期。2.激素依賴性：(1)激素治療3個月后，潑

14、尼松雖能保持緩解，但不能降至10mg/d；(2)激素停藥后3個月內(nèi)復發(fā)。與手術(shù)1相關(guān)的療效評價。術(shù)后復發(fā)：手術(shù)切除后再次出現(xiàn)病理損害。2.內(nèi)鏡下復發(fā)：手術(shù)完全切除明顯病變后，內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)新的腸道病變，但患者無明顯臨床癥狀。內(nèi)鏡下對吻合口和新回腸末端的復發(fā)評估通常采用Rutgeerts評分：0級，無病變；1級，5級口瘡性潰瘍；2級， 5級口瘡性潰瘍，病變之間仍有正常粘膜，或節(jié)段性大病變，或病變局限于回腸-結(jié)腸吻合(1cm)；3級，彌漫性口瘡性腸炎伴彌漫性粘膜炎癥；4級，彌漫性粘膜炎癥伴有大潰瘍、結(jié)節(jié)和/或狹窄。充血和水腫不能僅僅是術(shù)后復發(fā)的表現(xiàn)。3.臨床復發(fā)：明顯病變經(jīng)手術(shù)完全切除后，CD癥狀隨內(nèi)鏡復發(fā)而復發(fā)。黏膜愈合近年來，有人提出MH是評價CD藥物療效的客觀指標，MH與降低CD的臨床復發(fā)率和手術(shù)率有關(guān)。目前，沒有公認的內(nèi)鏡標準，大多數(shù)研究以潰瘍消失為標準?？肆_恩病的治療、管理、治療目的、疾病活動的控制、緩解的維持、并發(fā)癥的預(yù)防和治療、一般治療、藥物治療、外科治療、一般治療、戒煙、高營養(yǎng)和低渣飲食、維生素元素飲食補充或全胃腸外營養(yǎng)、管理。藥物、氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑、抗菌藥物等。infiximab，管理。管理-藥物，氨基水楊酸制劑：用于控制輕度患者的活動；它也可用作緩解期或術(shù)后的維持治療藥物。適用于